楊艷麗 鄧秀蘭 蔣妮軍 李婷 蔡興東

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（廣州510630）

膿胸是指致病菌侵入胸膜腔導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積液或積膿的一種嚴(yán)重的感染性疾病。肺炎和肺膿腫均會(huì)發(fā)生膿胸，而肺膿腫患者發(fā)生膿胸的風(fēng)險(xiǎn)更高［1］，其病死率高達(dá)20%［2］。肺膿腫患者致病菌可直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔導(dǎo)致肺膿腫相關(guān)性膿胸（pulmonary abscess-related empyema，PARE），延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加患者病死率［3-4］。目前，國(guó)內(nèi)外缺少針對(duì)肺膿腫患者發(fā)生PARE 的危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)經(jīng)驗(yàn)評(píng)估肺膿腫患者發(fā)生PARE 的風(fēng)險(xiǎn)，缺乏科學(xué)性。本研究根據(jù)回顧性分析結(jié)果設(shè)計(jì)肺膿腫導(dǎo)致PARE危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2011年9月至2018年11月收治的肺膿腫患者98例，肺膿腫診斷根據(jù)繼發(fā)或吸入感染等病史，結(jié)合發(fā)熱、咳嗽、膿痰等臨床表現(xiàn)，胸部CT 檢查提示有肺野濃密高密度陰影及腫塊影，邊緣不清或清晰，濃密陰影或腫塊內(nèi)可見(jiàn)空腔、液平等。肺膿腫相關(guān)性膿胸患者均通過(guò)連續(xù)兩次胸水常規(guī)檢測(cè)示胸水WBC≥10×104/L 診斷明確。其中男66 例，女32例，年齡17～87 歲，平均（54.89±14.54）歲。98 例肺膿腫患者中合并肺膿腫相關(guān)性膿腫25 例作為觀察組，肺膿腫無(wú)膿胸患者73 例作為對(duì)照組。觀察組中男21 例，女4 例，年齡25～79 歲，平均（57.04±13.16）歲。對(duì)照組中男45 例，女28 例，年齡17～87 歲，平均（54.15±15.00）歲。

1.2 研究方法本研究對(duì)患者的性別、年齡、吸煙史、糖尿病、惡性腫瘤、呼吸道癥候群、血常規(guī)、肝腎功能、痰培養(yǎng)結(jié)果，胸部CT 影像學(xué)特征如部位、大小、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)等潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，形成危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的具體條目，對(duì)各條目的分析采用卡方檢驗(yàn)或其校正公式以及Fisher 精確概率檢驗(yàn)，對(duì)有意義變量采用二元Logistic 回歸分析，按回歸貢獻(xiàn)賦值及綜合分析確定量表分值，采用受試者特征工作曲線（ROC）分析最佳截?cái)嘀?，分析評(píng)分量表對(duì)診斷肺膿腫患者是否發(fā)生PARE 的敏感性和特異性、AUC 曲線下面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，危險(xiǎn)因素采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)有意義變量采用二分類Logistic 回歸分析，計(jì)算危險(xiǎn)因素比值比（odds ratios，OR）及95%可信區(qū)間（95%confidence intervals，CIs）。最佳截?cái)嘀?、ROC 曲線下面積及敏感性和特異性采用ROC 分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺膿腫相關(guān)性膿胸危險(xiǎn)因素的篩選兩組患者性別、有無(wú)糖尿病、有無(wú)胸膜炎癥狀群、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞10×109/L）、白蛋白水平（＜25 g/L）、肺膿腫最大直徑（≥5 mm）、有無(wú)跨肺葉膿腫構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 肺膿腫相關(guān)性膿胸危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析對(duì)兩組肺膿腫患者中發(fā)生PARE 有意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿?。∣R=19.097，P=0.002）、胸膜炎癥狀群（OR=18.88，P=0.003）、肺膿腫最大直徑≥5 mm（OR=13.838，P=0.003）、跨肺葉膿腫（OR=11.954，P=0.006）、白蛋白水平＜25 g/L（OR=7.377，P=0.024）是肺膿腫患者發(fā)生PARE 的主要危險(xiǎn)因素結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 肺膿腫導(dǎo)致膿胸危險(xiǎn)因素評(píng)估量表及診斷價(jià)值的ROC 曲線分析通過(guò)Logisitic 回歸分析評(píng)估發(fā)生PARE 的主要危險(xiǎn)因素，根據(jù)對(duì)回歸的貢獻(xiàn)比例進(jìn)行賦值，采用11 分值評(píng)分量表，具體量表見(jiàn)表3。根據(jù)表3結(jié)果，對(duì)兩組患者資料進(jìn)行驗(yàn)證，通過(guò)ROC 曲線分析，根據(jù)約登指數(shù)（=靈敏度+特異度-1）選取較佳的截?cái)嘀?，結(jié)果顯示，約登指數(shù)為0.678，各危險(xiǎn)因素分值＞5 分時(shí)，對(duì)肺膿腫發(fā)生PARE 診斷的敏感性為76.0%，特異性為91.8%，AUC 曲線下面積為0.913，結(jié)果見(jiàn)圖1。

表1 肺膿腫相關(guān)性膿胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素Tab.1 The risk factors for occurrence of pulmonary abscessrelated empyema 例（%）

表2 肺膿腫相關(guān)性膿胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.2 Logistic regression analysis of risk factor for occurrence of pulmonary abscess-related empyema

表3 肺膿腫相關(guān)性膿胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素評(píng)估量表Tab.3 The evaluation scale of risk factor for pulmonary abscess-related empyema

3 討論

圖1 危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)診斷肺膿腫相關(guān)性膿胸的價(jià)值Fig.1 The value of risk factor assessment scale in the diagnosis of pulmonary abscess associated empyema

肺膿腫侵入或破入胸膜腔導(dǎo)致膿胸會(huì)增加患者的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者病死率。本研究結(jié)果顯示，糖尿病、胸膜炎癥狀群、白蛋白水平＜25 g/L、肺膿腫最大直徑≥5 mm、跨肺葉膿腫是肺膿腫導(dǎo)致膿胸，即形成肺膿腫相關(guān)性膿胸的主要危險(xiǎn)因素。合并糖尿病的32 例肺膿腫患者中，有14 例（43.8%）患者發(fā)生膿胸，其中有13 例患者糖化血紅蛋白控制不達(dá)標(biāo)，提示糖尿病尤其是血糖控制不佳是肺膿腫患者發(fā)生PARE 的重要危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者因其糖代謝紊亂，導(dǎo)致患者淋巴細(xì)胞分裂延遲，同時(shí)中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞功能被抑制，致使患者機(jī)體中清除病原菌的能力下降［5］，由此可能增加了肺膿腫患者導(dǎo)致膿胸的發(fā)生率。有胸膜炎癥狀的44 例肺膿腫患者中有18（40.9%）例發(fā)生膿胸，而25 例肺膿腫相關(guān)性膿胸的患者中，18 例患者有胸膜炎癥狀的出現(xiàn)，占72%，提示肺膿腫患者出現(xiàn)胸膜炎癥狀，提示感染已接近胸膜，更易于侵犯或破潰入胸膜腔形成膿胸。白蛋白是血漿中最主要的功能性蛋白，是反應(yīng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)［6］。白蛋白水平過(guò)低＜25 g/L 提示營(yíng)養(yǎng)缺乏，可能導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，增加膿胸的發(fā)生。肺膿腫最大直徑≥5 mm 是肺膿腫導(dǎo)致膿胸的危險(xiǎn)因素之一，可能與膿腫過(guò)大易破潰有關(guān)。跨肺葉膿腫的18 例患者中有11（61.1%）例患者發(fā)生膿胸，可能與跨肺葉膿腫病變范圍廣，或感染病原微生物侵襲性強(qiáng)，導(dǎo)致肺膿腫更易破潰或侵入胸膜腔有關(guān)。

我們根據(jù)PARE 危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析結(jié)果，根據(jù)其危險(xiǎn)因素OR 值及其構(gòu)成比，設(shè)定危險(xiǎn)因素量表分值，采用11 分制，分別是有糖尿病3 分，有胸膜炎癥狀群3 分，肺膿腫直徑≥5 cm 2 分，出現(xiàn)跨肺裂肺膿腫2 分，血漿白蛋白＜25 g/L 1 分。ROC 操作者工作曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)危險(xiǎn)因素評(píng)分相加＞5 分時(shí)，對(duì)診斷肺膿腫患者發(fā)生PARE 的AUC 曲線下面積為0.913，其敏感性為76.0%，特異性為91.8%，能夠較好的分辨肺膿腫患者是否發(fā)生了PARE。

編制肺膿腫相關(guān)性膿胸危險(xiǎn)因素的評(píng)估量表，可以讓臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺膿腫有發(fā)生膿胸風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)采取針對(duì)性的預(yù)防措施，比如控制血糖，盡早規(guī)范抗感染治療及體位引流減小膿腫體積、減輕胸膜炎癥狀，及時(shí)糾正低蛋白血癥等，改善患者的臨床結(jié)局、提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。