體外膜肺氧合在急性呼吸窘迫綜合征中的應用進展

敬穎潔1劉暢2李福祥1

四川省衛(wèi)生廳科研課題(130316)

作者單位： 646000 瀘州，瀘州醫(yī)學院呼吸內(nèi)科1

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學科2

【關(guān)鍵詞】急性呼吸窘迫綜合征；呼吸支持；體外膜肺氧合

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)發(fā)病兇險，病死率高。傳統(tǒng)的呼吸支持方法主要包括肺保護性通氣、呼吸末正壓通氣、肺復張、俯臥位通氣等。維持適當水平的PEEP肺保護性通氣是目前最有效的呼吸支持方法，采用小潮氣量(6 ml/kg)的機械通氣能明顯改善ARDS患者的病死率[1-5]。難治性ARDS合并嚴重缺氧或呼吸性酸中毒時，通常采用定位策略、NO吸入、反向吸氣、呼氣比率通氣策略、氣道壓力通氣策略、部分液體通氣策略、高頻通氣技術(shù)等支持方法進行治療。然而，對于ARDS患者，單一的呼吸支持療效并不理想，采用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)通過改善氧合，排除CO2，使肺得到充分休息，并聯(lián)合呼吸支持方法治療ARDS效果較好。ECMO最初僅限于心臟外科的體外循環(huán)，1975年，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)進行了一項有關(guān)成人ARDS患者長時間體外循環(huán)支持效果的多中心研究，由于該研究的設(shè)計和管理存在很多問題， 使得其統(tǒng)計結(jié)果很不理想[6]。之后ECMO在成人呼吸衰竭中的的應用一度中斷，這使得很多學者對ARDS患者應用ECMO持懷疑態(tài)度。自20世紀90年代以來，隨著ECMO技術(shù)及管理規(guī)范的完善，成人ARDS患者應用ECMO治療的數(shù)量逐漸增加?，F(xiàn)就國內(nèi)外ECMO在ARDS中的應用進展作一綜述。

一、ECMO在ARDS中的應用

ECMO源于心外科的體外循環(huán)技術(shù)，其本質(zhì)仍是一種人工心肺機器，始于20世紀60年代，成熟于80年代。其核心部件為膜肺和血泵，分別起到人工肺臟和人工心臟的作用。ECMO將血液從靜脈引出，通過膜肺進行氣體交換(吸收O2，排除CO2)，經(jīng)過氣體交換的血，在血泵的推動下可回到靜脈(VV通路)，也可回到動脈(VA通路)。前者主要用于體外呼吸支持，后者因血泵可以代替心臟的泵血功能，既可用于體外呼吸支持，又可用于心臟支持。因此，ECMO針對嚴重呼吸循環(huán)功能衰竭患者可提供較長時間的生命支持，使心肺得以休息，為心肺功能恢復創(chuàng)造有利條件。

ECMO在ARDS中的應用可以追溯到20世紀70年代中期，歐美等國家對ECMO與機械性通氣進行多中心對照研究，兩種方法治療ARDS的病死率都在90%左右，這一結(jié)果使人們對ECMO治療呼吸衰竭感到極其失望，直到1979年Gattinoni把ECMO與低頻正壓通氣結(jié)合起來，使ARDS的療效從10%提高到50%。此后，ECMO在ARDS中的治療逐漸被人們重視，許多醫(yī)療中心組織專業(yè)醫(yī)療隊伍進行ECMO的臨床研究，各種方法和器械也在不斷的完善。自1994年以來，隨著VV ECMO技術(shù)的完善和皮下插管的應用，成人ARDS患者應用ECMO治療的數(shù)量迅速增加。

據(jù)統(tǒng)計，全世界有超過100多家醫(yī)院在開展此項工作，超過30萬人接受ECMO治療，歐美國家技術(shù)較為成熟。2009年，Peek等[7]評估常規(guī)通氣支持與ECMO治療成人重型呼吸衰竭(oxygenation for severe adult respiratory failure, CESAR)的研究報告顯示， ECMO組較傳統(tǒng)通氣支持組病死率顯著降低。在國內(nèi)，ECMO主要限于在心臟病領(lǐng)域的應用，對于嚴重呼吸衰竭，國內(nèi)有零星的個案報道，但尚未形成規(guī)模。2014年，黃炳輝等[8]評價了體外膜肺氧合治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效，結(jié)果表明，采用ECMO治療ARDS可有效改善患者血、氧代謝，降低不良反應發(fā)生率及病死率。

1.ECMO的不同模式：靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA ECMO)是最先被采用的模式，其后發(fā)展出靜脈-靜脈(VV)、動脈-靜脈(AV)模式。通常，如果需要心肺兩個臟器同時進行功能支持，則往往采用VA模式。而對于嚴重的氧合障礙引發(fā)的呼吸衰竭，則采用VV ECMO模式。理論上說，伴高碳酸血癥的呼吸衰竭既可采用VV ECMO，也可用VA ECMO模式來支持。VA模式動脈插管容易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、插管遠端肢端缺血、氣栓等。因此，如無需心肺功能支持，則不采用VA模式。VV ECMO和VA ECMO兩種模式都需要一個能產(chǎn)生3～5 L/min流速的血泵來確保血流能滿足成人臟器必需的血供和氧供。此外，最新的AV ECMO模式的血流不需要血泵驅(qū)動，而是通過自身的動脈壓力來驅(qū)動血流，因此，AV模式僅能進行單一的肺功能支持。此外，AV模式仍需兩個條件，即膜肺設(shè)備管道阻力較低及合適且穩(wěn)定的血壓和血流。這種無泵的動、靜脈體外肺輔助系統(tǒng)(pumpless extracorporeal lung assist, pECLA)在自身動脈壓驅(qū)動下，可獲得0.8～1.5 L/min的血流，并能充分清除體內(nèi)的CO2。

2.主要的膜肺裝置

(1)動靜脈分流的CO2清除膜肺裝置(arteriovenous CO2removal, AVCO2R): 相對于傳統(tǒng)的VV或VA模式ECMO機器，AV模式結(jié)構(gòu)相對簡單，但其CO2清除率較好。AVCO2R血流的驅(qū)動力為患者自身動脈壓力，因此，其膜肺裝置由低阻、中空、可進行氣體交換的纖維構(gòu)成。遺憾的是，這種裝置不能提供氧氣交換，因此，機體氧氣仍來自于患者自身肺氣體交換。AVCO2R裝置對動物的研究顯示其不僅可以清除CO2，還可以提高呼吸衰竭動物的氧合指數(shù)。迄今，AVCO2R裝置的人體研究僅有5例報告，均為ARDS成年患者，這些患者均伴CO2潴留，接受AVCO2R治療3 d，采用經(jīng)皮股動脈-靜脈插管，AVCO2R中空纖維膜面積為2.5 m2，治療期間所有患者均存活，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。5例患者體內(nèi)CO2清除率約70%，全程血流動力學保持穩(wěn)定，在保證機體所需的氧合情況下，機械通氣的分鐘通氣量從治療前的(7.2±2.3) L/min降至(3.4±0.8) L/min[9]。Brunston等[10]進行動物研究發(fā)現(xiàn)：AVCO2R通過清除CO2能顯著降低分鐘通氣量和氣道峰壓。因此，對于ARDS患者，AVCO2R聯(lián)合機械通氣療效較為滿意，并且，AVCO2R還能減少ARDS患者機械通氣所引起的肺損傷。

(2)無泵的動、靜脈體外肺輔助系統(tǒng)(pECLA):1996年，歐洲開始研制無泵的pECLA，不久即成為很多肺部疾病的治療設(shè)備。它是一種易操作、價格適中的模仿人體肺臟的輔助設(shè)備。pECLA擁有一套中空纖維的氣體交換回路而不再需要泵，對于各種原因?qū)е碌闹囟群粑ソ?，pECLA在提高氧合和清除CO2是非常有效的。一項使用活體綿羊來評估pECLA在短期內(nèi)清除CO2效力以及對血流動力學影響的實驗，采用在綿羊的頸動脈和頸靜脈插管72 h，通過設(shè)定血流速度、氣體流速和PaCO2來計算CO2清除率。實驗表明：當血流速度為1 L/min、氣體流速為5 L/min、CO2分壓在(40～50)mmHg時，平均CO2清除率約為119.3 L/min。CO2清除率與CO2分壓相關(guān)聯(lián)，并依賴于血流速度和氣體流速。當血流速度為(1～2)L/min、氣體流速為5 L/min、流體阻力最小時，pECLA能清除幾乎全部的CO2[11]。另一項動物實驗采用ARDS模型，擬評價心肺復蘇時pECLA對血流動力學和氣體交換效能的潛在影響，結(jié)果表明，在進行心肺復蘇時，保持pECLA開放相比于關(guān)閉pECLA，CO2分壓顯著降低，氧分壓升高，并且對血壓沒有明顯的影響[12]。Jungebluth等[13]研究了pECLA聯(lián)合機械通氣治療時的最佳PEEP水平，結(jié)果表明：在PEEP>10 cmH2O時pECLA能維持最佳的的氣體交換，并能保持血流動力學的穩(wěn)定。

一項為期10年的回顧性研究，共收集到年齡從7歲到78歲的患者共159名，使用pECLA治療ARDS的占70.4%，使用pECLA治療肺炎的占28.3%，這項實驗的累積實驗天數(shù)超過1 300 d。在實驗期間，總的病死率為48.7%，絕大多數(shù)死于多器官功能衰竭，肺功能不穩(wěn)定的患者僅占3%，而在pECLA治療30 d后病死率約為13.6%[14]。大量病案報告、回顧性分析及前瞻性研究證實：pECLA通過清除CO2能逆轉(zhuǎn)高碳酸血癥，使氧合更穩(wěn)定，并能改善末梢循環(huán)，可用于治療各種病因包括ARDS在內(nèi)所致的急性呼吸衰竭患者以及肺移植的過渡期患者[15-18]。一項以96名重癥ARDS患者為研究對象的實驗表明，應用pECLA 治療2 h改善了所有患者的PaCO2和PH值，同時也顯著增加了PaO2/FiO2比值，血中CO2的清除量大約占生成總量的50%，從而促進了呼吸性酸中毒的恢復，改善了ARDS患者的預后[19]。

(3)血管內(nèi)氧合器和CO2清除設(shè)備：1989年，Mortensen等[20]針對ARDS患者首次提出血管內(nèi)氧合器(intravascular oxygenator, IVOX)這一概念，通過外科手術(shù)將一中空的纖維膜氧合器置入人體腔靜脈，利用人體本身的循環(huán)動力，在類似肺泡的裝置內(nèi)進行氣體交換，達到清除CO2、改善氧合的作用。IVOX是由聚丙烯制成的一束中空膜纖維氧合器, 長度約為(40～50)cm，由大約500～1 100個纖維氧合管組成，利用梯度驅(qū)動的原理，在中空纖維壁上的微孔上進行氣體交換。其優(yōu)點在于裝置簡單，降低了感染的風險，可清除CO2并改善氧合，并且對血流動力學無明顯影響。然而，IVOX設(shè)備相對于自然肺，其功能是有限的。動物和人體實驗證明：其清除CO2并進行氧氣交換的速率約為40 ml/min，僅能滿足患者大約25%～30%的代謝需求[21-22]。因此，并不推薦IVOX作為ECMO的常規(guī)治療手段，換句話說，IVOX不能為急性呼吸衰竭患者提供全部的生命支持。

一項國際多中心的IVOXⅠ-Ⅱ期臨床試驗[23]將164臺IVOX設(shè)備用于160名由各種病因包括肺部感染、創(chuàng)傷、膿毒血癥、ARDS等導致的急性呼吸衰竭患者，發(fā)現(xiàn)很多患者在降低呼吸機參數(shù)時血氣結(jié)果有迅速改善。但采用IVOX治療的患者存活率僅占30%，并伴有嚴重的肺損傷。大量的動物模型證實，IVOX設(shè)備在活體內(nèi)的使用沒有對血流動力學功能產(chǎn)生不利的影響，并且沒有發(fā)生明顯的溶血、血栓栓塞、導管漂移以及腔靜脈內(nèi)膜損傷等并發(fā)癥，但其出血、感染、靜脈閉塞及心律失常等風險性較高[23-24]。鑒于此，IVOX設(shè)備在設(shè)計和管理上需要做更大的改進才能更適合于臨床。

(4)Hattler呼吸輔助導管：Hattler呼吸輔助導管是在IVOX的基礎(chǔ)上，改動了兩端的纖維束，并在中間導管外加入一可搏動的球囊，這種帶球囊的IVOX，增加了O2和CO2的對流率[25]。在體外模型上，體積更大、搏動頻率更快的搏動氣囊能顯著增加攜氧和CO2清除能力[26]。靜脈內(nèi)呼吸輔助設(shè)備的臨床應用受插入導管直徑的影響，目前為人類臨床試驗所準備的導管直徑為32Fr，與氣囊搏動的最佳氣體交換效能基本一致。

血管輔助導管最新的進展體現(xiàn)在經(jīng)皮葉輪呼吸輔助導管(impeller percutaneous respiratory assist catheters, iPRAC)的發(fā)展，IPRAC包含由靜止的中空纖維束形成的表面積約0.07 m2的旋轉(zhuǎn)風輪，插入的導管直徑小于25Fr[26]，這種導管臨床應用與否取決于能否保護血管內(nèi)膜不被旋轉(zhuǎn)纖維所損傷。iPRAC并不影響實驗動物的血流動力學功能，其清除CO2的效能比目前任何呼吸輔助導管都高，但在其用于臨床前仍需進一步完善。未來研究需要解決的是通過導管最佳的血流和氣體交換，評估異常中空纖維膜轉(zhuǎn)動時產(chǎn)生的長期CO2清除效能，以最終促進額外CO2的清除[27]。

二 、ECMO用于ARDS的適應癥和禁忌癥

1.適應癥：ARDS患者滿足以下條件時可考慮使用ECMO：①使用傳統(tǒng)的機械通氣仍不能糾正缺氧和提高肺臟的順應性；②年齡<65 歲，接受機械通氣<7 d，無抗凝禁忌癥，患者未達到瀕死狀態(tài)；③氧合指數(shù)( PaO2/FiO2)<100 mmHg或P( A-a)O2≥600 mmHg；④Murray肺評分≥3分；⑤患者出現(xiàn)失代償呼吸衰竭伴酸中毒pH<7.2[28]。

2.禁忌癥：對于ARDS患者，尤其是重癥患者，禁忌是相對的，在權(quán)衡患者全身狀況、ECMO治療所帶來的益處，機體能否耐受等因素后，根據(jù)患者的具體情況作出抉擇。但對于全身應用抗凝劑、嚴重出血或DIC、慢性疾病或惡性疾病的終末期、嚴重的免疫抑制、急性重度顱腦損傷等情況，一般不考慮使用ECMO。

三、 ECMO實施中的并發(fā)癥

ECMO在治療ARDS中的并發(fā)癥包括機械和患者自身兩部分。機械并發(fā)癥包括氧合器故障、循環(huán)管道破裂、泵或壓力傳感器失靈、導管位置移動等。患者自身并發(fā)癥包括出血、溶血、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、器官功能衰竭(如心臟、肝臟、腎臟)、氣壓傷、感染及代謝紊亂等。

體外生命支持中心提供了ECMO治療ARDS時出現(xiàn)并發(fā)癥頻率的相關(guān)數(shù)據(jù)[29]，F(xiàn)itzgerald等[30]提供了ARDS患者使用ECMO的技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥信息，在治療時間長達22 000 h時，沒有威脅生命的技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，在治療時間長達27 137 h時，記錄到總共27種技術(shù)并發(fā)癥，其中以泵失靈、循環(huán)管道破裂、導管位置移動最為常見。然而，ECMO在治療ARDS是最常見的并發(fā)癥是出血，這在很大程度上與靜脈持續(xù)使用肝素有關(guān)。在一項前瞻性隨機對照研究中顯示，采用ECMO管道和膜表面肝素涂層替代靜脈全身使用肝素可減少每日出血量及紅細胞輸注量，并且，其存活率較無肝素治療患者高[28]。

四 、ECMO治療ARDS的展望

傳統(tǒng)的機械輔助通氣能改善一些ARDS患者的氧合，但對于僅僅使用機械通氣不能改善氧合的患者，如不糾正嚴重持續(xù)的缺氧狀態(tài)，可能導致不可逆的器官功能損害甚至死亡。ECMO能清除CO2，改善缺氧，直到患者的肺臟恢復氣體交換功能[31-37]。ECMO通過采用管路內(nèi)面肝素涂層和膜氧合器，能避免出血等并發(fā)癥。因此，使用ECMO治療ARDS患者更為理想，掌握ECMO的適應癥和治療持續(xù)時間是決定治療效果的關(guān)鍵影響因素。隨著ECMO并發(fā)癥的減少，它在ARDS中的作用將顯得越來越重要，但如何更好的管理設(shè)備及制定具體的應用規(guī)則仍需進一步研究。

參考文獻

1施卉, 任成山. 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征基礎(chǔ)及臨床研究進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版， 2013，6(4): 50-55.

2馬李杰, 李王平, 金發(fā)光. 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機制的研究進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版， 2013, 6(1): 65-68.

3劉偉, 金發(fā)光. 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的治療新進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版， 2013, 6(1): 61-64.

4ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome : the Berlin Definition[J]. JAMA, 2012, 307(23): 2526-2533.

5De Campos T. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network[J]. N Engl J Med, 2000, 342(18): 1301-1308.

6Zapol WM, Snider MT, Hill JD, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure.A randomized prospective study[J]. JAMA, 1979, 242(20): 2193-2196.

7Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR):a multicentre randomised controlled trial[J]. Lancet, 2009, 374(9698): 1351-1363.

8黃炳輝, 李莉. 體外膜肺氧合治療呼吸窘迫綜合征的臨床療效研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志, 2014, 11: 33-35.

9Zwischenberger JB, Conrad SA, Alpard SK, et al. Percutaneous extracorporeal arteriovenous CO2removal for severe respiratory failure[J]. Ann Thorac Surg, 1999, 68(1): 181-187.

10Brunston RL Jr, Zwischenberger JB, Tao W, et al. Total arteriovenous CO2removal: simplifying extracorporeal support for respiratory failure[J]. Ann Thorac Surg, 1997, 64(6): 1599-1605.

11Zhou X, Loran DB, Wang D, et al. Seventy-two hour gas exchange performance and hemodynamic properties of NOVALUNG? iLA as a gas exchanger for arteriovenous carbon dioxide removal[J]. Perfusion, 2005, 20(6): 303-308.

12Zick G, Sch?dler D, Elke G, et al. Effects of interventional lung assist on haemodynamics and gas exchange in cardiopulmonary resuscitation: a prospective experimental study on animals with acute respiratory distress syndrome[J]. Crit Care, 2009, 13(1): R17.

13Jungebluth P, Iglesias M, Go T, et al. Optimal positive end-expiratory pressure during pumpless extracorporeal lung membrane support[J]. Artif Organs, 2008, 32(11): 885-890.

14Fl?rchinger B, Philipp A, Klose A, et al. Pumpless extracorporeal lung assist: a 10-year institutional experience[J]. Ann Thorac Surg, 2008, 86(2): 410-417.

15Haneya A, Philipp A, Mueller T, et al. Extracorporeal circulatory systems as a bridge to lung transplantation at remote transplant centers[J]. Ann Thorac Surg, 2011, 91(1): 250-255.

16Freed DH, Henzler D, White CW, et al. Extracorporeal lung support for patients who had severe respiratory failure secondary to influenza A (H1N1) 2009 infection in Canada[J]. Can J Anesth, 2010, 57(3): 240-247.

17Floerchinger B, Philipp A, Foltan M, et al. Switch from venoarterial extracorporeal membrane oxygenation to arteriovenous pumpless extracorporeal lung assist[J]. Ann Thorac Surg, 2010, 89(1): 125-131.

18Bein T, Zimmermann M, Hergeth K, et al. Pumpless extracorporeal removal of carbon dioxide combined with ventilation using low tidal volume and high positive end-expiratory pressure in a patient with severe acute respiratory distress syndrome[J]. Anaesthesia, 2009, 64(2): 195-198.

19Müller T, Lubnow M, Philipp A, et al. Extracorporeal pumpless interventional lung assist in clinical practice: determinants of efficacy[J]. Eur Respir J, 2009, 33(3): 551-558.

20Mortensen JD, Berry G. Conceptual and design features of a practical,clinically effective intravenous mechanical blood oxygen/carbon dioxide exchange device (IVOX)[J]. Int J Artif Organs, 1989, 12(6): 384-389.

21Hayes D Jr, Tobias JD, Kukreja J, et al. Extracorporeal life support for acute respiratory distress syndromes[J]. Ann Thorac Med, 2013, 8(3): 133-141.

22Cox CS Jr, Zwischenberger JB, Graves DF, et al. Intracorporeal CO2removal and permissive hypercapnia to reduce airway pressure in acute respiratory failure: The theoretical basis for permissive hypercapnia with IVOX[J]. ASAIO J, 1993, 39(2): 97-102.

23Conrad SA, Bagley A, Bagley B, et al. Major findings from the clinical trials of the intravascular oxygenator[J]. Artif Organs, 1994, 18(11): 846-863.

24Hattler BG, Lund LW, Golob J, et al. A respiratory gas exchange catheter: in vitro and in vivo tests in large animals[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002, 124(3): 520-530.

25Eash HJ, Mihelc KM, Frankowski BJ, et al. Evaluation of fiber bundle rotation for enhancing gas exchange in a respiratory assist catheter[J]. ASAIO J, 2007, 53(3): 368-373.

26Mihelc KM, Frankowski BJ, Lieber SC, et al. Evaluation of a respiratory assist catheter that uses an impeller within a hollow fiber membrane bundle[J]. ASAIO J, 2009, 55(6): 569-574.

27Schuerer MD, Kolovos NS, Boyd KV, et al. Extracorporeal membrance oxygenation: current clinic practice, coding and reimbursement[J]. Chest, 2008, 134(1): 179-184.

28Liebold A, Philipp A, Kaiser M, et al. Pumpless extracorporeal lung assist using an arterio-venous shunt[J]. Minerva Anestesiol, 2002, 68(5): 387-391.

29Fl?rchinger B, Philipp A, Klose A, et al. Pumpless extracorporeal lung assist: a 10-year institutional experience[J]. Ann Thorac Surg, 2008, 86(2): 410-417.

30Fitzgerald M, Millar J, Blackwood B, et al. Extracorporeal carbon dioxide removal for patients with acute respiratory failure secondary to the acute respiratory distress syndrome: a systematic review[J]. Critical Care, 2014, 18(3): 222.

31Seo DJ, Yoo JS, Kim JB, et al. Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation for Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome[J]. Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 48(3): 180-186.

32Tsai HC, Chang CH, Tsai FC, et al. Acute Respiratory Distress Syndrome With and Without Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Score Matched Study[J]. Ann Thorac Surg, 2015, pii: S0003-4975(15)00582-2.

33Montisci A, Maj G, Zangrillo A, et al. Management of refractory hypoxemia during venovenous extracorporeal membrane oxygenationfor ARDS[J]. ASAIO J, 2015, 61(3): 227-236.

34Klinzing S, Wenger U, Steiger P, et al. External validation of scores proposed for estimation of survival probability of patients with severe adult respiratory distress syndrome undergoing extracorporeal membrane oxygenation therapy: a retrospective study[J]. Crit Care, 2015, 19(1): 142.

35Gothner M, Buchwald D, Strauch JT, et al. The use of double lumen cannula for veno-venous ECMO in trauma patients with ARDS[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2015, 23: 30.

36Steinberg BE, Goldenberg NM, Laffey JGExtracorporeal membrane oxygenation for blastomycosis-related severe ARDS: a new indication as a rescue therapy? [J]. Can J Anaesth, 2015, 62(7): 731-735.

37Blondonnet R, Aliane J, Godet T, et al. High-frequency percussive ventilation as a rescue therapy for ARDS patients under ECMO: About a case[J]. Anaesth Crit Care Pain Med, 2015, 34(2): 105-107.

(本文編輯：黃紅稷)

敬穎潔，劉暢，李福祥. 體外膜肺氧合在急性呼吸窘迫綜合征中的應用進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 478-481.

·綜述·

收稿日期：(2014-12-05)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：李福祥，Emial: lfx98@163.com

基金項目：國家自然科學基金面上項目(81171869)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.020