隱源性咯血患者的介入診斷與栓塞治療

張凱1任建莊1劉紅2王艷麗1段旭華1

李騰飛1黃郭灝1張萌帆1韓新巍1

作者單位： 450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科1、呼吸與重癥科2

【關(guān)鍵詞】咯血；介入治療；栓塞

咯血多由肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等器質(zhì)性病變引起，但有約7.0%～25.0%大咯血無(wú)上述肺部病變[1-2]。臨床上亦可見部分患者術(shù)前CT檢查無(wú)明顯異常，或僅表現(xiàn)為肺紋理增粗、輕度炎癥等，但咯血癥狀卻較重。對(duì)于此類患者內(nèi)科醫(yī)生因無(wú)法明確病因，無(wú)法制定進(jìn)一步具體治療方案，僅給予止血、化痰等藥對(duì)癥處理，療效不確切且易再次咯血。采取介入方式行血管造影既能準(zhǔn)確尋找病變血管又能及時(shí)栓塞導(dǎo)致咯血的病變血管，對(duì)此類咯血患者的及時(shí)診斷與治療均具有重要意義。2010年1月至2013年10月，我科共收治33例胸部CT檢查未見明顯病變的咯血患者，經(jīng)介入診斷與治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析2010年1月至2013年10月因咯血入住我科行介入栓塞治療的164例患者的臨床及影像學(xué)資料，其中33例患者術(shù)前行CT平掃及增強(qiáng)檢查時(shí)均未發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、肺部腫塊、空洞、鈣化灶等病變，僅表現(xiàn)為肺紋理增粗21例，輕度炎癥12例。入住患者結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查排除肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等常見咯血病因，并經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效后接受介入血管內(nèi)造影檢查。33例患者中，男15例，女18例；年齡13～79歲，平均51歲。接受介入治療前咯血時(shí)間2 d～11年。其中少量咯血患者21例(63.6%)，中量咯血患者10例(30.3%)，大量咯血患者2例(6.1%)。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均給予止血、止咳化痰藥物對(duì)癥支持治療，低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)等處理。4例中量咯血患者及2例大量咯血患者同時(shí)給予輸注懸浮紅細(xì)胞及冰凍血漿對(duì)癥處理，并囑患者臥位并頭偏向一側(cè)以防血塊阻塞氣道造成窒息死亡。所有患者術(shù)前均完成胸部CT、心電圖、生化等相關(guān)檢查。

三、手術(shù)方式

患者仰臥于DSA檢查臺(tái)上，吸氧+心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻后應(yīng)用Seldinger穿刺法穿刺患者右股動(dòng)脈，成功穿刺后置入5F動(dòng)脈鞘，經(jīng)動(dòng)脈鞘分別引入cobra導(dǎo)管、獵人頭導(dǎo)管、胃左導(dǎo)管、RH導(dǎo)管等分別行雙側(cè)支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈肌動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等血管造影，明確病變血管情況。發(fā)現(xiàn)病變血管后微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇插管，后根據(jù)供血?jiǎng)用}血管直徑選擇合適大小PVA顆粒和/或彈簧圈栓塞，術(shù)后常規(guī)保留鞘管1 d。

四、術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)給予患者吸氧+心電監(jiān)護(hù)，并逐步停用垂體后葉素等止血藥物，嚴(yán)密觀察患者病情，若再發(fā)咯血，則再次行供血血管造影并栓塞術(shù)。

結(jié)果

33例患者經(jīng)造影證實(shí)均為肺內(nèi)血管畸形所致咯血，直接征象表現(xiàn)為病變處血管造影劑外溢(14例)；間接征象包括責(zé)任供血?jiǎng)用}明顯增粗迂曲，遠(yuǎn)端血管增多紊亂，肺內(nèi)局部造影劑濃染，部分同時(shí)存在責(zé)任動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺、肺靜脈瘺(19例)。該組患者術(shù)中共發(fā)現(xiàn)60支供血?jiǎng)用}，其中39支為常見位置支氣管動(dòng)脈，7支異位支氣管動(dòng)脈(2例發(fā)自升主動(dòng)脈，2例發(fā)自主動(dòng)脈峽部，2例發(fā)自右鎖骨下，1例發(fā)自甲狀腺干)。內(nèi)乳動(dòng)脈參與供血6支，肋間動(dòng)脈參與供血5支，膈下動(dòng)脈參與供血3支(2支為右側(cè)膈下動(dòng)脈供血，1支為左側(cè)膈下動(dòng)脈供血)。術(shù)中導(dǎo)管超選到位后給予相應(yīng)直徑規(guī)格PVA栓塞畸形血管，3例患者因供血?jiǎng)用}主干粗大給予彈簧圈輔助栓塞。栓塞完成后患者咯血癥狀即刻消失，術(shù)后1個(gè)月隨訪，3例患者因再次咯血重新給予栓塞治療，余29例患者未再發(fā)咯血癥狀。所有患者未出現(xiàn)截癱等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

討論

目前已知咯血病因約有100余種[3]，按解剖位置不同可分為四類：①支氣管病變；②肺部病變；③心血管疾??；④全身性疾病。根據(jù)內(nèi)科學(xué)系列的綜合研究，在以上病因中引起咯血的常見病因依次為：支氣管擴(kuò)張(30.0%)；肺癌(20.0%)；肺結(jié)核(15.0%～20.0%)[4]。此類病變往往可在胸部DR和/或CT上明確顯示。但約7.0%～25.0%大咯血患者胸部影像學(xué)檢查并無(wú)上述肺部病變[1-2]，臨床上稱為隱源性咯血。本組納入的164例患者中有33例無(wú)明顯肺部器質(zhì)性病變，占所有病例的20.1%。

隱源性咯血多為血管異常導(dǎo)致，分為漏出性出血和破裂性出血。漏出性出血原因?yàn)槊?xì)血管、毛細(xì)血管前動(dòng)脈、毛細(xì)血管后靜脈的血管壁通透性增高，從而導(dǎo)致血液漏出于管腔之外，患者出現(xiàn)咯血癥狀。破裂性出血多為血管破裂導(dǎo)致，患者大量血液流入氣道內(nèi)，往往導(dǎo)致大咯血發(fā)作。血管異常致隱源性咯血的病因尚不明確，CT檢查難以發(fā)現(xiàn)明顯病變。部分患者CT檢查或可見肺內(nèi)局限性血管影密集增多，然而另有部分患者肺內(nèi)血液可掩蓋密集血管影，從而致CT僅可見肺出血而無(wú)其他異常。本組33例患者行責(zé)任動(dòng)脈栓塞術(shù)后回顧性分析術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)，其中17例患者可見密集血管影，12例患者局部存在難以發(fā)現(xiàn)的炎癥或小的纖維條索，考慮為炎癥或陳舊性結(jié)核。此類病變可致局部血管異常增生，且病變侵蝕可致增生毛細(xì)血管壁通透性增加從而導(dǎo)致血液漏出管腔，4例患者僅可見出血影而難以明確咯血原因。

肺為肺動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈雙源供血，后者為高壓系統(tǒng)，雖然僅占5.0%的血供，但90.0%上的咯血為支氣管動(dòng)脈源性[5]。對(duì)于隱源性咯血，支氣管動(dòng)脈畸形、遠(yuǎn)端紊亂迂曲等是咯血的主要原因，其余則是肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形等血管畸形導(dǎo)致[6]。雖然咯血的責(zé)任血管大部分是支氣管動(dòng)脈，但也有部分患者存在非支氣管性體動(dòng)脈(non-bronchial systemic artery, NBSA)供血情況，少數(shù)情況下也是大咯血的主要責(zé)任動(dòng)脈[7]。Wong等[8]報(bào)告81.0%(13/16)的患者咯血責(zé)任血管主要為 NBSA 而不是支氣管動(dòng)脈。也有報(bào)道稱部分咯血患者僅存在非支氣管動(dòng)脈性體循環(huán)供血[9]，如部分肺隔離癥患者為膈肌動(dòng)脈向肺部供血并成為咯血的責(zé)任動(dòng)脈[10]。本組33例患者中有9例患者存在非支氣管性體循環(huán)供血。分別為內(nèi)乳動(dòng)脈參與供血6支；肋間動(dòng)脈參與供血5支；膈下動(dòng)脈參與供血3支。

咯血是臨床急癥，內(nèi)科止血治療和急診外科手術(shù)切除為治療大咯血的傳統(tǒng)方法，止血藥物機(jī)理為收縮平滑肌而使血管收縮。然而致咯血的畸形血管常因缺乏平滑肌而致內(nèi)科治療難以奏效且復(fù)發(fā)率高。纖維支氣管鏡下止血雖有一定療效，但對(duì)于活動(dòng)性咯血?jiǎng)t為禁忌癥。急診外科行肺切除手術(shù)雖然可挽救部分患者生命，但術(shù)后患者的死亡率可高達(dá)9.3%～20.0%，術(shù)后并發(fā)癥達(dá)17.6%，均高于常規(guī)擇期手術(shù)[11]。然而對(duì)于隱源性咯血，患者術(shù)前CT無(wú)明顯異常表現(xiàn)，無(wú)腫瘤或結(jié)核等器質(zhì)性等疾病，病因及病變位置不明確，使得外科切除手術(shù)指征缺乏。

對(duì)于內(nèi)科保守治療無(wú)效的隱源性咯血，介入治療行責(zé)任動(dòng)脈栓塞不失為最佳治療方式。1977年Remy等[12]首次報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchial artery embolization, BAE)成功治療大咯血后，介入手術(shù)行畸形血管栓塞已成為治療咯血的主要方法。介入治療可快速明確出血責(zé)任動(dòng)脈，并即刻行血管栓塞術(shù)，從根源上解決咯血癥狀。介入治療咯血安全有效并可重復(fù)操作，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的成功率可達(dá)76.7%～96.0%[13]。

咯血患者行畸形責(zé)任動(dòng)脈血管栓塞術(shù)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥主要為脊髓動(dòng)脈栓塞致患者截癱和術(shù)后再發(fā)咯血。脊髓動(dòng)脈可能與支氣管動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈共干，在栓塞畸形血管時(shí)PVA顆粒有可能栓塞至脊髓動(dòng)脈而造成脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。在行責(zé)任動(dòng)脈栓塞之前仔細(xì)造影以及栓塞過(guò)程中小心操作可降低脊髓動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。術(shù)后再發(fā)咯血為介入栓塞術(shù)后的主要并發(fā)癥，BAE治療后的復(fù)發(fā)率大約有16.0%～18.0%，復(fù)發(fā)原因大部分是因?yàn)椴∽冄艿穆┧╗8]。段峰等[14]報(bào)告與咯血相關(guān)的非支氣管體循環(huán)血管畸形的漏栓往往是咯血介入栓塞治療效果不佳的原因。由于咯血的責(zé)任動(dòng)脈較多，術(shù)中不但需行支氣管動(dòng)脈造影，需同時(shí)行肋間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、膈肌動(dòng)脈等非支氣管性體循環(huán)血管造影。術(shù)前行肺部CTA往往可明確畸形血管，對(duì)于術(shù)中畸形血管的探查可起一定的引導(dǎo)作用，一方面可節(jié)約手術(shù)時(shí)間，另一方面可避免部分畸形血管的漏栓[15]。

栓塞劑的應(yīng)用與術(shù)后再發(fā)咯血也有一定關(guān)系，目前常用的栓塞物質(zhì)為明膠海綿和PVA顆粒。明膠海綿可被分解吸收，栓塞時(shí)間大約是1個(gè)月，若栓塞劑量少或栓塞不牢固則吸收更快，明膠海綿雖然降低了并發(fā)癥發(fā)生的概率，但卻增加了病變血管再通的概率[16]。PVA為永久性栓塞劑，栓塞后血管再通的概率較低，且PVA價(jià)格低廉，顆粒可選擇性較廣泛，故栓塞材料應(yīng)首選PVA顆粒。對(duì)于明顯增粗的責(zé)任動(dòng)脈，血管內(nèi)壓力較高，微粒栓塞后再通的概率較高，可應(yīng)用微粒栓塞后追加彈簧圈栓塞主干，彈簧圈置入后可阻斷畸形血管血流并降低血管壓力從而降低栓塞劑被沖涮致血管再通的概率。

介入手術(shù)行畸形血管造影并行栓塞術(shù)可明確無(wú)器質(zhì)性病變咯血患者的病因，并可同時(shí)栓塞畸形血管，集診斷與治療于一體。對(duì)于咯血患者，應(yīng)首選介入治療行血管造影并栓塞術(shù)。非急診患者當(dāng)CT顯示無(wú)明顯器質(zhì)性病變時(shí)可行肺部CTA檢查，以明確患者咯血病因并可明確責(zé)任動(dòng)脈，并對(duì)術(shù)中節(jié)省操作時(shí)間以及避免責(zé)任血管漏栓均有一定指導(dǎo)意義。對(duì)于胸部平掃CT無(wú)明顯病變且肺部CTA明確存在血管畸形的咯血患者應(yīng)首選介入治療。

參考文獻(xiàn)

1曾曉華, 邱懷明, 易翠容, 等. 非腫瘤性肺咯血栓塞治療后咯血復(fù)發(fā):原因與對(duì)策[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2011, 20(1): 18-21.

2Nugent Z, Oliveira V, Maclusky I, et al. Bronchial artery-pulmonary artery malformation as a cause of cryptogenic hemoptysis[J]. Pediatr Pulmonol, 2013, 48(9): 930-933.

3Mal H, Clairotte M, Fournier M. Hemoptysis[J]. Rev Prat, 2004, 54(20): 2275-2280, 2280.

4貝春花, 關(guān)秉賢, 謝琦, 等. 319例咯血患者的病因診斷分析[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 13(11): 755-757.

5袁小東, 敖國(guó)昆, 全昌斌, 等. 肺雙重血供的CT灌注技術(shù)及其應(yīng)用于肺結(jié)核的初步研究[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版, 2011, 5(20): 5913-5918.

6Parrot A, Antoine M, Khalil A, et al. Approach to diagnosis and pathological examination in bronchial Dieulafoy disease: a case series[J]. Respir Res, 2008, 9: 58.

7王超, 呂永興, 鄒英華. 超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床評(píng)價(jià)[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2008, 17(10): 737-739.

8Wong ML, Szkup P, Hopley MJ. Percutaneous embolotherapy for life-threatening hemoptysis[J]. Chest, 2002, 121(1): 95-102.

9Chun JY, Belli AM. Immediate and long-term outcomes of bronchial and non-bronchial systemic artery embolisation for the management of haemoptysis[J]. Eur Radiol, 2010, 20(3): 558-565.

10Ren JZ, Zhang K, Huang GH, et al. Assessment of 64-row computed tomographic angiography for diagnosis and pretreatment planning in pulmonary sequestration[J]. Radiol Med, 2014, 119(1): 27-32.

11張守民, 李景英, 王國(guó)興. 支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺結(jié)核咯血的療效及復(fù)發(fā)原因分析[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2012, 21(5): 414-417.

12Remy J, Arnaud A, Fardou H, et al. Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries[J]. Radiology, 1977, 122(1): 33-37.

13Yoon W. Embolic agents used for bronchial artery embolisation in massive haemoptysis[J]. Expert Opin Pharmacother, 2004, 5(2): 361-367.

14段峰, 王茂強(qiáng), 劉鳳永, 等. 大咯血介入治療失敗的原因分析及處理[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2010, 19(1): 12-15.

15吳昱, 王宏輝, 王法, 等. 支氣管動(dòng)脈CTA在大咯血介入栓塞治療中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 23(12): 1915-1919.

16Kato A, Kudo S, Matsumoto K, et al. Bronchial Artery Embolization for Hemoptysis Due to Benign Diseases: Immediate and Long-Term Results[J]. CardioVascular and Interventional Radiology, 2000, 23(5): 351-357.

(本文編輯：張大春)

張凱，任建莊，劉紅，等. 隱源性咯血患者的介入診斷與栓塞治療[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 335-337.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-09-28)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 B

通訊作者：任建莊，Email：rjzjrk@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.016