金黃色葡萄球菌肺炎繼發(fā)肺膿腫患者突發(fā)大咯血死亡一例

霍子天

作者單位： 430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院

第一臨床學院

【關鍵詞】金黃色葡萄球菌肺炎；肺膿腫；咯血

肺膿腫是由于多種病因所引起的肺組織化膿性病變。金黃色葡萄球菌肺炎若不能及時控制可導致繼發(fā)性肺膿腫，約有1/3的患者有不同程度的咯血，但急性肺膿腫少有大咯血窒息致死者，尤其是在肺部感染已得到控制，患者病情較穩(wěn)定的情況下突發(fā)大咯血更屬罕見。因此臨床醫(yī)生對此類患者突發(fā)大咯血認識不足，警惕性不高。本研究對1例金黃色葡萄球菌肺炎繼發(fā)肺膿腫患者突發(fā)大咯血死亡的病例進行介紹，著重分析咯血的可能誘因，以提高臨床醫(yī)師對此病的警惕性。

臨床資料

患者女性，14歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰半月余”于2014年9月15日入院?；颊哂诎朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫波動在38.0～41.0 ℃。伴咳嗽咳痰，咳黃色膿痰，伴咳嗽時左肋區(qū)疼痛，無咯血，無明顯呼吸困難。于當?shù)蒯t(yī)院住院治療，多次血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌陽性，給予靜脈注射去甲萬古霉素(0.4 g，一次/12 h)+美羅培南(0.5 g，一次/8 h)抗感染治療10余d?；颊呷朐簳r仍發(fā)熱，體溫波動于38.0 ℃左右，咳嗽、咳黃色膿痰。既往史：一般情況良好，各系統(tǒng)無明顯異常，否認肝炎結(jié)核及其他傳染病，否認手術史、輸血史、外傷史、過敏史，按國家計劃進行接種。

入院查體：T 38.7 ℃，P 140次/min，R 20次/min，血壓 128/85 mmHg。神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。心音正常，心率齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音低，可聞及濕啰音。腹部外形正常，全腹柔軟，壓痛反跳痛陰性，未觸及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。

輔助檢查 2014年9月15日 血常規(guī)：白細胞13.92×109/L，血紅蛋白87 g/L，血小板576×109/L，中性粒細胞% 76.5%。肝功能：ALT 98 IU/L，AST 36 IU/L，白蛋白26.6 g/L。9月18日TT 16.3 s，APTT 37.6 s，PT 13.3 s，白蛋白28.1 g/L，白球比0.8，ALT 73 IU/L，AST 50 IU/L。9月22日TT 17.5 s，APTT 39.8 s，PT 13.8 s，白蛋白33.4 g/L，白球比0.9，ALT 63 IU/L，AST 144 IU/L。9月23日床邊B超：雙側(cè)胸腔積液，不易定位。

診治經(jīng)過：9月16日予以強化斯沃，強林坦抗感染治療，輔以白蛋白、氨基酸等營養(yǎng)支持治療。9月17日患者仍有高熱，最高達39 ℃，但咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，將強林坦換成氟氯西林。9月18日患者訴咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，治療上給予間斷輸入壓積紅細胞與新鮮血漿。9月19日患者仍有發(fā)熱，最高體溫39.2 ℃，患者訴痰量減少，咳膿痰次數(shù)減少，咳嗽時有胸痛。9月20日患者仍有高熱，最高體溫39.7 ℃，患者口服吉諾通后咳嗽加重，咳嗽時有惡心、嘔吐等不適。9月21日至9月23日患者仍間斷發(fā)熱，但未服用退燒藥體溫能自行降低。9月24日患者精神可，訴體溫較前稍降，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)。昨日床邊B超提示雙側(cè)胸腔積液，不易定位。擬于當日下午復查肺部CT以觀肺部感染是否好轉(zhuǎn)。

9月24日16∶30患者乘輪椅在醫(yī)生陪同下外出行肺部CT檢查，出行帶氧氣枕2袋，外出前生命體征平穩(wěn)，意識清楚，脈搏122次/min，呼吸21次/min，血壓112/70 mmHg，鼻導管吸氧下氧飽和度99%?；颊邚?5樓乘電梯下樓，行至1樓電梯口外2米時患者突發(fā)劇烈咳嗽，伴大量咯血，色暗紅，約300～500 ml?；颊吡⒓幢凰突夭》繐尵?，約16∶45患者回到病房，此時患者意識不清，呼吸微弱，脈搏細速。醫(yī)生用手扣出大量凝血組織塊，即行吸引器吸引呼吸道積血，緊急行氣管插管。16∶50患者無意識，無自主呼吸，無心跳，瞳孔散大固定無反射。給予氣囊輔助呼吸，胸外按壓，反復吸引器及纖支鏡吸引積血。雙通道加壓補液，上心電監(jiān)護。反復予以腎上腺素靜脈推注，予以生理鹽水20 ml+垂體后葉素6 U靜脈推注，生理鹽水250 ml+垂體后葉素12 U靜脈滴注。予以生理鹽水100 ml+洛賽克40 mg，生理鹽水100 ml+甲強龍40 mg靜滴。18∶32搶救無效，宣布臨床死亡。

討論

引起咯血的原因繁多，對于大咯血而言，最主要的病理基礎是多種病因損害波及大血管時形成假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈一動脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂出血。金黃色葡萄球菌肺炎若感染不能及時控制，易繼發(fā)肺膿腫，約有1/3的肺膿腫患者發(fā)生不同程度的咯血，雖然大咯血窒息致死極為少見，但是一旦發(fā)生后果嚴重，應當引起臨床醫(yī)生足夠的重視。

首先，隨著抗生素的濫用與細菌耐藥性的增強，肺炎往往變得更難以控制，因此繼發(fā)肺膿腫的可能性也大大增加[1-2]。對于細菌性肺炎進行有效的抗感染治療可以較早的避免疾病惡化到難以控制的地步。因此合理使用抗生素是預防病情惡化的第一步。

其次，患者咳嗽時胸腔內(nèi)壓力急劇上升，血管內(nèi)壓增大，而此類患者的血管壁由于感染與炎癥的侵蝕變薄，更容易破裂出血。出血后滲出的血液繼續(xù)刺激機體產(chǎn)生更強烈的咳嗽，往往形成惡性循環(huán)。因此，預防劇烈咳嗽，去除咳嗽的誘因十分重要?；颊咚劳稣T因可能有以下幾點：①患者從臥位轉(zhuǎn)變成座位時，體位變化可能引起胸腔積液的震蕩和壓力變化，因此造成對血管的刺激；②患者外出時，電梯內(nèi)人群擁擠，電梯狹小的環(huán)境中氣流不通暢，還可能有吸煙者；③電梯在每層樓啟動與停止的過程令患者反復處于失重和超重狀態(tài)，這種變化對血管內(nèi)壓與胸腔內(nèi)壓有直接的影響。

對于以上誘因，尤其是失重與超重對血管的影響十分值得探討。在對心血管血流動力學進行評價時,必須考慮重力的影響，原因在于重力會影響血管內(nèi)血容量的分布，進而極大地影響心臟的泵血功能[3]。另外，重力也是決定肺中血流分布的一個因素[4]。組織學研究已證明，微重力或模擬微重力后肺的靜脈和毛細血管擴張、彎曲，均可致肺毛細血管的血容量增加。因此在反復的失重與超重過程中，血管內(nèi)壓反復增大減小形成了對管壁的沖擊，很可能誘發(fā)管壁破裂。

對于這類有嚴重肺部疾病的患者，在外出檢查前應做好充分的準備工作。對本例患者醫(yī)生如能預想到這類突發(fā)情況，對患者采取緩慢平穩(wěn)的體位改變，使用專用的通道，直達的電梯，甚至預先使用鎮(zhèn)咳藥物等措施，則可在很大程度上避免患者的死亡。

參考文獻

1龔燕, 徐雯霞. 金黃色葡萄球菌肺炎的臨床特點及藥物敏感性分析[J]. 中國醫(yī)藥, 2014, 9(7): 973-975.

2王喜英, 李德保, 任冬梅, 等. 金黃色葡萄球菌的耐藥分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志, 2008, 29(14): 108-109.

3Suzuki Y. Influences of gravitational stress and total muscle mass on human cardiovascular adjustmentsduring prolonged dynamic exercise[J]. Ann Physiol Anthropol, 1990, 9(2): 139-151.

4Glenny RW, Lamm W J, Albert RK, et al. Gravity is a minor determinant of pulmonary blood flow distribution[J]. J Appl Physiol(1985), 1991, 71(2): 620-629.

(本文編輯：張大春)

霍子天. 金黃色葡萄球菌肺炎繼發(fā)肺膿腫患者突發(fā)大咯血死亡一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 511-512.

·病例報告·

收稿日期：(2014-11-06)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.029