劉吉平 張國(guó)勝 高志偉

(河北省秦皇島市撫寧縣人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，秦皇島 066300)

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·臨床研究·

腹腔鏡帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)治療直徑>10 cm肝囊腫36例

劉吉平*張國(guó)勝 高志偉

(河北省秦皇島市撫寧縣人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，秦皇島 066300)

目的 探討腹腔鏡帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)治療肝囊腫的效果。 方法 2010年1月～2014年5月，采用腹腔鏡帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)治療肝囊腫36例，囊腫直徑10～26 cm，其中直徑≤20 cm 29例，>20 cm 7例。腹腔鏡下肝囊腫開(kāi)窗引流，碘酒及無(wú)水酒精涂擦燒灼破壞囊壁細(xì)胞，取帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔。 結(jié)果 手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間45～115 min，(80.4±13.1)min，無(wú)腹腔感染，腹部切口均一期愈合。住院時(shí)間5～10 d，(6.4±1.2)d。術(shù)后隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，(9.3±1.5)月，復(fù)查肝臟B超或CT，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 結(jié)論 腹腔鏡帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)治療肝囊腫具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、效果好等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡； 肝囊腫； 帶蒂大網(wǎng)膜； 填塞術(shù)

非寄生蟲(chóng)性肝囊腫多為先天性，系胚胎發(fā)育畸形所致，生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后良好，直徑<5 cm無(wú)癥狀的囊腫不需特殊治療，直徑較大的囊腫常需手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)器械設(shè)備的引進(jìn)，腹腔鏡下肝臟手術(shù)技術(shù)的完善，腹腔鏡技術(shù)可作為肝囊腫的首選治療方法[1]。直徑<10 cm的肝囊腫一般采取開(kāi)窗引流術(shù)，而對(duì)于直徑>10 cm者需帶蒂大網(wǎng)膜填塞以達(dá)到徹底治愈的目的。2010年1月～2014年5月，我們采用腹腔鏡囊腫開(kāi)窗引流、帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)治療肝囊腫36例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男7例，女29例。年齡33～65歲，(47.7±6.1)歲。有不同程度上腹飽脹不適23例，上腹疼痛1例，無(wú)任何癥狀體檢發(fā)現(xiàn)12例。均行B超、CT或MRI等明確診斷，單發(fā)肝囊腫27例，位于右葉22例，左葉5例；多發(fā)肝囊腫9例。囊腫直徑10～26 cm，其中直徑≤20 cm 29例，>20 cm 7例。囊腫主要位于Ⅱ～Ⅴ段膈面及臟面，Ⅵ、Ⅷ段膈面，其中膈面20例，臟面16例。肝功能異常18例，總膽紅素22.10～121.13 μmol/L，直接膽紅素7.10～29.36 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)47～174 IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)43～165 IU/L。合并膽囊結(jié)石2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：表淺易顯露，直徑>10 cm的肝囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直徑<10 cm的肝囊腫；②術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫與膽道相通；③寄生蟲(chóng)性肝囊腫及囊腫可疑惡變；④囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚；⑤全身情況不能耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，頭高腳低仰臥位，根據(jù)囊腫大小、部位調(diào)整角度及左右傾斜程度，以充分顯露手術(shù)視野為宜。采用三孔法，于臍下緣做一長(zhǎng)10 mm切口，氣腹針建立CO2氣腹，壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入trocar和腹腔鏡觀察。劍突下長(zhǎng)10 mm切口為主操作孔，右肋下或左肋下長(zhǎng)5 mm切口為輔助孔，位置根據(jù)囊腫大小、部位靈活掌握。如與膈肌或網(wǎng)膜粘連，先分離粘連。結(jié)合術(shù)前CT檢查及術(shù)中觀察，判定囊腫部位，穿刺針先抽吸囊液，留5 ml囊液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。觀察囊液性狀，如為膽汁樣，考慮囊腫與膽道相通，應(yīng)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。如無(wú)膽汁樣液體，行腹腔鏡開(kāi)窗引流、帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)。盡量將囊液抽吸干凈，用電凝鉤沿囊壁與正常肝組織交界處電凝切除囊壁并取出，斷面滲血處用雙極電凝止血。囊腔內(nèi)肝血管及膽管骨骼化，沖洗囊腔，殘余囊腔用3%碘酒及無(wú)水酒精涂擦燒灼，減少囊壁細(xì)胞再分泌，再用生理鹽水沖洗，取最近帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔，同時(shí)恢復(fù)仰臥位或略頭低腳高位，用可吸收夾將大網(wǎng)膜與囊壁四周固定。對(duì)多發(fā)肝囊腫，小的囊腫也要徹底開(kāi)窗引流，大網(wǎng)膜填塞最大囊腔。2例合并膽囊結(jié)石者先行膽囊切除再處理肝囊腫。于肝下放引流經(jīng)輔助操作孔引出體外并縫合固定。囊壁送病理檢查。

2 結(jié)果

36例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，其中2例同時(shí)行膽囊切除術(shù)，3例行粘連松解術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間45～115 min，(80.4±13.1)min。術(shù)中出血15～90 ml，(62.1±18.3)ml。術(shù)后第2天下床活動(dòng)，術(shù)后排氣時(shí)間24～70 h。術(shù)后2～5 d拔出引流管。術(shù)后無(wú)膽漏及腹腔感染等發(fā)生。住院時(shí)間5～10 d，(6.4±1.2)d，出院前復(fù)查B超，囊腫消失，囊腔無(wú)積液，均痊愈出院。18例術(shù)前肝功能異常者，術(shù)后1周7例恢復(fù)正常，11例好轉(zhuǎn)，總膽紅素20.09～43.05 μmol/L，直接膽紅素7.0～10.56 μmol/L，ALT 42～80 IU/L，AST 43～84 IU/L。石蠟切片病理回報(bào)均為肝囊腫。36例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，(9.3±1.5)月，無(wú)上腹不適及疼痛。復(fù)查肝臟B超或CT，均未復(fù)發(fā)(囊腫復(fù)發(fā)指經(jīng)B超或CT等影像學(xué)檢查，證實(shí)為在術(shù)前相同位置的囊腫出現(xiàn)[2])，肝功能恢復(fù)正常。

3 討論

肝囊腫是肝臟局部組織呈囊性腫大，體積小時(shí)沒(méi)有明顯癥狀，通常在腹部超聲檢查或腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，不需要治療。肝囊腫過(guò)大時(shí)有進(jìn)食后上腹飽脹或疼痛等癥狀，壓迫膽總管會(huì)出現(xiàn)黃疸及肝功能損害等，常需手術(shù)治療，通常有穿刺抽液、囊腫開(kāi)窗、囊腫內(nèi)引流及囊腫切除等方法[3]。傳統(tǒng)治療非寄生蟲(chóng)性肝囊腫的方法是開(kāi)腹行囊腫開(kāi)窗術(shù)和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腫抽液術(shù)，前者患者創(chuàng)傷重，痛苦大，恢復(fù)慢，手術(shù)并發(fā)癥多[4]；后者雖然不開(kāi)腹，創(chuàng)傷少，痛苦小，但復(fù)發(fā)率高，需多次操作[5,6]。腹腔鏡治療肝囊腫具有微創(chuàng)、療效確切、患者康復(fù)快、痛苦小等優(yōu)勢(shì)，逐漸取代傳統(tǒng)外科手術(shù)[4,7～9]。大網(wǎng)膜不僅具有吸收、防御等功能，而且具有血運(yùn)豐富、活動(dòng)度大、取材容易等特點(diǎn)，大網(wǎng)膜填塞防止肝囊腫復(fù)發(fā)是腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)中常用的方法[10]。我們?cè)诟骨荤R手術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合開(kāi)腹手術(shù)帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)治療肝囊腫的經(jīng)驗(yàn)，成功對(duì)肝囊腫實(shí)施腹腔鏡帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)。

術(shù)前充分了解囊腫的性質(zhì)和部位，掌握手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，直徑<10 cm的肝囊腫可行腹腔鏡囊腫開(kāi)窗引流術(shù)，更大的肝囊腫適合行腹腔鏡帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)：①單發(fā)，直徑>10 cm，有癥狀的肝囊腫；②多發(fā)，表淺，直徑>10 cm，有癥狀的肝囊腫；③創(chuàng)傷性肝囊腫；④經(jīng)無(wú)水酒精注射治療效果不佳；⑤其他手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝囊腫。禁忌證與腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)相同：①術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與膽道相通者；②右肝后葉上部囊腫與膈肌之間廣泛粘連，腹腔鏡難以接近的囊腫；③囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚；④寄生蟲(chóng)性肝囊腫及囊腫可疑惡變；⑤凝血功能障礙或囊腫有活動(dòng)性出血；⑥多發(fā)肝囊腫伴肝腎功能不全；⑦心肺功能不全；⑧全身情況差不能耐受麻醉。

腹腔鏡帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)治療肝囊腫優(yōu)點(diǎn)：①肝囊腫手術(shù)后囊腔的處理十分重要，剩余囊壁用3%碘酊、酒精擦拭，以破壞分泌細(xì)胞，單用此方法術(shù)后仍有囊壁細(xì)胞分泌囊液，導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)或囊液流入腹腔引起積液感染[10]。大網(wǎng)膜具有防御、吸收、修復(fù)等功能，由四層腹膜折疊而成，面積大，具有較強(qiáng)的吸收功能，如果囊壁分泌囊液，可被填塞的大網(wǎng)膜吸收，以防復(fù)發(fā)[10]。帶蒂大網(wǎng)膜填塞不存在囊腫開(kāi)窗引流術(shù)后窗口過(guò)早閉合導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)問(wèn)題。②本組肝功能異常18例，術(shù)后1周7例恢復(fù)正常。囊腔用帶蒂大網(wǎng)膜填塞，使大網(wǎng)膜與囊壁粘連，與肝組織迅速建立豐富的血管網(wǎng)，增強(qiáng)肝組織的血供和修復(fù)能力，使肝功能迅速改善[11,12]。③縫合固定操作相對(duì)困難導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，鈦夾固定后存留在體內(nèi)的鈦夾會(huì)對(duì)以后患病時(shí)做腹部CT、MRI等檢查產(chǎn)生一定影響[13]，我們采用的可吸收夾固定網(wǎng)膜牢固、可靠、省時(shí)、操作簡(jiǎn)便。

腹腔鏡帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)治療肝囊腫還應(yīng)注意：不主張用電灼法燒灼處理殘留囊壁，因其可能損傷囊壁下血管或膽管，同時(shí)對(duì)囊壁的燒灼也不宜完全[14]。大網(wǎng)膜取材以距離囊腫最近為原則，張力不能太大，結(jié)腸不能成角，如果填塞過(guò)程中發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜張力大，可以考慮根據(jù)“大網(wǎng)膜裁剪方法[15]”用超聲刀或LigaSure對(duì)大網(wǎng)膜做適當(dāng)裁剪，保證血管弓，同時(shí)勿損傷胃及結(jié)腸。

總之，腹腔鏡治療肝囊腫已得到廣泛開(kāi)展，操作技術(shù)不斷成熟，腹腔鏡治療肝囊腫依據(jù)肝囊腫手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)囊腫大小、位置，采用不同的手術(shù)方式，做到“量體裁衣、因人而異”。腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)治療較大肝囊腫應(yīng)為最佳選擇。

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(修回日期：2015-03-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Laparoscopic Filling with Pedicled Greater Retina for Hepatic Cysts Bigger Than 10 cm in Diameter: a Report of 36 Cases

LiuJiping,ZhangGuosheng,GaoZhiwei.

FuningPeople’sHospitalofHebeiProvince,Qinhuangdao066300,China

Correspondingauthor:LiuJiping,E-mail:tiger120007@sina.com

Objective To evaluate the effects of laparoscopic filling with pedicled greater retina for hepatic cysts. MethodsClinical data were reviewed on 36 patients with hepatic cysts undergoing laparoscopic filling with pedicled greater retina from January 2010 to May 2014. The diameters of cysts ranged from 10 to 26 cm, with a diameter smaller than 20 cm in 29 patients and bigger than 20 cm in 7 patients. Laparoscopic fenestration of hepatic cysts was performed to destroy cyst cells with iodine and absolute alcohol. Pedicled greater retina was used for filling the cavity of cysts. Results The procedures were completed smoothly. The operative time was 45-115 min, with an average of (80.4±13.1) min. No abdominal cavity infection happened. Primary healing of abdominal incision was achieved in all the patients. The postoperative hospital stay was 5-10 d, with an average of (6.4±1.2) d. All the 36 patients were followed up for 6-12 months with a mean of (9.3±1.5) months. None of the patients showed recurrence under liver B-ultrasonography or CT scanning. Conclusion Laparoscopic filling with pedicled greater retina for hepatic cysts has advantages of minimal invasion, quick postoperative recovery, short hospital stay, and good results.

Laparoscopic; Hepatic cyst; Pedicled greater retina; Filling

R735.7

A

1009-6604(2015)07-0632-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.016

2014-12-30)

* 通訊作者，E-mail：tiger120007@sina.com