唐志苗 夏銀獻(xiàn)

原發(fā)性食管小細(xì)胞癌12例診治分析

唐志苗 夏銀獻(xiàn)

原發(fā)性食管小細(xì)胞癌（primary esophageal small cell carcinoma，PESC）是一種非常少見的惡性腫瘤，其胃鏡、影像學(xué)、臨床表現(xiàn)等與食管鱗癌、腺癌相似，但其生物學(xué)行為、組織來源及治療等不同于食管鱗癌及腺癌，具有癥狀出現(xiàn)早、生長(zhǎng)速度快、病情發(fā)展迅速、早期就可發(fā)生轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。治療的標(biāo)準(zhǔn)方法目前仍未確定。對(duì)我院1985至2013年收治12例PESC患者的臨床資料，及其治療效果和預(yù)后因素進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集1985年7月至2013年12月我院經(jīng)病理檢查確診為PESC 12例患者的臨床資料。其中男9例，女3例；年齡42～77歲，中位年齡59.5歲?；颊邚挠邪Y狀到確診時(shí)間為0.5～8個(gè)月（平均3.6個(gè)月）?；颊咧饕Y狀一般為吞咽困難、體重減輕、胸痛。所有患者接受食管吞鋇片、胸部CT及食管鏡檢查。其中胸食管上段1例，中段5例，下段7例（1例包括胸中段及胸下段兩段病灶）。臨床分型：髓質(zhì)型5例，潰瘍型4例，蕈傘型2例，縮窄型1例。病理學(xué)檢查明確診斷為小細(xì)胞癌，其中單純小細(xì)胞食管癌8例，混合型小細(xì)胞食管癌（均為小細(xì)胞癌伴鱗癌）4例。按1997UICC的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，初次接受治療時(shí)臨床分期：Ⅱa期5例，Ⅲ期6例，Ⅳa期1例，無Ⅰ期病例。

1.2 方法 8例患者采用全麻氣管插管下食管癌切除、食管胃吻合術(shù)（經(jīng)左胸切口3例，經(jīng)右胸及腹部切口5例），其中7例為根治性切除術(shù)，1例為姑息性切除術(shù)，術(shù)后放療5例，化療7例，放療加化療4例。3例患者采用單純化療，方案為鬼臼乙叉甙+順鉑（VP-16+DDP）和環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿（CTX+ADM+VCR）兩種方案，放療劑量為40～70Gy。

1.3 結(jié)果 7例手術(shù)患者無圍手術(shù)期死亡，無術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生，其中術(shù)后1～8個(gè)月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移3例，肝轉(zhuǎn)移1例，腦轉(zhuǎn)移1例；2～13個(gè)月出現(xiàn)頸部、縱隔、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，2例單純化療患者，1例化療2個(gè)療程，生存3個(gè)月后因肝、骨、皮膚、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移死亡；1例化療進(jìn)行3個(gè)療程后，出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行放療，劑量為60Gy，拒絕繼續(xù)化療，目前患者予鼻飼管營(yíng)養(yǎng)支持及中藥治療，已生存22個(gè)月，且生活質(zhì)量良好。9例患者術(shù)后均隨訪至2013年12月，平均隨訪時(shí)間為5～22個(gè)月。至末次隨訪，12例患者中，已有11例患者死亡，1例健在。死亡11例患者的中位生存期為10.5個(gè)月，患者均死于PESC轉(zhuǎn)移。

2 討論

PESC是一種惡性程度高、預(yù)后差、臨床較為罕見的惡性腫瘤。原發(fā)性食管癌最常見的組織學(xué)類型是鱗狀細(xì)胞癌，其他組織學(xué)類型如腺癌較為少見，小細(xì)胞癌則更為少見，約占所有類型食管癌的0.4%～7.6%[1-2]。PESC的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，但很多患者具有吸煙及酗酒史。其組織來源目前存在兩種學(xué)說，一是認(rèn)為起源于食管黏膜內(nèi)基底層或黏膜下腺體的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，即APUD細(xì)胞。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為是起源于內(nèi)胚層的多潛能原始干細(xì)胞。

PESC好發(fā)于食管中、下段，上段者少見。本組患者的病變位于中下段者占91.6%（11/12），與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似[3]。PESC的主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、胸骨后疼痛、體重下降，部分患者可有聲音嘶啞和消化道出血癥狀，異位神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀罕見。病情發(fā)展迅速，早期就可發(fā)生轉(zhuǎn)移是本病的最大特點(diǎn)。對(duì)于病情發(fā)展快并伴有明顯胸骨后疼痛的患者，應(yīng)考慮本病的可能性。轉(zhuǎn)移器官以肝、肺及鎖骨上淋巴結(jié)多見[4]，而腦轉(zhuǎn)移者很少見報(bào)道[5]。我們認(rèn)為，盡管PESC與食管鱗癌存在相似的臨床表現(xiàn)，但PESC也有明顯區(qū)別于食管鱗癌的臨床特點(diǎn)：（1）PESC具有更高程度的惡性侵襲性生物學(xué)行為，就診時(shí)相當(dāng)比例的患者被診斷為晚期；（2）PESC預(yù)后與TNM分期提示的預(yù)后并不符合，PESC與小細(xì)胞肺癌在生物學(xué)行為上更接近；（3）經(jīng)治療后PESC的總體生存時(shí)間明顯短于食管鱗癌，中位生存期，僅為7～13個(gè)月；（4）光學(xué)顯微鏡下PESC為典型的“燕麥”狀細(xì)胞，神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)蛋白，如突觸素（Syn）、CD56、神經(jīng)元特異性烯化醇（NSE）、嗜鉻素A（CgA）等，可作為與鱗癌鑒別的分子標(biāo)志物[6-7]。因此，臨床上應(yīng)將PESC作為一種特殊類型的食管惡性腫瘤進(jìn)行治療。

PESC的診斷依靠上消化道鋇餐造影、胸部CT、胃鏡及組織活檢等，但術(shù)前食管鏡活檢對(duì)此病的診斷有一定的局限性，有時(shí)低分化鱗癌與小細(xì)胞癌在光學(xué)顯微鏡下難以區(qū)別，或者為混合型，因此術(shù)前診斷確診率不高，確診主要依靠病理組織學(xué)檢查。郭梅等[8]報(bào)道72例PESC中發(fā)現(xiàn)14例伴有鱗癌或腺癌分化，說明PESC成份的復(fù)雜性，再加上胃鏡取材的局限性導(dǎo)致術(shù)前活檢誤診或漏診。這就要求胃鏡下多點(diǎn)取材來提高活檢切片的確診率。PESC的診斷有時(shí)較為困難，還需進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，因此大多數(shù)患者在術(shù)后才確診為PESC。PESC的病理特點(diǎn)：是瘤細(xì)胞體積小而較一致、核漿較大、核深染片塊狀排列，呈菊形團(tuán)狀，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。瘤細(xì)胞分化常不一致，有的區(qū)域呈燕麥細(xì)胞樣，有的區(qū)域瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，紅染，核仁不清，形似裸核，胞核呈不規(guī)則、圓形或軟圓形，常伴有擠壓變形。根據(jù)細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)可分為小細(xì)胞型、燕麥細(xì)胞型、基底細(xì)胞樣型、混合細(xì)胞型4型。對(duì)于確診PESC者還應(yīng)行纖維支氣管鏡和胸部CT檢查以除外小細(xì)胞肺癌，同時(shí)胸腹部CT及內(nèi)鏡超聲對(duì)于術(shù)前分期及選擇合適的治療方案是必要的，必要時(shí)應(yīng)行核素掃描以除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組PESC患者的臨床主要特點(diǎn)等均與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

鑒于PESC的特殊性，目前臨床上對(duì)于PESC治療方法的選擇仍存在爭(zhēng)議：一是PESC易發(fā)生轉(zhuǎn)移而成為一種全身性疾病，故應(yīng)采用非手術(shù)治療；二是由于目前暫無理想的放、化療藥物及方案，對(duì)局限的病變應(yīng)給予及早切除[9]。我們的體會(huì)是以外科切除為主，術(shù)后輔以化療、放療的綜合治療措施較為適宜，但對(duì)于術(shù)前已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)應(yīng)慎重選擇.外科手術(shù)是治療Ⅰ～Ⅱ期患者的主要治療手段，手術(shù)強(qiáng)調(diào)切除病變的完整性，以及切除的長(zhǎng)度與深度。術(shù)后化療可提高療效，一般于手術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行為宜，過早化療可因患者手術(shù)創(chuàng)傷，體質(zhì)未恢復(fù)等原因容易增加手術(shù)并發(fā)癥，且各系統(tǒng)因化療藥物毒性大而不能堅(jiān)持治療，而對(duì)于Ⅲ～Ⅳ期和體質(zhì)較差患者，則應(yīng)以化療和放療為主要治療手段。研究[10]顯示，PESC患者1、3、5年生存率分別為42.2%，12.1%，4.6%。本組PESC患者中位生存期為10.5個(gè)月與文獻(xiàn)報(bào)道PESO患者10.3個(gè)月中位生存期相近，目前只有1例Ⅱ期患者行手術(shù)治療加術(shù)后化、放療患者生存22個(gè)月，這可能與大多患者未能及早診治有關(guān)。

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2014-09-02）

（本文編輯：田云鵬）

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