袁興貴 魯葆春 任培土 洪德飛

腹腔鏡下二級(jí)脾蒂離斷法脾切除術(shù)治療ITP36例探討

袁興貴 魯葆春 任培土 洪德飛

原發(fā)性血小扳減少性紫癜（ITP）是一種自身抗血小扳抗體引起血小扳破壞增加的自身免疫性疾病。脾切除術(shù)可以去除血小扳破壞和抗血小扳抗體產(chǎn)生的主要場(chǎng)所，遠(yuǎn)期療效好[1－2]。腹腔鏡下二級(jí)脾蒂離斷法脾切除術(shù)（Laparoscopic splenectomy by secondary pediele division，LSSP）治療ITP具有經(jīng)濟(jì)，安全有效。我們于2006年1月至2013年12月行LSSP治療ITP36例患者，現(xiàn)報(bào)道如下，并予以探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組36例患者，男14例，女22例，年齡15～53歲，平均29歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生皮下瘀點(diǎn)，瘀斑，鼻出血，黏膜出血，月經(jīng)過(guò)多，血尿和胃腸道出血，術(shù)前血小板＞30×109/L 23例，血小板＜30×109/L 13例。骨髓象：巨核細(xì)胞正?；蛟黾?，伴成熟障礙。Hb＞90g/L 2例，60～90g/L 18例，30～60g/L 15例，＜30g/L 1例。36例免疫球蛋白測(cè)定：28例IgG升高。

1.2 圍手術(shù)期處理[3]術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中及術(shù)后處理 36例患者均為擇期手術(shù)，術(shù)前27例輸紅細(xì)胞，10例術(shù)前輸濃縮血小板10～20U；5例術(shù)前輸丙種球蛋白，劑量按0.4mg/（kg·d）靜脈注射，術(shù)中靜脈注射抗生素；術(shù)后常規(guī)靜脈注射抗生素5～7d，術(shù)中輸氫化可的松200mg，術(shù)后每日繼續(xù)輸氫化可的松200mg，能進(jìn)食后改為口服糖皮質(zhì)激素，服強(qiáng)的松1～2mg/（kg·d），3～4d減量1/3，1周后恢復(fù)到術(shù)前口服劑量，即成人20mg/d，兒童0.15～1mg/（kg·d），1例術(shù)后輸血小板2d，2例術(shù)后繼續(xù)靜脈注射丙種球蛋白1～2d，術(shù)后查血小板，血小板＞400× 109/L時(shí)，可靜脈滴注低分子右旋糖酐或口服阿司匹林抗血小板凝集。

1.3 方法 按洪德飛LSSP法[4-5]，術(shù)前胃腸減壓，留置導(dǎo)尿。氣管插管，全身麻醉。采用頭高足低，右側(cè)傾斜臥位（30°～45°）。臍下緣穿刺建立氣腹（壓力12～14mmHg），置入10mm腹腔鏡，探查腹腔、盆腔、在左鎖骨中線，臍水平上置入10mm trocar（主操作孔）。在肋緣水平線上、腹正中線上右側(cè)和左腋前線、脾下級(jí)下方各置入5mm trocar（輔助操作孔）。主刀和扶鏡醫(yī)師位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)。脾臟切除：應(yīng)用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶和胃短血管。在胰腺上方分離脾動(dòng)脈主干，用血管夾或可吸收夾夾閉，無(wú)須離斷。超聲刀分離脾周粘連、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和二級(jí)脾蒂脾葉血管外膜組織，并逐支分離出脾葉動(dòng)、靜脈，然后用可吸收夾或血管夾或鈦夾閉合后，超聲刀離斷至脾蒂完全被離斷。進(jìn)一步離斷脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾上極粘連直至切除脾臟。把脾臟置入標(biāo)本袋后推入盆腔。尋找脾門(mén)及脾下極副脾并切除。標(biāo)本袋拉至戳孔處，稍擴(kuò)大戳孔，提出標(biāo)本袋口，在腹腔外伸入組織鉗于標(biāo)本袋內(nèi)將脾臟一端拉出腹腔，沿此端剪開(kāi)脾臟，邊剪邊拉，直至脾臟完全取出。重建氣腹，徹底沖洗腹盆腔，檢查無(wú)出血后，在脾窩放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

36例患者均完成LSSP，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間80～130min，平均110min；術(shù)中出血100～400ml，平均150ml，無(wú)術(shù)中大出血。本組術(shù)后發(fā)生膈下膿腫1例，在B超引導(dǎo)下穿刺抽吸后痊愈；肺部感染1例，經(jīng)抗感染，霧化吸入治療痊愈；傷口感染1例，1例術(shù)后血糖升高，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的情況下，胰島素治療，血糖控制，無(wú)腹腔內(nèi)出血，顱內(nèi)出血，消化道出血，胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。參照國(guó)內(nèi)ITP療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，顯效和緩解31例（86.11%），無(wú)效5例（13.89%）。

3 討論

腹腔鏡下脾切除術(shù)國(guó)外已成為手術(shù)治療ITP等血液病的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，但手術(shù)中使用Endo-GIA直接夾閉脾蒂，手術(shù)費(fèi)用大，我們采用LSSP能達(dá)到安全、有效的結(jié)果，且費(fèi)用較少[9]。

3.1 手術(shù)指征的選擇 本組患者按照以下原則選擇手術(shù)指征：（1）病程6個(gè)月以上，糖皮質(zhì)等激素藥物療效不佳或需求較大維持劑量者；（2）病程短于6個(gè)月，但反復(fù)出血，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳；（3）存在糖皮質(zhì)激素治療禁忌證或因嚴(yán)重的不良反應(yīng)而不能長(zhǎng)期服用者。手術(shù)禁忌證：（1）第1次發(fā)作尚未用內(nèi)科學(xué)方法治療者；（2）嚴(yán)重型ITP，出血十分嚴(yán)重時(shí)，可致顱內(nèi)出血，脾切除風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高；（3）兒童患者手術(shù)指征嚴(yán)格，尤其是3歲以下禁忌手術(shù)，因脾切除可影響免疫功能，易感染，甚至兇險(xiǎn)性感染；（4）妊娠期或心肺等重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)者。手術(shù)指征與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇原則上應(yīng)由血液科和外科醫(yī)師根據(jù)患者情況共同作出。

3.2 脾臟的游離 由于腹腔鏡視線和器械操作多自下而上的方向，故首先游離脾下極比較方便、安全。游離脾臟時(shí)盡量避免鈍性分離，以超聲刀為主，防止創(chuàng)面滲血影響視野；分離脾周韌帶時(shí)不要過(guò)分緊貼脾臟，嚴(yán)禁鉗夾牽拉脾臟，切忌粗暴用力，盡量采用撥抬并利用重力作用，暴露手術(shù)野，忌用尖細(xì)的手術(shù)器械牽引脾臟。

3.3 脾蒂的處理 應(yīng)用二級(jí)脾蒂離斷法行腹腔鏡巨脾切除手術(shù)步驟依次為結(jié)扎脾動(dòng)脈、離斷下極粘連和韌帶、自下極依次向上極離斷脾葉血管直至脾蒂離斷，最后離斷上極粘連和脾膈韌帶。而一級(jí)脾蒂離斷法腹腔鏡脾切除首先離斷所有脾周韌帶直至脾蒂游離，然后應(yīng)用腔內(nèi)直線型切割釘合器（Endo-GIA）離斷脾蒂。結(jié)扎脾動(dòng)脈不僅可以使脾臟縮小、變軟，便于操作，而且可以減少出血和脾血。一般情況下，脾動(dòng)脈由腹腔動(dòng)脈發(fā)出，向下到達(dá)胰腺上緣，再向左沿胰腺上緣（60%），可經(jīng)胰腺的前方（30%）或后方，甚至包埋在胰腺實(shí)質(zhì)中到達(dá)脾門(mén)。為了充分暴露脾動(dòng)脈，自胃網(wǎng)膜左、右靜脈交界處向胃近端用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶、部分脾胃韌帶和胃后血管。根據(jù)脾動(dòng)脈搏動(dòng)的位置，打開(kāi)胰腺上緣的后腹膜就很容易找到脾動(dòng)脈。在胰腺后上方用分離鉗稍加分離即可游離脾動(dòng)脈主干，可用吸收夾閉合，不必離斷。根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，90%左右的患者在離斷脾蒂前能預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈。

在解剖二級(jí)脾蒂時(shí)動(dòng)作要輕柔，配合要默契，利用腹腔鏡的放大作用，應(yīng)用超聲刀打開(kāi)后腹膜及離斷脾周韌帶后，用超聲刀。分離鉗或吸引器頭逐支耐心分離出脾葉血管，然后用血管夾或絲線依次結(jié)扎后，用超聲刀離斷。對(duì)于有些成簇的血管束不要貿(mào)然或勉強(qiáng)逐支分開(kāi)，此時(shí)可用Endo-GIA離斷。分離脾葉血管時(shí)，主刀左手始終應(yīng)用分離鉗，一旦出血可迅速鉗住血管近端控制出血，然后應(yīng)用吸引器沖洗手術(shù)視野，準(zhǔn)確找到出血的血管后進(jìn)行結(jié)扎處理。若不能有效控制出血，應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或手助腹腔鏡手術(shù)。脾蒂完全離斷后再離斷脾上極韌帶，將脾推入盆腔。副脾要一并切除，防止遺留，影響療效。

[1] 袁興貴,韓鶴仙,王守為,等.脾切除治療ITP[J] .四川醫(yī)學(xué),1994,5:295

[2] 袁興貴,任培土.脾切除治療ITP39例體會(huì)[J] .重慶醫(yī)學(xué),2003,32(11): 1595.

[3] 袁興貴,朱賜炎,俞南松,等.58例ITP脾切除的圍手術(shù)期處理[J] .重慶醫(yī)學(xué),2007,36(1):94-95.

[4] 洪德飛,鄭學(xué)詠,彭淑牖.二級(jí)脾蒂離斷法在腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)中的應(yīng)用[J] .中華普通外科雜志,2006,21:706-708

[5] 洪德飛,彭淑牖.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧[M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:185-215.

[6] 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M] .北京:科學(xué)出版社,1998:279.

[7] Sotomayor-Ramirez R K.Efficacy and safety of laparoscopic splenectomy:review of 14 adult cases using the lateral approach [J] .BolAsoc Med P R,2009,101(2):43-49.

[8] 高峰,吳德全,李國(guó)良.原位二級(jí)脾蒂離斷脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J] .肝膽胰外科雜志,2009,13(5):1520-1523.

[9] 劉斌,陳肖鳴,林考坤,等.不同脾蒂離斷法在腹腔鏡脾切除治療ITP中的成本-效果比較[J] .肝膽胰外科雜志,2011,23(1):31-34.

2014-06-25）

（本文編輯：田云鵬）

312000 紹興市人民醫(yī)院，浙江大學(xué)紹興醫(yī)院普外科（袁興貴、魯葆春、任培土）；浙江省人民醫(yī)院肝膽外科（洪德飛）