梅松原 魏金花 石 巖 白 殷 韓秋麗

(哈爾濱二四二醫(yī)院婦科，哈爾濱 150066)

?

·臨床研究·

日間宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)42例臨床體會(huì)

梅松原*魏金花 石 巖 白 殷 韓秋麗

(哈爾濱二四二醫(yī)院婦科，哈爾濱 150066)

目的 探討日間手術(shù)模式應(yīng)用于宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的可行性與安全性。 方法 我院2012年7月～2013年6月42例宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)采用日間手術(shù)模式中的過(guò)夜模式，即入院當(dāng)日手術(shù)，當(dāng)晚留院觀察，次日出院，觀察住院費(fèi)用，術(shù)后疼痛、陰道流血等手術(shù)效果。 結(jié)果 42例宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)順利完成。2例因腹痛腹脹明顯伴有陰道流血多而延長(zhǎng)住院時(shí)間；1例術(shù)后惡心較重而延長(zhǎng)住院時(shí)間。除3例延遲出院外，39例均在住院24 h內(nèi)手術(shù)并安全離院，住院費(fèi)用(3685±338)元。1例術(shù)后第5天病理回報(bào)中重度不典型增生，再次住院行全子宮切除手術(shù)治療。39例24 h內(nèi)出院中，除2例失訪和1例不典型增生，余36例對(duì)日間宮腔鏡手術(shù)模式療效滿(mǎn)意。 結(jié)論 日間手術(shù)模式應(yīng)用于宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可行、安全。

日間手術(shù)； 宮腔鏡； 內(nèi)膜息肉切除術(shù)

日間手術(shù)(day surgery)是患者當(dāng)日住院、當(dāng)日手術(shù)和當(dāng)日出院的一種模式[1]，也包括手術(shù)當(dāng)日在醫(yī)院過(guò)夜術(shù)后第1天出院的情況。隨著日間手術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，出現(xiàn)了延長(zhǎng)恢復(fù)期的日間手術(shù)[2]，如有人將入院到出院時(shí)間48 h也視為日間手術(shù)。子宮內(nèi)膜息肉是一種常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜良性疾病，目前主要以宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)為主，在國(guó)外早已采用日間手術(shù)模式，目前國(guó)內(nèi)使用此方法及報(bào)道較少。通過(guò)對(duì)我院接受宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)患者的長(zhǎng)期觀察，我們體會(huì)絕大多數(shù)患者術(shù)后第1天留院觀察期間，飲食、活動(dòng)等情況不受醫(yī)療干預(yù)影響，完全可以手術(shù)當(dāng)日或術(shù)后24 h出院。我院2012年7月～2013年6月施行日間宮腔鏡內(nèi)膜息肉電切術(shù)42例，由于大部分患者對(duì)術(shù)后當(dāng)日離院表示沒(méi)有安全感，所以我們采用日間手術(shù)中過(guò)夜手術(shù)的方式，患者入院、手術(shù)到出院在24 h內(nèi)完成，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，年齡22～62歲，平均42歲。臨床表現(xiàn)：29例月經(jīng)紊亂，2例不孕，3例絕經(jīng)后陰道點(diǎn)滴出血，8例B超體檢發(fā)現(xiàn)。息肉單發(fā)25例，多發(fā)息肉17例；直徑0.8～3.0 cm。絕經(jīng)后8例，育齡期34例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)全身出血性疾病；無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙，無(wú)盆腔炎癥；術(shù)前經(jīng)陰道B超提示宮腔占位，宮腔鏡檢查證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉；術(shù)后有人陪同，離院后有人照顧，有完善的通訊設(shè)備。

1.2 方法

月經(jīng)干凈后3～5 d手術(shù)。術(shù)前行血尿常規(guī)、凝血項(xiàng)、生化、胸部X線片、心電圖等必要項(xiàng)目檢查。手術(shù)當(dāng)日8∶30空腹來(lái)院辦理住院手續(xù),術(shù)前簽字，9∶00宮頸置入F18Foley球囊尿管，機(jī)械擴(kuò)張宮頸，囑患者宮頸置管后禁止劇烈活動(dòng)以免置管脫落。15∶00實(shí)施手術(shù)。術(shù)前2 h靜點(diǎn)抗生素，術(shù)前30 min肌注哌替啶注射液50 mg,阿托品注射液0.5 mg，術(shù)中心電監(jiān)護(hù),靜脈輸液。術(shù)后當(dāng)日靜點(diǎn)抗生素1次。留院觀察1夜，次晨8∶30出院。術(shù)后電話隨訪10 d。手術(shù)均由副高級(jí)及以上醫(yī)師完成。

局麻，取截石位，頭部抬高20°。采用德國(guó)Storz宮腔電切鏡。灌流液采用5%甘露醇注射液，流速260～300 ml/min，膨?qū)m壓力為70～110 mm Hg。擴(kuò)張宮頸至 9.5號(hào)，放置電切鏡觀察宮腔病變。先在鏡下看清息肉的形態(tài)、大小及根蒂的部位，注意息肉根蒂部與周?chē)M織間的間隙，設(shè)計(jì)切割手法，用環(huán)形電極自息肉的遠(yuǎn)方套住息肉根蒂部后切割，電切深度達(dá)根蒂部下方2～3 mm，對(duì)多發(fā)息肉,緊貼息肉根部電切摘除息肉及其下2～3 mm淺肌層組織。切除息肉及子宮內(nèi)膜組織肉眼仔細(xì)觀察，均符合息肉的大體表現(xiàn)[3]，如表面光滑柔軟，富有光澤，色鮮紅，圓錐形或指狀凸起等，肉眼未觀察到可辨別的惡變標(biāo)本，切除物全部送病理檢查。術(shù)后不留置導(dǎo)尿，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及吸氧2 h，術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素1次。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn)

患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯腹痛；可自行下床活動(dòng)；無(wú)明顯陰道流血；無(wú)明顯惡心嘔吐，可進(jìn)半流質(zhì)。日間手術(shù)患者于術(shù)后第1天出院。

1.4 隨訪

出院時(shí)要有成年家屬陪伴,每日電話隨訪患者，詢(xún)問(wèn)腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、陰道流血情況，隨訪10 d并告知患者病理結(jié)果，10 d后患者來(lái)院復(fù)查，必要時(shí)超聲檢查。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，囑育齡期患者觀察有無(wú)月經(jīng)，月經(jīng)多少，月經(jīng)期腹痛等情況，囑絕經(jīng)患者有無(wú)異常陰道流血，如有異常陰道流血隨時(shí)來(lái)院。

2 結(jié)果

42例手術(shù)過(guò)程順利。3例(7.1%)延遲出院：2例腹痛、腹脹伴陰道流血增加，通過(guò)縮宮素止血緩解后術(shù)后72 h內(nèi)出院；1例術(shù)后惡心，留院觀察并對(duì)癥治療術(shù)后48 h內(nèi)出院。39例均入院24 h內(nèi)手術(shù)并出院，住院費(fèi)用(3685±338)元，2例出院后失訪，1例(2.4%)術(shù)后第5天病理回報(bào)：中重度不典型增生，再次住院行全子宮切除手術(shù)治療。36例完整隨訪的日間手術(shù)患者中，術(shù)后2 h 輕微腹痛12例，發(fā)生率33.3%(12/36)，無(wú)嚴(yán)重疼痛需要鎮(zhèn)痛者；術(shù)后2 h后10例惡心嘔吐,發(fā)生率27.8%(10/36)，給予胃復(fù)安或昂丹司瓊止吐處理后逐漸緩解；3例出院后發(fā)熱，發(fā)生率8.3%(3/36)，體溫分別為38.0、37.9、37.8 ℃，均于術(shù)后48 h內(nèi)自然消退；32例術(shù)后7 d內(nèi)陰道流血排液停止，4例術(shù)后10 d內(nèi)陰道流血停止。39例均未發(fā)生子宮穿孔和TURP綜合征、盆腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者對(duì)日間宮腔鏡手術(shù)模式療效滿(mǎn)意。

3 討論

日間手術(shù)指當(dāng)日住院、當(dāng)日手術(shù)和當(dāng)日出院的手術(shù)，最早提出的日間手術(shù)指患者入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成，但不包括門(mén)診手術(shù)。國(guó)外日間手術(shù)可細(xì)分為當(dāng)日手術(shù)和過(guò)夜手術(shù)2種，前者指手術(shù)完成后當(dāng)日出院，后者指手術(shù)后留院觀察至第2天再出院。在我國(guó)香港，20世紀(jì)90年代開(kāi)始就已經(jīng)開(kāi)展日間手術(shù)，內(nèi)地尚處于起步階段[4]。日間手術(shù)普外科及泌尿科少有報(bào)道，婦科鮮有報(bào)道。本組宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)采用過(guò)夜手術(shù)模式，即患者手術(shù)后當(dāng)晚留院觀察，次日出院。Brebbia等[5]認(rèn)為面對(duì)日趨增加的醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)合日間手術(shù)，更能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的模式。日間手術(shù)優(yōu)點(diǎn)包括：①縮短住院等候時(shí)間和治療時(shí)間，使更多的患者得到治療，與目前的醫(yī)療模式相比，每個(gè)患者可節(jié)約3～4個(gè)住院日，增加醫(yī)療資源的利用率。②院內(nèi)獲得性感染的機(jī)會(huì)降低。③降低醫(yī)療費(fèi)用，住院時(shí)間和院內(nèi)感染的降低減少了個(gè)人和社會(huì)醫(yī)療支出，符合目前醫(yī)療改革的方向。④患者對(duì)疾病的治療態(tài)度更積極，治療后信心恢復(fù)更快，可以更早返回正常生活狀態(tài)，保持良好的睡眠及休息，有利于疾病恢復(fù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的提高，結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)外，微創(chuàng)手術(shù)多采用日間手術(shù)模式[6]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)作為常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)，采用日間手術(shù)模式是必然趨勢(shì)，目前，國(guó)內(nèi)有學(xué)者將日間手術(shù)應(yīng)用于宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)中，術(shù)后48 h出院可行且安全[7]，48 h旨在強(qiáng)調(diào)縮短患者住院時(shí)間，不符合嚴(yán)格日間手術(shù)的概念，符合安全前提下縮短患者住院時(shí)間的日間手術(shù)初衷。本研究中，39例的住院時(shí)間縮短至24 h，患者住院費(fèi)用低，隨訪患者治療效果好，患者滿(mǎn)意度高，明確了日間手術(shù)應(yīng)用于宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是安全可行的。

日間宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后患者大部分在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生陰道流血、排液，術(shù)后觀察對(duì)于日間手術(shù)患者出院后也尤為重要，因此，日間手術(shù)選擇首先應(yīng)有明確的手術(shù)指征。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇月經(jīng)干凈后3～5 d，宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜息肉的數(shù)量、大小及位置，一般建議單發(fā)息肉采用日間宮腔鏡手術(shù)模式為佳。由于年老患者對(duì)于麻醉和手術(shù)的耐受及機(jī)體的代償能力均相對(duì)較差，術(shù)后恢復(fù)也較慢，故國(guó)外一般建議行日間手術(shù)者年齡不應(yīng)超過(guò)65歲。另外，患者應(yīng)無(wú)嚴(yán)重的合并癥，如不可控的糖尿病、原發(fā)性高血壓、心臟病、阻塞性肺病，同時(shí)達(dá)到麻醉ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，建議家中應(yīng)有成年人陪護(hù)以利于突發(fā)情況的發(fā)現(xiàn)及照顧[8]，同時(shí)要有良好的通訊手段可以聯(lián)系醫(yī)院，車(chē)程最好控制在1 h之內(nèi)。對(duì)于居住偏遠(yuǎn)，居住地醫(yī)療不發(fā)達(dá)，不能隨診患者要慎重選擇日間手術(shù)模式。本組患者最大62歲，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，有成人陪護(hù)并有有效的通訊方式，符合日間手術(shù)患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)，保證手術(shù)的成功率和隨訪的可行性。

為進(jìn)一步減少日間手術(shù)對(duì)患者的影響，日間宮腔鏡內(nèi)膜息肉切除術(shù)選擇局麻鎮(zhèn)痛，宮腔鏡手術(shù)時(shí)(C 級(jí))優(yōu)先考慮局部麻醉[9]。我們采取改良局部鎮(zhèn)痛麻醉，術(shù)前30 min肌注哌替啶注射液50 mg,阿托品注射液0.5 mg，基本摒棄原來(lái)手術(shù)使用的硬膜外麻醉和靜脈麻醉，麻醉的改善減少對(duì)患者身體的影響，局部麻醉使手術(shù)變得安全，患者不需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，術(shù)后即可以下地行走，同時(shí)預(yù)防因擴(kuò)張宮頸、膨脹宮腔、牽拉時(shí)可引起迷走神經(jīng)興奮的心腦綜合征的發(fā)生。因?yàn)槭中g(shù)麻醉的改良降低了醫(yī)療費(fèi)用，患者耐受手術(shù)良好，但應(yīng)用強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，可增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，從而延長(zhǎng)出院時(shí)間。本組1例術(shù)后惡心留院觀察并對(duì)癥治療術(shù)后48 h出院，術(shù)后2 h 輕微腹痛12例，無(wú)嚴(yán)重疼痛需要鎮(zhèn)痛的患者，術(shù)后2 h后10例惡心嘔吐，給予胃復(fù)安或昂丹司瓊止吐對(duì)癥處理，用藥后均可緩解，不影響患者預(yù)后。

一直以來(lái)，國(guó)內(nèi)治療一直以治療身體疾病為主，往往忽視患者的心理狀態(tài)對(duì)疾病恢復(fù)的影響。子宮內(nèi)膜息肉雖為良性病變，但多數(shù)患者自入院起對(duì)手術(shù)即存在擔(dān)心疾病和恐懼手術(shù)的心理，日間手術(shù)患者入院當(dāng)天進(jìn)行手術(shù)，減少患者術(shù)前對(duì)手術(shù)恐懼的時(shí)間。多數(shù)患者心理排斥醫(yī)院環(huán)境，告知患者術(shù)后第1天即可回家，極大地提高患者治療疾病的積極性與依從性，更容易取得患者的配合，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后家里熟悉舒適的居住環(huán)境代替了陌生嘈雜的醫(yī)院環(huán)境，患者良好的睡眠及舒暢的心情得到保證，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。李政等[10]報(bào)道患者對(duì)疾病治療的滿(mǎn)意度較高。

本研究表明：選擇合適的患者行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)采用日間手術(shù)的模式是安全可行且有效的。日間手術(shù)目前在我國(guó)尚未推廣，本文旨在推廣日間手術(shù)模式，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者踐行日間手術(shù)模式，同時(shí)也使患者能轉(zhuǎn)變觀念接受日間手術(shù)模式。雖然日間手術(shù)可能使患者不能及時(shí)反映異常情況增加醫(yī)療工作者的風(fēng)險(xiǎn)，但其優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)，應(yīng)實(shí)施推廣。

1 Roberts L．Day surgery-national and international．From the past to the future. Am Surg，2006，12(3)：143-145．

2 安 燚,王振軍.日間手術(shù)的概念和基本問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007,27(1):38-40.

3 夏恩蘭，主編.宮腔鏡學(xué)及圖譜.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2003.114.

4 陸志聰. 日間手術(shù)在香港的發(fā)展.中國(guó)醫(yī)院管理，1997, 17(7)：31.

5 Brebbia G,Carcano G,Boni L,et al. Audit in day surgery in general surgery. Quality and criticality are compared. Int J Surg,2008，6(1):59-64．

6 范海濤,王偉華.泌尿外科日間手術(shù)3050例報(bào)告.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008,25(12):2149-2151.

7 原 瑋,高麗萍.宮腔鏡電切術(shù)日間手術(shù)模式的探討.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(14):1150-1151.

8 Song D, Joshi GP, White PF. Fast-track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol. Anesth Analg,1998,86(2):267-273.

9 夏恩蘭.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防：臨床實(shí)踐指南(法國(guó)).國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2014，41(5)：575-577.

10 李 政,陳亞紅,那多明,等.不孕癥腹腔鏡手術(shù)日間模式的探討.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(18):3362-3364.

(修回日期：2015-02-08)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Review of 42 Cases of Ambulatory Hysteroscopic Endometrial Polyp Electrocision

MeiSongyuan,WeiJinhua,ShiYan,etal.

DepartmentofGynaecology,HarbinNo. 242Hospital,Harbin150066,China

Correspondingauthor:MeiSongyuan,E-mail:MSY242@163.com

Objective To explore the safety and feasibility of ambulatory surgery of hysteroscopic endometrial polyp electrocision． Methods There were 42 cases of ambulatory surgery of hysteroscopic endometrial electrocision from July 2012 to June 2013 in this hospital. The patients were given operation in the admission day, hospitalized for one night, and discharged from hospital in the next morning. Surgical outcomes such as hospitalization expenses, postoperational pains and vaginal bleeding were observed.Results The operation was successfully completed under hysteroscope in all the 42 cases. Two patients experienced longer length of hospital stay due to severe abdominal pain and distension and large amount of vaginal bleeding; one patient had a prolonged hospital stay because of postoperative nausea. The remaining 39 patients underwent operation and left hospital within 24 hours. The total costs of treatment were (3685±338) RMB. Pathological examination showed atypical endometrial hyperplasia in 1 case, which was given a re-operation of hysterectomy. Except for 2 patients who were lost of follow-up and 1 case of atypical endometrial hyperplasia, the other 36 patients got good therapeutic effects and high degree of satisfaction. Conclusion Ambulatory surgery is safe and feasible when used in hysteroscopic endometrial polyp electrocision.

Ambulatory surgery; Hysteroscopy; Endometrial polyp electrocision

R730.269

A

1009-6604(2015)07-0616-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.011

2014-06-30)

* 通訊作者，E-mail：MSY242@163.com