梅林航 蔡楊俊

甲狀腺未分化癌5例診治分析

梅林航 蔡楊俊

甲狀腺未分化癌（ATC）是最具侵襲性的甲狀腺腫瘤，其發(fā)病率雖然較低，但病死率很高。根治性手術(shù)有利于控制局部病情并延長患者的生存時間，但效果不理想。以手術(shù)聯(lián)合放療、化療、靶向及其他生物治療的綜合性治療措施有望提高其療效。2013年1月至2015年1月我院腫瘤外科收治ATC患者共5例，現(xiàn)對其診治情況總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

本組5例患者中男2例，女3例；年齡49～77歲，平均約63歲。均因頸部腫塊入院，其中伴有不同程度的呼吸困難3例，聲音嘶啞2例。術(shù)前行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）1例，涂片找到惡性腫瘤細(xì)胞，但未能明確診斷；粗針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查3例，均明確診斷為ATC。3例確診患者均接受“紫杉醇針80mg/m2，每周1次”方案行術(shù)前化療；其中2例經(jīng)化療后腫瘤縮小，隨后行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)接受化療及放療；另1例化療后效果不佳，因合并嚴(yán)重支氣管狹窄且難以行支氣管支架植入術(shù)，患者及家屬要求放棄放、化療等進一步治療。2例患者直接接受手術(shù)治療，其中1例行甲狀腺腺葉及峽部切除術(shù)加患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后明確診斷后接受“紫杉醇針80mg/m2，每周1次”方案化療，因化療效果不佳，后續(xù)接受放療；另1例行甲狀腺全切除術(shù)加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后明確診斷后直接接受放療。5例患者均得到隨訪，1例放棄治療3個月后因疾病進展死亡；1例術(shù)后確診ATC接受放、化療后效果不佳，疾病復(fù)發(fā)1個月后死亡；1例術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為ATC合并甲狀腺乳頭狀癌，目前正接受放療，余2例均健在。截止本文收稿，5例患者最長存活時間1年半，最短5個月。

2 討論

ATC是最具侵襲性的甲狀腺上皮性腫瘤，是人類最致命的惡性腫瘤之一。ATC約占臨床確診甲狀腺惡性腫瘤的5%，但其病死率高達90%，平均生存時間為6個月[1]。ATC被WHO定義為高度惡性腫瘤，全部或部分由未分化細(xì)胞構(gòu)成，從免疫組織化學(xué)或超微結(jié)構(gòu)層面上看，其細(xì)胞具有上皮來源的特性。ATC通常以老年人多見，女性多發(fā)，平均年齡在60歲。患者常因腫瘤巨大并迅速侵犯喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞而就診，且往往由于侵犯周邊組織（如食管和氣管等）或遠處轉(zhuǎn)移使得手術(shù)難以達到根治目的。手術(shù)切除范圍廣、年齡小（＜60歲）、腫瘤?。ㄩL徑＜7cm）、接受高劑量放療、無遠處轉(zhuǎn)移以及采取綜合性治療的患者，預(yù)后較好[2-3]。其中ATC的疾病分期是最重要的預(yù)后因素，且起源于分化型甲狀腺癌的ATC其預(yù)后相對較好[4]。本組患者的資料顯示，5例患者平均年齡約63歲，其中女性3例，與上述文獻報道基本一致。其中2例合并有分化型甲狀腺癌的ATC患者其生存時間相對更長。

ATC因失去攝碘能力，導(dǎo)致放射性碘治療以及抑制促甲狀腺激素的內(nèi)分泌治療均無效。基于ATC的高侵襲性、高惡性程度，單純手術(shù)、放療、化療往往不能控制疾病進展。為了延長患者生存時間，探索手術(shù)、放療、化療、生物治療的綜合性治療措施非常重要，診治時應(yīng)注意以下幾方面。（1）正確并快速診斷：正確的組織病理學(xué)診斷在區(qū)別其他相對低侵襲性和高治愈性的腫瘤中至關(guān)重要。組織病理學(xué)標(biāo)本可通過FNAB、粗針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)中獲得。本組患者資料顯示，1例行FNAB者病理未能明確診斷，說明該法具有一定的局限性。FNAB的診斷效能可能受穿刺方式、穿刺次數(shù)、操作醫(yī)師經(jīng)驗等諸多因素影響，多點、重復(fù)穿刺、超聲引導(dǎo)及操作技術(shù)熟練都能提高FNAB診斷水平[5]。（2）手術(shù)治療：首先決定腫瘤是否可切除。根據(jù)TNM分期，所有ATC均為Ⅳ期甲狀腺癌。Ⅳa期病灶局限于甲狀腺腺體內(nèi)，Ⅳb期腫瘤突破甲狀腺組織，Ⅳc期腫瘤已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。Ⅳa期腫瘤可切除，而Ⅳb期腫瘤可能可以切除或不可切除。不可切除的ATC幾乎是致命的，如果技術(shù)上可行，最好進行手術(shù)，以避免不可手術(shù)導(dǎo)致的死亡。（3）放射治療：完全或近全切除的無遠處轉(zhuǎn)移患者應(yīng)該接受放療。（4）化療：有助于延長患者的中位生存時間。常用于ATC的化療藥物有阿霉素、順鉑、博來霉素、依托泊甙和米托蒽醌等，近年來一些新的化療藥物也開始應(yīng)用，如泰素、泰索帝、吉西他濱等[6]。（5）生物治療：雖已有研究表明綜合性治療能夠延長ATC患者的生存時間，但結(jié)局仍不容樂觀。甚至這些對人體有毒的方案是否對患者的生活質(zhì)量和生存時間，尤其是對晚期轉(zhuǎn)移的患者有真正的好處尚證據(jù)不足。因此，研制能改善預(yù)后且毒性低的新藥物已至關(guān)重要。目前ATC分子靶向治療主要以抗腫瘤新生血管和抑制腫瘤細(xì)胞增殖為主，藥物有考布他汀A4磷酸酯（CA4P）、伊馬替尼、索拉非尼、阿西替尼、吉非替尼和帕唑帕尼等[7]，其療效尚需臨床進一步驗證。

總之，ATC的治療目前仍然是臨床上所面臨的挑戰(zhàn)，盡管已有針對該疾病的手術(shù)、放療、化療及生物治療的綜合性研究，但仍未找到標(biāo)準(zhǔn)且有效的治療方法。目前，根治性手術(shù)能夠控制局部病情，明顯改善患者的預(yù)后，同時輔以放療、化療及其他生物治療的綜合性治療有助于提高療效。

[1] Ragazzi M,Ciarrocchi A,Sancisi V,et al．Update on anaplastic thyroid carcinoma:morphological,molecular,and genetic features of the most aggressive thyroid cancer[J]．Int J Endocrinol, 2014,2014:790834．

[2] 陳國芳,劉超．2012年美國甲狀腺學(xué)會甲狀腺未分化癌診治指南解讀[J]．中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(4):284-287．

[3] O'Neill J P,Shaha A R．Anaplastic thyroid cancer[J]．Oral Oncol, 2013,49(7):702-706．

[4] Parenti R,Salvatorelli L,Magro G．Anaplastic Thyroid Carcinoma:Current Treatments and Potential New Therapeutic Options with Emphasis on TfR1/CD71[J]．Int J Endocrinol,2014,2014: 685396．

[5] 詹維偉,倪曉楓．細(xì)針穿刺抽吸活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用[J]．診斷學(xué)理論與實踐,2014,13(5):472-475．

[6] 何霞云．甲狀腺未分化癌的綜合治療[J]．中國實用外科雜志,2011, 31(5):401-404．

[7] 陳靜,何霞云．甲狀腺未分化癌的治療進展[J]．中國癌癥雜志,2014, 24(4):310-315．

（本文編輯：李媚）

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本刊編輯部

2015-02-16）

317000 臺州醫(yī)院腫瘤外科