張躍正 吳仁政 楊俊濤 田紀(jì)青

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折

張躍正 吳仁政 楊俊濤 田紀(jì)青

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折，是老年人常見的骨折之一。隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率不斷上升，而且高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折常合并不同程度的內(nèi)科疾病，保守治療需長(zhǎng)期臥床，往往導(dǎo)致肺炎、泌尿道感染及褥瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是一種操作簡(jiǎn)單，固定可靠，創(chuàng)傷小，能滿足早期下床活動(dòng)的手術(shù)內(nèi)固定系統(tǒng)。我院于2012年1月至2013年12月使用PFNA[創(chuàng)生醫(yī)療器械（中國(guó)）有限公司] 微創(chuàng)治療80歲以上高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折72例患者，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組72例患者，男17例，女55例；年齡80～100歲，平均85.8歲。股骨轉(zhuǎn)子間骨折均為閉合性骨折。外傷原因：跌傷69例，車禍3例。AO/ASIF分型：A1型17例，A2型52例，A3型3例。傷后至手術(shù)時(shí)間為2～20d，平均4.8d。伴發(fā)疾?。焊哐獕翰?1例，心律失常13例，慢性支氣管炎25例，糖尿病5例，中風(fēng)后遺癥6例，低鉀血癥4例，對(duì)側(cè)髖部手術(shù)后2例，強(qiáng)直性脊柱炎1例。病前患者均能正常生活或借助支具下床活動(dòng)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后予以患肢皮膚牽引，急診完善各項(xiàng)檢查。評(píng)估手術(shù)耐受情況，如既往無合并癥或平日控制較好，24～48h內(nèi)即行手術(shù)治療。體質(zhì)弱或有合并癥，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療合并癥，提高手術(shù)耐受力。使血壓控制在150/90mmHg，Hb＞80g/L，空腹血糖＜10mmol/L，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。對(duì)于有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，停止吸煙，鼓勵(lì)患者坐起練習(xí)深呼吸和咳嗽，同時(shí)給予止咳、化痰、平喘藥物，并應(yīng)用抗生素控制肺部感染。對(duì)于血氧飽和度低的患者可以給予間歇性吸氧，患心血管疾病者，在內(nèi)科醫(yī)師的具體指導(dǎo)下繼續(xù)對(duì)癥用藥。囑患者停用阿司匹林或波利維等影響手術(shù)藥物4d以上。根據(jù)髖關(guān)節(jié)Singh指數(shù)評(píng)估骨質(zhì)疏松程度，予以降鈣素針抗骨質(zhì)疏松治療，提高骨骼質(zhì)量。對(duì)伴有身體其它部位損傷及時(shí)給予正確的處理。術(shù)前常規(guī)備血。

1.2.2 手術(shù)方法 全部采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者雙下肢用牽引床牽引固定，患肢內(nèi)收、內(nèi)旋使髕骨朝向前內(nèi)方。C臂X線機(jī)透視正側(cè)位，如果對(duì)位較差，行牽引復(fù)位，手法矯正，如果失敗，則術(shù)中行股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位法輔助復(fù)位，使股骨頭頸旋轉(zhuǎn)，糾正骨折錯(cuò)位，恢復(fù)前傾角、頸干角[1]。C臂X線機(jī)透視見骨折復(fù)位良好，于髂前上棘向下劃一垂線與股骨外側(cè)縱軸線相交點(diǎn)為起點(diǎn)，向大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)方向作一長(zhǎng)約4.0cm切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，鈍性分開臀中肌，食指摸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。于大轉(zhuǎn)子頂部前中1/3處貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)壁插入1枚3.2mm導(dǎo)針，正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針位于股骨髓腔中心。緊貼軀干沿導(dǎo)針對(duì)股骨近段擴(kuò)髓，插入選好的PFNA主釘并在透視下調(diào)整深度及位置，使經(jīng)瞄準(zhǔn)器鎖孔向股骨頸內(nèi)鉆入的導(dǎo)針正位透視位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸中央，針尖位于關(guān)節(jié)面下5～10mm，測(cè)量長(zhǎng)度后用11mm空心鉆頭鉆開股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針捶擊置入螺旋刀片，X線透視下刀片頂點(diǎn)離關(guān)節(jié)面5～10mm左右時(shí)放松牽引順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)鎖定刀片。通過同一瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)端鎖釘，最后安裝主釘尾帽。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48h，常規(guī)用低分子肝素針抗凝治療。術(shù)后第1、3天復(fù)查血常規(guī)，觀察Hb及血細(xì)胞壓積Hct變化，根據(jù)Gross方程[2]計(jì)算圍手術(shù)期總失血量，指導(dǎo)是否輸血及輸血量。隱性出血=圍手術(shù)期總失血量-顯性出血量。術(shù)后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第1天患肢膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，第2天床上坐起主動(dòng)鍛煉，1周扶拐患肢不負(fù)重下地。A2 1型、A1型內(nèi)固定可靠的可早期負(fù)重，A2 2型～A3型延遲下地負(fù)重時(shí)間，8～10周后X線示骨折愈合可完全負(fù)重行走。

1.4 結(jié)果 72例患者手術(shù)時(shí)間30～90min，平均50min。術(shù)中出血量30～200ml，平均80ml。術(shù)后實(shí)驗(yàn)室血液檢查，65例Hb＜70g/L、Hct＜0.265，給予輸血治療，輸紅細(xì)胞1.5～6U，平均3U。術(shù)后發(fā)生老年性譫妄12例。切口均一期愈合。術(shù)后4周猝死2例，其余70例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。術(shù)后4周并發(fā)股骨干骨折2例，無髖內(nèi)翻、肢體短縮，無感染，無內(nèi)固定斷裂、螺旋刀片切出等并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折全部愈合，愈合時(shí)間8～16周，平均12周。術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分：優(yōu)54例，良11例，差5例，優(yōu)良率92.9%。

2 討論

2.1 高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的必要性 股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見病，過去因患者年齡偏大，又合并有多種內(nèi)科疾?。ㄈ绺哐獕?、心臟病、糖尿病等），常采用非手術(shù)療法。最常用的是牽引治療，通常需要臥床60～100d，平均80d。骨折雖最終可獲得愈合，但由于長(zhǎng)時(shí)間臥床往往給患者帶來更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如褥瘡、肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓等，發(fā)生率可高達(dá)50%，且病死率可高達(dá)35%[3]，因此目前逐漸被否認(rèn)。近年來人們對(duì)高齡老人股骨轉(zhuǎn)子間骨折趨向于早期手術(shù)治療，從而減少了臥床時(shí)間，早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，防止髖內(nèi)翻畸形，降低病死率[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，新型內(nèi)固定不斷出現(xiàn)，促使老年患者手術(shù)可行性大大增加。

2.2 內(nèi)固定物的選擇 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定主要分兩大類型，髓外固定和髓內(nèi)固定。髓外固定系統(tǒng)包括動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端解剖鋼板等[5]。DHS至今仍為國(guó)內(nèi)外治療轉(zhuǎn)子間骨折的重要方式之一，缺點(diǎn)是滑動(dòng)固定系統(tǒng)存在相對(duì)不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱。（1）鋼板位于負(fù)重力線外側(cè)，固定力臂較長(zhǎng)，易致內(nèi)固定失敗[6]；（2）不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折。另外，手術(shù)時(shí)切口大、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、失血多、應(yīng)用于年老體弱患者時(shí)需要考慮手術(shù)耐受性問題[7]。髓內(nèi)固定系統(tǒng)主要有Gamma釘、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（PFN）、PFNA等。PFNA是國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)在PFN基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)的股骨內(nèi)固定系統(tǒng)，設(shè)計(jì)上更趨合理，較好克服了PFN和Gamma釘?shù)娜秉c(diǎn)。PFNA遠(yuǎn)近端直徑略小一些，更接近股骨近端髓腔的解剖形態(tài)；螺旋刀片取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘，可有效防止術(shù)后“Z”效應(yīng)的發(fā)生；刀片是擊入而非旋入，增加了內(nèi)置物與股骨頭之間的把持力；螺旋刀片可以自動(dòng)鎖定，可維持主釘與刀片之間的角穩(wěn)定，有良好的抗旋轉(zhuǎn)及抗螺旋刀片滑出能力。近年來逐步成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的主流形式[8-9]。

2.3 圍手術(shù)期注意點(diǎn)

2.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 80歲以上高齡人群全身功能退化，一旦髖部骨折臥床，易罹患肺部感染、尿路感染、褥瘡、深靜脈栓塞等多種并發(fā)癥，失去手術(shù)時(shí)機(jī)，最終長(zhǎng)期臥床甚至死亡[10]。高齡患者髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)有爭(zhēng)議，石波等[11]報(bào)道采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘急診治療80歲以上高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折安全有效。筆者認(rèn)為對(duì)沒有合并內(nèi)科疾病的老年患者，在24～48h完成術(shù)前準(zhǔn)備、盡早手術(shù)，防止因骨折后臥床時(shí)間過長(zhǎng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，導(dǎo)致出現(xiàn)全身情況短期內(nèi)惡化，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至失去手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于合并內(nèi)科疾病的老年患者，也應(yīng)盡早進(jìn)行全面檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，制定治療方案，短期內(nèi)控制內(nèi)科疾病，達(dá)到手術(shù)要求。本組患者傷后至手術(shù)時(shí)間為2～20d，平均4.8d，無住院期間死亡病例。

2.3.2 麻醉方式 本組患者均選用硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻。盡管會(huì)出現(xiàn)輕微的疼痛，但是可以維持患者機(jī)體正常的生理應(yīng)激狀態(tài)。高齡患者常伴有多臟器功能不全，并發(fā)癥多，對(duì)麻醉的耐受能力減弱，全麻不利于患者快速康復(fù)。楊建軍等[12]研究發(fā)現(xiàn)輕比重麻醉藥物蛛網(wǎng)膜下腔給藥用于髖部手術(shù)，不良反應(yīng)小，安全有效，有利于患者術(shù)后早日康復(fù)。

2.3.3 手術(shù)要點(diǎn) （1）閉合復(fù)位：患者仰臥于骨科牽引床上，健肢屈曲、外展和外旋；患肢置于中立位，不妨礙術(shù)中X線透視?；贾v向牽引輕度內(nèi)旋、內(nèi)收。X線透視評(píng)估復(fù)位情況，若復(fù)位不滿意，則必須松開牽引，重新復(fù)位。通過上述方法絕大多數(shù)患者能獲得滿意復(fù)位；（2）皮膚切口位置：于髂前上棘向下劃一垂線與股骨外側(cè)縱軸線相交點(diǎn)為起點(diǎn)，向大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)方向作一長(zhǎng)約4.0cm切口，根據(jù)患者胖瘦程度，考慮切口大小；（3）進(jìn)釘點(diǎn)：進(jìn)釘點(diǎn)是通過食指尖觸摸確定，應(yīng)選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3與后2/3交界處貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)壁，要求釘與髓腔在同一軸線，不要太偏外，進(jìn)釘點(diǎn)太偏外容易造成大轉(zhuǎn)子劈裂，進(jìn)釘因難，原來復(fù)位良好的骨折可因?yàn)檫M(jìn)釘點(diǎn)欠佳造成錯(cuò)位，如果強(qiáng)行打入，可能造成股骨骨折[13]；（4）輔助復(fù)位：如果閉合復(fù)位失敗，可行股骨頭干互動(dòng)三維輔助復(fù)位，于腹股溝中點(diǎn)股動(dòng)脈搏動(dòng)處向外側(cè)約4cm處，鉆入2枚3.0mm斯氏針，2枚斯氏針呈縱行排列，穿過股骨頸，大多數(shù)情況向內(nèi)下方扭動(dòng)斯氏針，使股骨頭、頸旋轉(zhuǎn)，糾正骨折錯(cuò)位，恢復(fù)前傾角、頸干角；（5）導(dǎo)針位置：正位在股骨頸中下1/3，側(cè)位在頸中部，導(dǎo)針頂端在股骨頭軟骨下5～10mm，一定要反復(fù)查看導(dǎo)針位置，在螺旋刀片擴(kuò)孔和打入的過程中防止導(dǎo)針?biāo)蓜?dòng)或進(jìn)入盆腔。

2.4 并發(fā)癥

2.4.1 譫妄 譫妄是術(shù)后常見的一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征。近年來，老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄越來越受到廣泛認(rèn)識(shí)和重視。國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量統(tǒng)計(jì)顯示，老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率為15%～61%，系術(shù)后常見的并發(fā)癥[14]。本組患者術(shù)后發(fā)生12例，發(fā)生率16.7%。術(shù)后譫妄可明顯延長(zhǎng)老年患者的住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,使老年住院手術(shù)患者的圍術(shù)期病死率增加，對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素的控制是降低譫妄對(duì)患者危害的關(guān)鍵所在。諸多研究表明：高齡、術(shù)前合并癥、術(shù)前認(rèn)知障礙、全身麻醉、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、藥物毒性反應(yīng)、貧血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等，是髖部骨折術(shù)后譫妄的主要病因。針對(duì)病因予以積極處理，術(shù)后譫妄均能在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。

2.4.2 隱性失血 PFNA手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，本組患者術(shù)中出血量30～200ml，平均僅80ml，但患者術(shù)后Hb及Hct的下降程度與術(shù)中可見的出血量差距很大，說明圍手術(shù)期存在較大量的隱性失血。羅濤等[15]報(bào)道PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折平均失血總量為871ml，其中平均隱性失血量為722ml，占失血總量的比例為82.9%，隱性失血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于顯性失血量。隱性失血的機(jī)制尚不明確，可能的原因包括以下幾個(gè)方面：（1）創(chuàng)傷本身，即內(nèi)固定術(shù)前失血，Smith等[16]回顧性分析50例延遲手術(shù)的股骨粗隆間骨折傷后術(shù)前Hb平均下降20.2g/L，約相當(dāng)于2個(gè)U的失血；（2）手術(shù)方面，包括復(fù)位操作移動(dòng)骨折端、軟組織分離顯露、髓腔開放和擴(kuò)髓、術(shù)中止血不徹底等；（3）藥物影響，主要是抗凝藥物，增加術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的出血；（4）其他途徑失血，最常見的為應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血。為防止術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)因低血容量、低灌注而導(dǎo)致的并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，本組90%高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期予以輸血治療，平均輸血量為3U，及時(shí)糾正了貧血，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

2.4.3 股骨干骨折 在髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折過程中，紿終存在著內(nèi)植物與股骨近端解剖不匹配現(xiàn)象，這在亞洲人群中格外顯著。Radford[17]報(bào)道Gamma釘固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)股骨干骨折發(fā)生率為8%～11%，多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，亦與髓內(nèi)釘過粗過短有關(guān)，髓內(nèi)釘過粗過短時(shí)，釘體剛性增大，髓內(nèi)釘尖部和遠(yuǎn)端交鎖區(qū)的股骨干因應(yīng)力過于集中，易導(dǎo)致股骨干骨折。Kregor[18]等報(bào)道使用PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，有3%～6%的患者發(fā)生髓內(nèi)釘尖端或通過遠(yuǎn)端鎖釘部位造成的遲發(fā)性股骨干骨折。PFNA是近年來為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折而設(shè)計(jì)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，由PFNA內(nèi)固定導(dǎo)致的股骨干骨折近年來漸有報(bào)道。石波 報(bào)道PFNA急診治療29例股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中發(fā)生1例股骨干骨折。周家鈐[19]報(bào)道2例股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后主釘遠(yuǎn)端股骨干骨折。本組2例1個(gè)月后起床活動(dòng)摔倒并發(fā)主釘遠(yuǎn)端股骨干骨折，發(fā)生率為2.9%。

通過 PFNA在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為PFNA優(yōu)勢(shì)明顯，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、固定可靠等特點(diǎn)，能讓老年患者早期離床活動(dòng)，減少肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，是老年人是較為理想的內(nèi)固定物。但對(duì)于隱性失血、術(shù)后譫妄、股骨干骨折等并發(fā)癥應(yīng)予以充分重視。

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2014-07-15）

（本文編輯：田云鵬）

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