鄭偉平

鎖定固定治療老年肱骨髁間骨折31例分析

鄭偉平

肱骨遠端關節(jié)內骨折不僅很難處理而且預后不佳，但加強內固定技術的應用改善了這種復雜骨折的治療結果。筆者收集我院2009年1月至2012年1月間使用解剖鎖定鋼板固定且年齡＞65歲的老年肱骨髁間骨折患者進行分析，以探討此類骨折的特點和手術療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共31例患者，男9例，女22例；左11例，右20例；年齡65～85歲，平均72.5歲。骨折類型：按Riseborough Radin分型[1]Ⅱ度11例，Ⅲ度13例，Ⅳ度7例；按AO/OTA分型[2]：粉碎性C1型10例，C2型15例，C3型6例。有7例患者合并尺骨鷹嘴骨折，1例合并肱骨干骨折，5例合并橈骨小頭骨折，1例合并尺神經損傷?；颊邆笫中g時間1～14d，術前查肘關節(jié)正、側位X線片，CT平掃和三維重建，明確骨折類型和粉碎程度，為術中復位和固定提供基本資料。

1.2 方法

1.2.1 手術入路 19例患者采用尺骨鷹嘴截骨入路，包括6例本身合并尺骨鷹嘴骨折，12例采用經肱三頭肌劈開入路。尺骨鷹嘴截骨入路：健側臥位，肘關節(jié)后側弧形切口，從鷹嘴尖遠端4～5cm沿上臂內側中線向近端延伸，止于鷹嘴前上方6～8cm。皮瓣兩側游離至內外側髁，游離保護尺神經，在尺骨近端背側距鷹嘴尖2cm處進行V型截骨，注意保護尺骨鷹嘴滑車軟骨面，將截斷的鷹嘴及附著的肱三頭肌向近側反轉，暴露骨折端。肱三頭肌劈開入路：健側臥位，患肢屈曲于胸前，肘關節(jié)后側縱形切口，從鷹嘴尖遠端4～5cm沿上臂內側中線向近端延伸，止于鷹嘴前上方6～8cm。皮瓣兩側游離至內外側髁，游離保護尺神經，縱向劈開肱三頭肌及尺骨鷹嘴上腱性附著。切口若向上分離須保護橈神經。

1.2.2 手術方法 首先對髁間骨折塊進行復位，變髁間骨折為髁上骨折，用克氏針臨時固定，或選擇合適長度的3.5mm螺釘固定。髁間骨折轉為髁上骨折后，手法將遠折端與肱骨干復位，仍選用克氏針固定。選取內外側解剖鎖定鋼板進行固定，外側置于肱骨遠端后外側，鋼板遠端貼近肱骨小頭；內側經塑形緊貼于肱骨內上髁的嵴。原則上2塊鋼板平面呈90°，以獲得固定的最穩(wěn)定效果。當骨折端骨缺損超過3cm時我們采用自體髂骨填充式植骨。手術時間1.5～2.5h，出血一般＜200ml。

1.2.3 術后處理 少數骨折端不穩(wěn)定者加用石膏托固定肘關節(jié)于功能位3～5周。術后第2天即進行主動肌肉收縮功能鍛煉。待腫脹消退，據內同定穩(wěn)定情況，拆除石膏托輔助適當的肘關節(jié)被動功能鍛煉，結束后繼續(xù)石膏托外固定。3～5周后去除石膏進行患肢肘關節(jié)主動功能鍛煉。鍛煉時循序漸進，不主張過度早期進行功能鍛煉。

1.3 結果 本組患者隨訪6～40個月，平均18.5個月，術后約6～8周見骨痂生長，4～10個月骨折愈合，平均5月，無一例出現畸形愈合、斷釘及感染。除骨折患者原有骨關節(jié)炎外無新發(fā)現肘關節(jié)骨性關節(jié)炎表現，關節(jié)功能恢復滿意，合并肱骨干骨折固定12周后亦骨折愈合，1例合并尺神經損傷經神經營養(yǎng)藥物治療4個月后完全恢復。按改良的Cassebaum評分標準[3]，本組優(yōu)14例，良10例，中7例，優(yōu)良率85%。

2 討論

肱骨髁間骨折為關節(jié)內骨折，治療棘手[4]。目前手術治療移位肱骨髁間骨折已得到學者的認同，但關于手術入路選擇、內固定應用等方面需結合老年人骨折特點進行個體化的治療。老年人骨質疏松，骨折粉碎程度重，骨塊易嵌插，移位明顯，易骨缺損，大多屬于C2～C3型。骨折越嚴重其治療結果越不理想。老年人常合并諸多慢性病，血管硬化，局部軟組織血供差，骨折延遲愈合、骨不連的發(fā)生率相對較高。需要手術進行良好復位，以求最大限度地恢復關節(jié)功能。老年人組織修復能力較弱，減少手術創(chuàng)傷、減少術后粘連、盡早開始功能鍛煉尤為重要。

2.1 手術入路的選擇 我們一般選擇尺骨鷹嘴入路和經肱三頭肌劈開入路。前者應用較為普遍，該入路避免了切斷肱三頭肌造成的創(chuàng)面滲血、腫脹、纖維化及肘后組織粘連，從而減少了術后疼痛及肘關節(jié)僵硬的發(fā)生，避免了肌腱組織術后2～3周的自然愈合期不能早期活動的缺點，且鷹嘴截骨張力帶內固定堅強，可早期活動，有利于骨折愈合。其顯露肱骨遠端關節(jié)面的效果最理想，同時避免肱三頭肌損傷，有利于早期功能鍛煉；其缺點為人為造成關節(jié)內骨折，易致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生、尺骨鷹嘴不愈合及內固定脫出等。經肱三頭肌劈開入路避免了傳統(tǒng)經肱三頭肌舌形瓣入路對肌肉及骨質的損傷，創(chuàng)傷較小，對于肱骨遠端后方髁間窩的顯露可通過搖擺尺骨鷹嘴增加顯露。本組合并尺骨鷹嘴骨折和部分髁間粉碎程度重，能接受增加骨折部位的患者選用鷹嘴截骨入路，以充分暴露髁間窩，使得髁間骨折塊能獲得滿意的復位，穩(wěn)定有效的內固定保證患者早期施行積極主動的關節(jié)功能鍛煉，促進肘關節(jié)功能恢復。相對髁間骨折移位程度輕，不伴滑車小頭骨折患者選用經肱三頭肌劈開入路。同時在剝離肱三頭肌肌腱在尺骨鷹嘴附著時使用薄骨刀連部分骨皮質一起分離，有利于肌腱在骨上愈合附著。

2.2 固定方式的選擇 我們采用肱骨遠端內外側鎖定固定解剖鋼板結合空心拉力螺釘固定，實現早期關節(jié)功能鍛練，取得良好治療效果。雙鋼板法固定目前應用最多，療效也受到大部分學者的認同。垂直或平行的雙鋼板固定是老年肱骨髁間骨折的首選內植物。O’Driscoll[5]認為髁上骨折內固定失敗的主要原因是骨折塊固定不牢靠，并提出兩原則：盡最大可能固定所有肱骨遠端骨折塊；被螺釘固定的肱骨遠端骨折塊需與肱骨髁上部分保持一致的穩(wěn)定性。對老年患者應最大程度地保護骨斷端及其周圍的血供，促進骨折愈合和功能恢復。鎖定鋼板與骨界面之間不直接接觸，減少了鋼板對骨界面的應力作用，可保持肱骨遠端骨折端表面骨膜的血供。而采用非加壓的彈性固定，骨干和干骺端存在間隙，亦有利于骨痂的形成。成角穩(wěn)定型扣鎖螺釘固定肱骨遠端的松質骨并與鋼板形成扣鎖，近端通過單皮質螺釘固定，進而形成一種穩(wěn)定的框架結構，即刻獲得整體穩(wěn)定可靠的內固定使術后早期功能鍛煉成為可能。結合M1PO技術可在很大程度上保護骨斷端及其周圍的血供，提升了骨折愈合的概率。術中切口著重方便復位髁間，用克氏針或螺釘固定后，盡可能少剝離近折端的骨膜，將鋼板從遠端貼著骨膜向近端捅入，直至鋼板遠端與內外側髁貼服。我們認為，雙側鋼板時抵御前曲和后曲應力的強度最大，雙鋼板在2個互成90°的平面上固定鋼度和抗疲勞作用最強，其生物力學性能更多依賴骨質量。Stoffel[6]認為平行雙鋼板固定比垂直雙鋼板能提供更堅強的固定,它在遠折端形成一個“拱形”整體，在肱骨遠端關節(jié)內骨折合并骨質疏松者更為有效。但在粉碎的髁間進行該技術則要困難很多，這時垂直雙鋼板技術多能達到目的。

2.3 術后早期功能鍛煉是恢復肘關節(jié)功能的關鍵 據報道早期活動術后優(yōu)良率為100%，而制動超過3周優(yōu)良率下降為33%[7]。對于老年患者，允許肘關節(jié)丟失一定的活動功能，只要能滿足日常生活即可。本組患者隨訪發(fā)現，老年人對骨折愈合后功能都表示滿意。總之，內外側雙鋼板鎖定固定是治療老年肱骨髁間骨折的有效方法，術中選擇合適的入路，采用MIPO技術盡可能減少組織的剝離，可以極大地提高遠期的療效。

[1] Riseborough E J.Radin Intercondylar T fractures of the hurncrus in the adult;a comparison operative and ono-operative treatment in twenty-nine cases[J] .J Bone Joint Sur(Am),1969,51:130-141.

[2] RuediTP,Murphy.王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等譯.骨折治療的AO原則[M] .北京:華夏出版社,2003:53.

[3] Jupiter J B,Neff V,Holzach P,et al.In tercondylar fractures of the hamerus:an operative approach[J] .J Bone Joint Surg(Am).1985,67 (2):226-239.

[4] Lee K T,Lai C H,Singh S.Results of total elbow arthroplasty in the treatment of distal humerus fractures in elderly asian patients[J] .J Trauma,2006,61(4):889-892.

[5] O'Driscoll S W.Optimizing stability indistalhumeral fracturefixation [J] .J Shoulder Elbow Surg,2005,14:186-194.

[6] Stoffel K,Cunneen S,Morgan R,et al.Comparative stability of perpendicular versus parallel double--lock-ing plating systems in osteoporostic comminuted dis-tal humerus fractures[J] .J Orthop Res,2008,26(8):778-784．

[7] Pajarinen J,Bjorkenheim J M.Operative treatment of type C intercondylar fractures ofthe distalhumerus:results after a mean follow up of 2 years in a series of 18 patients[J] .J Shoulder Elbow Surg, 2002,11(1):48-52.

2014-04-04）

（本文編輯：田云鵬）

317300 仙居縣中醫(yī)院骨科