鄧旺龍 陳善群 許良余 徐清偉 郭小勇

經(jīng)皮腎造瘺術處理惡性腫瘤所致輸尿管梗阻16例分析

鄧旺龍 陳善群 許良余 徐清偉 郭小勇

惡性腫瘤所致雙側輸尿管梗阻、雙腎積水、腎功能不全是泌尿外科醫(yī)生需急診處理的問題。惡性腫瘤的進展轉移，尤其對泌尿系統(tǒng)輸尿管的侵犯、壓迫常在短時間內導致雙側輸尿管梗阻并進展為腎功能衰竭，其處理相對于良性疾病所致的輸尿管梗阻要困難得多,如何更好地解除輸尿管梗阻，恢復腎功能，改善患者的生活質量亦是泌尿外科醫(yī)生所需思考的問題。近年來我院為惡性腫瘤所致輸尿管梗阻、雙腎積水患者行經(jīng)皮腎造瘺術解除輸尿管梗阻、恢復腎功能取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2014年7月我科收治惡性腫瘤所致輸尿管梗阻合并雙腎積水患者16例，其中男4例，女12例,年齡31～77（52.06±11.78）歲。先期行輸尿管支架置入術，再次更換輸尿管支架失敗1例，留置輸尿管支架后腎功能無改善4例；原發(fā)腫瘤為宮頸癌10例，直腸癌1例，胃癌1例，結腸癌2例，淋巴瘤1例，前列腺癌1例；雙腎輕度積水10例，一側腎臟輕、中度積水4例，雙腎中度積水2例；曾經(jīng)手術、放療或化療處理12例；雙側輸尿管下段梗阻13例，雙側輸尿管中上段梗阻3例。術前血肌酐503～1045.0μmol/L，平均 705μmol/L；血尿素氮23.3～47.6mmol/L，平均33.6mmol/L；血紅蛋白47～123g/L，平均93g/L；血鉀＞6.5mmol/L者3例。

1.2 治療方法 所有患者術前均行血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、CT等檢查，若出現(xiàn)血鉀＞6.5mmol/L，或考慮心力衰竭可能的患者先行血液透析治療，中、重度貧血患者輸血糾正貧血。所有患者均取俯臥位，腹部墊高，根據(jù)患者術前CT平掃結果均行單側腎造瘺術。選擇穿刺位置，一般以腋后線以外，12肋下或11肋間，穿刺目標選擇腎上盞或腎中盞、后組腎盞，在X線定位下先穿刺進入集合系統(tǒng)，抽取尿液送培養(yǎng)，注入對比劑顯露集合系統(tǒng)，在C臂X線機透視下再調整穿刺目標，對于腎臟輕度積水的患者（B超下腎竇分離擴張寬徑＜2cm），穿刺難度大可在B超結合C臂X線機雙重定位下穿刺，穿刺后留置斑馬導絲，并在斑馬導絲引導下逐步擴展留置F16或F18腎造瘺管，進鏡入腎臟，行腎盂鏡檢，可向輸尿管內插入斑馬導絲，若通過置入至膀胱，可留置輸尿管支架，調整穿刺鞘位置，引流腎造瘺管，確認腎造瘺管引流通暢，雙線縫合固定造瘺管。所有患者均于1個月后更換腎造瘺管，改為同等型號的氣囊導尿管為腎造瘺管，其后每月更換腎造瘺管，查腎功能、尿常規(guī)，術后3個月復查雙腎B超了解積水變化情況。

1.3 結果 所有患者造瘺均獲得成功，其中同時置入雙J管2例，術中出血較多2例。夾閉腎造瘺管1～2d后出血停止。所有患者腎功能均得到改善，術后4～20d肌酐水平降至最低值，腎功能恢復正常水平。隨訪中無一例患者出現(xiàn)腎造瘺管脫落及再次腎功能惡化。術后3個月復查雙腎B超，所有患者行經(jīng)皮腎造瘺側腎積水均比造瘺前減少或已消失。后續(xù)行放化療繼續(xù)處理原發(fā)腫瘤7例，期間腎功能處于正常水平。隨訪3～48個月，其中死亡10例,但無一例因腎功能衰竭而死亡。

2 討論

惡性腫瘤所致雙側輸尿管梗阻可引起腎功能障礙，但此類患者常合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、惡病質，放療可導致放射性膀胱炎,化療可致血白細胞減少，加重泌尿系感染的機會[1]，這些因素增加了血液透析的困難和危險性[2]，也限制了對原發(fā)疾病的進一步治療。因此如能使用簡單快速而又安全的方式解除輸尿管梗阻，恢復腎功能，顯得十分緊迫和重要。惡性腫瘤所致輸尿管梗阻先開始于腫瘤的壓迫，隨著腫瘤進行性生長可浸潤輸尿管壁使得梗阻加重，對于早期腫瘤壓迫引起的輸尿管梗阻，一般可順利行輸尿管支架置入術，但目前輸尿管支架置入術還存在以下問題：（1）輸尿管支架通過管周引流[3]，隨著腫瘤的浸潤和壓迫，可導致置入輸尿管支架困難，置入后引流仍不夠通暢，腎功能恢復不理想，感染也難以控制；（2）盆腔腫瘤可侵犯膀胱三角區(qū)及雙側輸尿管下段，從而無法找到雙側輸尿管口而導致置管失敗。以上因素使得輸尿管支架置入術有其局限性，最終需選擇經(jīng)皮腎造瘺術。

經(jīng)皮腎造瘺術與輸尿管支架置入術相比較，相對于腎積水的緩解和腎功能不全的恢復更有幫助[4]；本組患者術后腎功能大多能在1周內恢復正常水平，術后復查腎積水緩解或完全消失。此外，經(jīng)皮腎造瘺術后腫瘤的進展對尿液引流影響不大，腎功能再次惡化可能性小，更換造瘺管可在門診操作，簡單方便。對于年輕患者和預計生存期長的患者，行經(jīng)皮腎造瘺術后有助于進一步行放化療和其他綜合治療。

對于晚期腫瘤患者術前需做好充分的準備，術中、術后的處理要考慮減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者的生活質量。許多患者術前有低蛋白血癥、嚴重貧血，或因腎功能衰竭致心力衰竭、高鉀血癥，術前需通過血液透析、輸血等措施來得以糾正以提高手術的安全性[5]。手術時行局部麻醉簡單安全，本組患者局部麻醉效果滿意，術后恢復快。預防術后可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，尤其是大出血，關鍵是選擇合適的穿刺位置，避開血管區(qū)。我們的經(jīng)驗是盡可能選擇中盞或上盞，皮膚穿刺點靠近外側，這樣可以在減少出血的同時防止腎造瘺管脫落，而且患者可平臥位睡眠，不易壓迫腎造瘺管，從而減少腎造瘺管帶來的不適感。由于術中無法從輸尿管置管注入對比劑顯示集合系統(tǒng)，可以結合B超、CT定位，選擇好穿刺位置，腎盞分前后兩組，選擇后組腎盞穹窿部穿刺進入腎集合系統(tǒng)通常可通過腎動脈前后分支之間的無血管區(qū)，從而避免損傷血管（采用彩超定位可更加精確地避開血管[6-7]）。腎造瘺管的位置需調整合適，若位置過深可能會導致引流不通暢引起患者疼痛。部分患者從膀胱無法找到輸尿管口，可經(jīng)腎盂順行置入斑馬導絲留置輸尿管支架[8]，有利于術后腎盂的引流，特別是出血多，需要夾閉腎造瘺管的患者。

綜上所述，對于晚期腫瘤患者的輸尿管梗阻，行經(jīng)皮腎造瘺術是緩解腎功能不全的可靠方式，綜合考慮患者的特點，嚴格按照規(guī)范操作，可以提高患者的生活質量和延長其生存期。

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2014-12-03）

（本文編輯：楊麗）

423000 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科一區(qū)