陳紅衛(wèi) 張根福 趙勝春 吳國林 趙鋼生 潘駿

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折

陳紅衛(wèi) 張根福 趙勝春 吳國林 趙鋼生 潘駿

目的 探討采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。 方法 2009年1月至2011年3月采用PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者96例，男56例，女40例；年齡59～95歲，平均77.6歲；左側(cè)40例，右側(cè)56例。致傷原因：平地跌倒72例，交通傷15例，高處墜落9例。骨折根據(jù)按Evans-Jensen分型：Ⅲ型61例，Ⅳ型35例。均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時間3～16 d，平均5.1d。 結(jié)果 本組96例患者術(shù)中出血100～300ml，平均120ml；手術(shù)時間40～80 min，平均51.0min。2例患者在術(shù)后2個月合并腦血管疾病死亡，剩余94例均獲隨訪，隨訪時間12～32個月，平均15.2個月。骨折愈合時間10～14周，平均11.2周。術(shù)后肺部感染4例，下肢深靜脈栓塞2例。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度參照Harris評分：優(yōu)55例，良31例，可6例，差2例，優(yōu)良率91.5%。隨訪期間無手術(shù)部位感染、無髖內(nèi)翻、內(nèi)固定折斷及骨折再移位，無螺旋刀片斷裂、拔出和切出等并發(fā)癥。 結(jié)論PFNA具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、固定可靠和并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種有效治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折 骨折固定術(shù)，內(nèi) 股骨近端髓內(nèi)釘

不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，常合并有內(nèi)科疾病，行保守治療需長期臥床，易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡和畸形愈合等并發(fā)癥，甚至危及生命。目前對于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折行手術(shù)治療已被多數(shù)學者所認可。臨床上常用的內(nèi)固定方式分髓外固定和髓內(nèi)固定兩種方式，前者以動力髖螺釘（DHS）為代表，后者以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）為代表，均取得了較為滿意的臨床療效。但由于高齡患者多合并骨質(zhì)疏松，股骨近端內(nèi)固定物把持力下降，髖內(nèi)翻、內(nèi)固定切割的風險增加，可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛、肢體短縮，致患者病殘[1-2]。對于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，如何選擇合適的手術(shù)方式，對臨床醫(yī)師來說是一個挑戰(zhàn)，PFNA固定近年來逐漸為越來越多的骨科醫(yī)師所接受[3-5]。我們在2009年1月至2011年3月采用PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者96例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共96例患者，男56例，女40例；年齡59～95歲，平均77.6歲；左側(cè)40例，右側(cè)56例。致傷原因：平地跌倒72例，交通傷15例，高處墜落9例。骨折根據(jù)按Evans-Jensen分型[6]：Ⅲ型61例，Ⅳ型35例。均為閉合性骨折。合并傷：橈骨遠端骨折7例，腰椎壓縮性骨折3例。合并內(nèi)科疾病54例，其中高血壓41例，糖尿病34例，冠心病28例；合并2種及2種以上內(nèi)科疾病32例。受傷至手術(shù)時間3～16d，平均5.1d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 人院后詳細查體，進行各項常規(guī)化驗檢查，同時對心、肺及腦功能狀況進行評估，積極治療內(nèi)科合并癥，請相關(guān)科室會診，控制血壓、血糖。待患者情況穩(wěn)定，術(shù)前血壓控制在臨界值，血紅蛋白＞90g/ L，空腹血糖＜10.0mmol/L，術(shù)前麻醉醫(yī)師對患者行麻醉手術(shù)風險評估。

1.2.2 手術(shù)操作 行全身麻醉或硬膜外麻醉，所有患者均在術(shù)前常規(guī)使用抗生素?；颊哐雠P位，在骨科牽引床上進行閉合牽引復(fù)位，患肢處于輕度內(nèi)收內(nèi)旋位，在C臂X線機透視下證實骨折對位、頸干角和肢體長度滿意之后，維持牽引。于大轉(zhuǎn)子頂點4cm處向近端切3～5cm縱向切口，分離臀肌至大轉(zhuǎn)子頂部，用食指觸摸大轉(zhuǎn)子頂點，于頂點前中1/3交界處插入導(dǎo)針，在X線透視下證實導(dǎo)針在正位位于大轉(zhuǎn)子頂點，側(cè)位位于股骨髓腔中央。牽開臀肌套入套筒，用17mm空心鉆頭擴大近端髓腔至保護套筒的限深處，用手將固定在連接器上的主釘插入髓腔，正位通過近端鎖釘孔判斷主釘插入深度，使螺旋刀片能位于股骨頸中下部，拔出導(dǎo)針，向股骨頸鉆入導(dǎo)針，透視正側(cè)位導(dǎo)針位置滿意后，測量長度，用空心鉆頭于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔，沿導(dǎo)針擊入螺旋刀片至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下約0.5～1cm，再次檢查螺旋刀片位置恰當后，鎖死螺旋刀片，然后安裝遠端交鎖螺釘，擰入主釘近端尾帽，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后老年患者均用低分子肝素抗凝。術(shù)后24h可在床上坐起及行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后5d囑患者半坐臥位，床上活動；傷口愈合良好于術(shù)后10～14d拆線。術(shù)后2周鼓勵有能力的患者患肢部分負重（在可耐受范圍），術(shù)后10～12周攝X線片，見有骨痂形成后方可逐步棄拐負重活動，術(shù)后要嚴格根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者下地活動。同時注意內(nèi)科疾病及并發(fā)癥，及時處理。年老體能差患者和骨質(zhì)疏松嚴重患者不可過早負重。

1.2.4 療效評價標準 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分標準[7]，包括4項：疼痛（44分）、功能（47分）、下肢畸形（4分）、髖關(guān)節(jié)活動度（5分），滿分為100分?！?0分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

2 結(jié)果

本組96例患者術(shù)中出血100～300ml，平均120ml；手術(shù)時間40～80min，平均51.0min。2例在術(shù)后2個月合并腦血管疾病死亡，剩余94例均獲隨訪，隨訪時間12～32個月，平均15.2個月。骨折愈合時間10～14周，平均11.2周。術(shù)后肺部感染4例，下肢深靜脈栓塞2例。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度參照Harris評分：優(yōu)55例，良31例，可6例，差2例，優(yōu)良率91.5%。隨訪期間無手術(shù)部位感染、無髖內(nèi)翻、內(nèi)固定折斷及骨折再移位，無螺旋刀片斷裂、拔出和切出等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 內(nèi)固定的選擇 臨床上手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定種類較多，大量不同種類內(nèi)固定裝置的出現(xiàn)和存在，說明這些內(nèi)固定物均有一定的缺陷和不足。目前還不能確定哪一種內(nèi)固定物才是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可靠的固定方法，最理想的內(nèi)固定一直是我們討論的焦點。對于穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，DHS操作簡便，固定堅實可靠，臨床效果滿意，已在臨床上廣泛應(yīng)用。王鋼等[8]用DHS治療198例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，170例完成隨訪，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.1%，認為DHS是治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法，在不穩(wěn)定型骨折中，如術(shù)后管理得當亦可取得良好的療效。但是在治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，因股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，股骨矩失去支撐，鋼板表面應(yīng)力增大，易造成螺釘切割股骨頭或鋼板疲勞折斷等并發(fā)癥。Setiobudi等[9]采用DHS治療139例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，至少隨訪1年發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生比例顯著高于穩(wěn)定組，不穩(wěn)定組畸形愈合43例（55.1%），骨折塊短縮32例（41%），穩(wěn)定組畸形愈合8例（13.1%），骨折塊短縮7例（11.5%）。髓內(nèi)固定力臂更短，承受的彎曲應(yīng)力更小，從生物力學上講更堅強，更適合預(yù)防不穩(wěn)定的骨折塌陷。Kuzyk等[10]行生物力學研究，分別用髓內(nèi)髖螺釘（IMHS）、DHS和95°動力髖螺釘（DCS）固定，結(jié)果IMHS組平均為（4 644±518）N，DHS組為平均（1 222±283）N，DCS組為平均（2 556±283）N，認為髓內(nèi)固定比髓外系統(tǒng)具有更好的生物力學特性。髓內(nèi)固定強大的生物力學優(yōu)勢被認為是治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選 ，PFNA是近年來由Synthes公司在股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的基礎(chǔ)上改進的一種具有代表性的髓內(nèi)內(nèi)固定裝置，它更符合股骨的解剖和生物力學傳導(dǎo)方式。近年來，越來越多的臨床研究表明PFNA內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定型股骨近端骨折的理想選擇，允許患者術(shù)后早期活動和負重。張根福等[12]用PFNA治療136例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，取得了94.9%的優(yōu)良率；俞光榮等[13]用PFNA治療33例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得了95%的優(yōu)良率，無骨不愈合，無螺旋刀片切割股骨頭和斷釘?shù)炔l(fā)癥。Sahin等[14]用PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折45例，認為PFNA具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本組應(yīng)用PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者96例，取得了95%的優(yōu)良率，無髖內(nèi)翻、內(nèi)固定折斷及骨折再移位，無螺旋刀片斷裂、拔出和切出等并發(fā)癥。

3.2 PFNA應(yīng)用特點 （1）在骨質(zhì)疏松骨折中具有高穩(wěn)定性。PFNA近端螺釘?shù)穆菪镀ㄟ^錘入方式夯實了周圍骨質(zhì)，寬大的末端面積與夯實的骨質(zhì)間接觸緊密，避免了骨量丟失，增加其在股骨頭、頸中的把持力和抗剪切力，同時自動鎖定主釘，有效防止股骨近端骨折塊的旋轉(zhuǎn)和塌陷，降低髖內(nèi)翻風險，允許患者早期負重。螺旋刀片擊入時骨質(zhì)橫切面是四邊形有骨質(zhì)隧道，而不是螺釘旋入時的圓形骨隧道，避免了螺釘松動或鎖釘退出，抗切出穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力比螺釘強，有效降低骨折斷端在固定后出現(xiàn)的旋轉(zhuǎn)及潛在的剪切力[2，15]。對于骨質(zhì)疏松患者較為適用，有學者[2，16]報道在Singh指數(shù)4級或以上使用內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折，發(fā)生內(nèi)固定失效的概率會明顯減少。同時錘入骨質(zhì)并鎖定后對骨折端經(jīng)行加壓，能促進骨折愈合。在尸體的不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折模型上采用螺旋刀片治療的固定效果在生物力學上要優(yōu)于標準的滑動髖部螺釘，具有生物力學上的優(yōu)勢，更適合于老年骨量減少的轉(zhuǎn)子間骨折人群[17]。Sommers等[18]報道螺旋刀片同用于DHS和gamma釘?shù)睦β葆斚啾?，螺旋刀片設(shè)計明顯延緩了股骨頭旋轉(zhuǎn)與內(nèi)翻的發(fā)生。本組無一例發(fā)生螺旋刀片切割或退出；（2）近端直徑為17mm，頂端以下11cm處有6°外翻弧度，與股骨近端的解剖形態(tài)相符合，利于從大轉(zhuǎn)子頂點插入，股骨遠端不需擴髓便可插入，非擴髓操作使手術(shù)過程更簡單，出血少，縮短手術(shù)時間；（3）遠端動靜態(tài)交鎖選擇。當垂直擰入交鎖螺釘時為動態(tài)交鎖，斜行擰人螺釘時為靜態(tài)交鎖，可根據(jù)骨折類型決定交鎖方式；（4）PFNA采用了盡可能長的尖端及凹槽設(shè)計并且擁有直徑更小的遠段髓內(nèi)釘，使髓內(nèi)釘插入更方便并且避免了骨局部的應(yīng)力集中，有效降低了遲發(fā)性股骨干骨折的發(fā)病率；（5）對于股骨頸較小的患者，PFN近端的2枚鎖釘距離是固定的，有時即使拉力螺釘緊貼股骨距下方，但仍有可能鎖在股骨頸外，而PFNA只有1枚近端鎖釘，不會存在這種問題。

3.3 術(shù)中注意事項 （1）術(shù)前要準確測量股骨近端髓腔的直徑，選擇合適大小的髓內(nèi)釘；（2）體位：患者仰臥于牽引床上，患肢內(nèi)收和內(nèi)旋15°位，內(nèi)旋以消除前傾角，內(nèi)收便于髓內(nèi)釘順利插入股骨髓腔；（3）插入髓內(nèi)釘前準確的復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，使用髓內(nèi)釘來復(fù)位骨折可引起醫(yī)源性并發(fā)癥[19]；（4）進針點要在大轉(zhuǎn)子頂點，進針點的準確性也是手術(shù)的關(guān)鍵點，如偏外會出現(xiàn)骨折近端骨塊內(nèi)翻或股骨頭內(nèi)的螺釘位置偏高，開口偏前或偏后會出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失或股骨頭內(nèi)螺釘偏前或偏后；（5）遵循微創(chuàng)手術(shù)原則，采用閉合手法復(fù)位或有限切開技術(shù)，不需對骨折端作過多剝離，保護骨折周圍軟組織充分的血液供應(yīng)，為骨折早期愈合創(chuàng)造良好的條件；（6）術(shù)中操作輕柔，避免使用錘擊進釘操作，當插入主釘困難時，不能強行打入，以免造成股骨劈裂骨折，應(yīng)更換小直徑的主釘，或適當擴髓；（7）測量螺旋刀片長度時，要明確套筒與股骨外側(cè)皮質(zhì)相接觸，以防螺旋刀片長度不合適，在完全擊入螺旋刀片前需透視，以防穿出股骨頭。尖頂距是評估手術(shù)質(zhì)量的標準之一，為達到尖頂距＜25mm，術(shù)中放置導(dǎo)針時要多次X線透視以判斷導(dǎo)針的方向和深度；（8）PFN理論上適合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的任何類型，但是對于股骨近端粉碎性骨折、股骨近端弧度變異太大和股骨髓腔太窄的患者可能不太適合。

[1] Ma C H,Tu Y K,Yu S W,et al.Reverse LISS plates for unstable proximalfemoralfractures[J] .Injury,2010,41(8):827-833.

[2] Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA):a new design for the treatment of unstable proximalfemoralfractures[J] .Injury,2009,40(4): 428-432.

[3] 唐昊,張秋林,汪滋民,等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J] .中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(7):520-523.

[4] 張長青.關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當代觀點[J] .中華骨科雜志, 2012,32(7):611-613.

[5] 陳雁西,梅炯,畢剛,等.PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間伴或不伴外側(cè)壁骨折的療效分析[J] .中華骨科雜志,2012,32(7):614-620.

[6] Jensen J S,Michaelsen M.Trochanteric femoral fractures treatedwith McLaughlin osteosynthesis[J] .Acta Orthop Scand,1975,46 (5):795-803.

[7] Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J] .J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):737-755.

[8] 王鋼,陳凱寧,陳濱,等.動力髖螺釘在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用價值[J] .中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(8):701-705.

[9] Setiobudi T,Ng Y H,Lim C T,et al.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw[J] .Ann Acad Med Singapore,2011,40(11): 482-487.

[10] Kuzyk P R,Lobo J,Whelan D,et al.Biomechanical evaluation of extramedullary versus intramedullary fixation for reverse obliquity intertrochanteric fractures[J] .J Orthop Trauma,2009,23(1): 31-38.

[11] Kim J W,Oh C W,Byun Y S,et al.A biomechanical analysis of locking plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis in a subtrochanteric fracture model[J] .J Trauma,2011,70(1): E19-23.

[12] 張根福,王正明,鮑豐,等.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折中的應(yīng)用[J] .中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(8):709-712.

[13] 俞光榮,王樹青,饒志濤,等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折33例[J] .中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(2):83-86.

[14] Sahin S,Erturer E,Ozturk I,et al.Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation (PFNA)in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures[J] .Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2): 127-134.

[15] Simmermacher R K,Ljunqqvist J,Bail H,et al.The new proximal femoral nail antirotation in daily practice:results of a multicentre clinicalstudy[J] .Injury,2008,39(8):932-939.

[16] 閆玉明,廖勇,張偉平,等.Singh分類對股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的影響[J] .中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14 (2):175-177.

[17] Strauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:A biomechanicalevaluation[J] .Injury,2006,37(10):984-989.

[18] Sommers MB,Roth C,HallH,et al.Alaboratory modelto evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation[J] .J Orthop Trauma,2004,18(6):361-368.

[19] 周家鈐,李兵,李海豐,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位技巧[J] .中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(4):299-303.

Treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation

CHEN Hongwei,ZHANG Genfu,ZHAO Shengchun,et al.
Department of Orthopedics,Yiwu Central Hospital,Yiwu 322000,China

Objective To evaluate the efficacy of proximal femoral nail antirotation(PFNA)in treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures. Methods Ninety six patients with unstable femoral intertrochanteric fractures were treated with PFNA in our hospital from January 2009 to March 2011,including 56 males and 40 females with an average age of 77.6 y (59～95 y)．The duration from injury to operation was 3～16 d.According to Evans-Jensen classification,61 cases were classified as typeⅢand 35 as typeⅣ. Results The average volume of intraoperative blood loss was 120 ml(100～300 ml)and the average operation time was 51.0 min(40～80 min).Among 96 cases,2 died and the remaining 94 cases were followed up for 12～32 months(average 15.2 months)．The average fracture healing time was 11.2 w (10～14 w)．According to the Harris functional scoring,the results were excellent in 55 cases,good in 31,fair in 6 and poor in 2 with an excellent and good rate of 91.5%.Four cases were complicated with pulmonary infection and 2 with lower limb venous thrombosis after surgery.No surgical site infection,hip varus deformity,implant failure and displacement of fracture were observed. Conclusion PFNA is effective in treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures,with short operation time,minor surgical trauma,less blood loss,stable fixation and low complication rate.

Femoral intertrochanteric fractures Fracture fixation,internalProximal femoral nail

2014-10-24）

（本文編輯：田云鵬）

義烏市科技計劃項目（11-3-03）；浙江省衛(wèi)計委高層次人才項目（2004-108）

322000 溫州醫(yī)學院附屬義烏醫(yī)院，義烏市中心醫(yī)院骨科（陳紅衛(wèi)、張根福、趙勝春、吳國林、趙鋼生）；溫州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科（潘駿）

陳紅衛(wèi)，E-m ai l：chw 6988@yahoo.com.cn