林劍軍　黃衛(wèi)保

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院放射科，廣西南寧　530003)

·論著·

磁共振快速成像序列對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)位置異常的診斷價(jià)值

林劍軍黃衛(wèi)保

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院放射科，廣西南寧530003)

摘要目的：探討磁共振(MRI)快速成像序列對(duì)前置胎盤(pán)、產(chǎn)前胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值。方法： 選擇2012年6月—2014年6月因超聲診斷前置胎盤(pán)或懷疑胎盤(pán)植入而進(jìn)一步進(jìn)行MRI檢查的孕婦131例，對(duì)其診斷結(jié)果進(jìn)行分類總結(jié)。MRI序列采用平衡式快速梯度回波(B-FFE)和單次激發(fā)快速自旋回波 (SS-TSE)。結(jié)果： 131例孕婦MRI圖像質(zhì)量滿意。分娩后手術(shù)及病理診斷胎盤(pán)植入43例，其中3例為單純胎盤(pán)植入，40例為前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入； 17例為粘連性胎盤(pán)植入，26例為植入性和穿透性胎盤(pán)植入。MRI準(zhǔn)確診斷植入性和穿透性胎盤(pán)植入22例(22/26，84.62%)，假陽(yáng)性5例，漏診(假陰性)4例，靈敏度為84.62%；MRI準(zhǔn)確診斷粘連性胎盤(pán)植入14例(14/17，82.35%)，假陽(yáng)性3例，漏診(假陰性)3例，靈敏度82.35%； MRI產(chǎn)前檢查診斷胎盤(pán)植入的靈敏度、特異度、診斷符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率分別為83.72%、90.91%、88.55%、81.82%、9.09%、16.28%。MRI對(duì)前置胎盤(pán)分型的符合率為100%。結(jié)論： MRI快速成像序列對(duì)胎盤(pán)位置異常具有較高的診斷價(jià)值，是對(duì)胎盤(pán)位置異常進(jìn)行定位及定性的重要驗(yàn)證和補(bǔ)充手段。

關(guān)鍵詞磁共振成像；胎盤(pán)植入；前置胎盤(pán)；快速成像序列

中圖分類號(hào)R714.46+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

Diagnostic Value of Fast Imaging Sequence of Magnetic Resonance Imaging in Prenatal Abnormal Placental PositionLINJianjunHUANGWeibao

DepartmentofRadiology，TheMaternalandChildHealthHospitalofGuangxi,Nanning530003,China

AbstractObjective： To explore the diagnostic value of fast imaging sequence of Magnetic Resonance Imaging (MRI) in placenta previa and prenatal placenta implantation. Methods： A total of 131 cases of pregnant women， who had been diagnosed with placenta previa or suspected placenta implantation by ultrasonography and then underwent further MRI examination during June 2012 and June 2014， were enrolled, and the diagnosis results were classified and summarized. MRI sequences included balanced fast field echo (B-FFE) and single shot turbo spin echo (SS-TSE). Results： Quality of MRI images of 131 pregnant women was satisfactory. After childbirth， 43 cases were diagnosed as placenta implantation by surgery and pathology， of which 3 cases were simple placenta implantation and 40 cases were placenta implantation combined with placenta previa. Among the 43 cases， 17 cases were adhesive placenta implantation， and the other 26 cases were implantable and penetrative placenta implantation. Totally 22 cases with implantable and penetrative placenta implantation were diagnosed accurately (22/26， 84.62%) by MRI， while 5 cases were false positive and 4 cases were missed (false negative)， thus the sensitivity was 84.62%. Totally 14 cases with adhesive placenta implantation were diagnosed accurately by MRI(14/17， 82.35%)， while 3 cases were false positive， thus the sensitivity was 82.35%. The sensitivity， specificity， diagnostic accordance rate， positive predictive value， false positive rate, and false negative rate of prenatal MRI examination for diagnosing placenta implantation were 83.72%， 90.91%， 88.55%， 81.82%， 9.09%, and 16.28%， respectively. Accordance rate of MRI for differentiating types of placenta previa was 100%. Conclusions： Fast imaging sequence of MRI has a high diagnostic value for abnormal location of placenta， and it is an important verification and supplementary measure for positioning and determining abnormal placenta location.

Key WordsMagnetic resonance imaging;Placenta implantation;Placenta previa;Fast imaging sequence

前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入是妊娠晚期大出血的主要原因之一，可能并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、泌尿系損傷、盆腔感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦處理不當(dāng)，即危及母嬰生命安全。對(duì)胎盤(pán)植入及時(shí)準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷是提高產(chǎn)婦生存率、改善預(yù)后的重中之重。目前胎盤(pán)植入的影像學(xué)檢查主要有超聲成像及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。與超聲檢查相比，MRI檢查具有視野大、軟組織分辨率良好和多平面成像的特點(diǎn)，且不受胎盤(pán)位置、羊水量、脂肪、骨骼的影響,尤其是對(duì)子宮后壁胎盤(pán)植入的顯示優(yōu)于超聲。本研究通過(guò)回顧分析131例因超聲診斷前置胎盤(pán)或懷疑胎盤(pán)植入而進(jìn)行MRI檢查的孕婦影像學(xué)資料，探討MRI快速成像序列對(duì)胎盤(pán)位置異常的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月—2014年6月在我院因超聲診斷前置胎盤(pán)或懷疑胎盤(pán)植入而進(jìn)行MRI檢查的孕婦131例，年齡18～44歲，平均31歲；孕次1～4次；產(chǎn)次1～4次；初產(chǎn)婦59例，經(jīng)產(chǎn)婦72例；有人工流產(chǎn)史者39例，有剖宮產(chǎn)史者35例，有子宮肌瘤手術(shù)史者9例。

1.2檢查方法應(yīng)用荷蘭Philips公司Achieva 1.5T 超導(dǎo)磁共振機(jī)，體部8通道相控陣線圈。囑孕婦在掃描過(guò)程中盡量平靜呼吸。掃描范圍為自恥骨聯(lián)合至宮底部?？焖俪上裥蛄胁捎闷胶馐娇焖偬荻然夭?balance-fast field echo，B-FFE)和單次激發(fā)快速自旋回波 (single shot-turbo spin echo，SS-TSE)。B-FFE：重復(fù)時(shí)間(TR) 3.4 ms，回波時(shí)間(TE) 1.7 ms，成像野(FOV) 350 mm，信號(hào)平均次數(shù)(NSA) 1 次，層厚5 mm，層間距1 mm。SS-TSE：重復(fù)時(shí)間(TR) 1 200 ms，回波時(shí)間(TE) 80 ms，信號(hào)平均次數(shù)(NSA) 1 次，層厚5 mm，矩陣256×256，回波鏈63。SS-TSE序列可以選擇壓脂或不壓脂。本研究中73例進(jìn)行軸位壓脂和不壓脂同時(shí)掃描。我院Philips Achieva 1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)采用SPIR(spectral presaturation with inversion recovery)，相當(dāng)于頻率選擇飽和法脂肪抑制技術(shù)。B-FFE和SS-TSE均采用軸位、冠狀位、矢狀位掃描。

1.3評(píng)價(jià)內(nèi)容由放射科1名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師對(duì)MRI圖像進(jìn)行分析。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：(1)胎盤(pán)附著位置；(2)胎盤(pán)信號(hào)改變，胎盤(pán)與子宮肌層的關(guān)系；(3)鄰近組織器官的改變，如有無(wú)膀胱植入。意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)由3位以上醫(yī)師根據(jù)胎盤(pán)組織信號(hào)、子宮肌層與胎盤(pán)間隙清晰度共同閱片確定。以手術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)MRI快速成像序列的診斷價(jià)值。

2結(jié)果

131例孕婦的MRI圖像質(zhì)量滿意。分娩后手術(shù)病理證實(shí)胎盤(pán)植入43例，其中3例為單純胎盤(pán)植入，40例為前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入； 17例為粘連性胎盤(pán)，26例為植入性和穿透性胎盤(pán)植入。MRI準(zhǔn)確診斷植入性和穿透性胎盤(pán)植入22例(22/26，84.62%)，假陽(yáng)性5例，漏診(假陰性)4例，靈敏度為84.62%；MRI準(zhǔn)確診斷粘連性胎盤(pán)14例(14/17，82.35%)，假陽(yáng)性3例，漏診(假陰性)3例，靈敏度82.35%；MRI產(chǎn)前檢查胎盤(pán)植入的靈敏度、特異度、診斷符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率分別為83.72%、90.91%、88.55%、81.82%、9.09%、16.28% (表1～3)。

SE:靈敏度；SP：特異度；PPV：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；NPV：陰性預(yù)測(cè)值

43例胎盤(pán)植入的MRI特征表現(xiàn)如下，(1)粘連性胎盤(pán)：MRI顯示胎盤(pán)與子宮壁肌層分界不清，肌層中斷或肌層信號(hào)模糊不均勻(圖1)。(2)植入性胎盤(pán)：① 子宮肌層信號(hào)中斷、胎盤(pán)組織內(nèi)可見(jiàn)條狀、線狀、團(tuán)塊狀稍低信號(hào)影，胎盤(pán)稍低信號(hào)影嵌入肌層組織(圖2～4)。② 胎盤(pán)組織呈低信號(hào)，形成局部外突，與膀胱壁分界欠清，當(dāng)發(fā)現(xiàn)膀胱壁低信號(hào)中斷或有結(jié)節(jié)狀改變時(shí)考慮膀胱侵犯。本研究的43例胎盤(pán)植入中，植入位于子宮前壁者7例(其中1例自前下壁植入膀胱)，植入后壁11例，左后壁15例，右后壁10例。手術(shù)證實(shí)單純前置胎盤(pán)88例，MRI對(duì)前置胎盤(pán)分型的符合率為100%。

36歲，孕4產(chǎn)2，孕37+5周；可見(jiàn)胎盤(pán)局限性稍低信號(hào)影(黑色箭頭)，子宮肌層模糊，未形成局限性外突，手術(shù)證實(shí)粘連性胎盤(pán)

圖1粘連性胎盤(pán)MRI影像特征B-FFE(矢狀位)

29歲，孕3產(chǎn)1，孕25+3周，有2次剖宮產(chǎn)史。肌層信號(hào)中斷，局部胎盤(pán)組織呈低信號(hào)(黑色箭頭)，外形無(wú)局限性突出。手術(shù)及病理證實(shí)為植入性胎盤(pán)植入

圖2植入性胎盤(pán)植入MRI影像特征B-FFE(軸位)

29歲，孕4產(chǎn)2，孕14 周；胎盤(pán)組織內(nèi)可見(jiàn)條狀、不規(guī)則形低信號(hào)影(黑色箭頭)，低信號(hào)影嵌入肌層；手術(shù)及病理診斷為植入性胎盤(pán)植入。A：為B-FFE(矢狀位)，B：為SS-TSE(軸位)

圖3植入性胎盤(pán)植入MRI影像特征

29歲，孕2產(chǎn)1，孕35+6周。子宮肌層信號(hào)中斷，胎盤(pán)團(tuán)塊狀低信號(hào)影嵌入肌層，形成局限性外突(黑色箭頭)。手術(shù)及病理診斷為穿透性胎盤(pán)植入。A：B-FFE(矢狀位)，B：SS-TSE(矢狀位)

圖4穿透性胎盤(pán)植入MRI影像特征

3討論

3.1MRI序列選擇B-FFE和SS-TSE兩種序列都有快速成像的優(yōu)點(diǎn)，掃描時(shí)間短，減少了胎動(dòng)造成的偽影，孕婦不需要服用鎮(zhèn)靜劑就可得到高質(zhì)量的圖像。B-FFE序列為T(mén)2/T1梯度回波圖像，美國(guó)GE公司稱之為穩(wěn)態(tài)采集快速成像(fast imaging employing steady state acquisition，F(xiàn)IESTA)。其成像速度快，單層圖像采集時(shí)間常在1 s內(nèi)，幾乎沒(méi)有運(yùn)動(dòng)偽影[1]。B-FFE軟組織信噪較SS-TSE稍差，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系的顯示相對(duì)更清楚，對(duì)胎盤(pán)是否突入子宮肌層的顯示較SS-TSE更有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)磁場(chǎng)均勻度的要求相對(duì)較高。SS-TSE是一個(gè)單次激發(fā)自旋回波快速成像序列，美國(guó)GE公司稱之為SS-FSE。SS-TSE為重T2WI, 該序列可以選擇壓脂或不壓脂。本研究中有73例(55.6%)進(jìn)行壓脂掃描。選擇壓脂掃描能夠突顯病變，但子宮邊緣信噪比稍差；不壓脂序列圖像的信噪比較高，能較好地顯示侵犯深度細(xì)節(jié)；在軸位上兩者可以互補(bǔ)，矢狀位和冠狀位亦可以進(jìn)行壓脂處理，本研究因控制孕婦檢查時(shí)間，未進(jìn)行矢狀位和冠狀位壓脂處理。SS-TSE序列的軟組織分辨率高。與B-FFE相比，SS-TSE對(duì)胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)變化的顯示效能更強(qiáng)、范圍更廣泛、細(xì)節(jié)更清楚，可檢出胎盤(pán)植入處的胎盤(pán)信號(hào)不均和低信號(hào)帶，對(duì)于胎盤(pán)植入至肌層甚至穿透均可作明確診斷。B-FFE和 SS-TSE兩種序列的結(jié)合可明顯提高胎盤(pán)植入的檢出率。本研究應(yīng)用B-FFE和SS-TSE診斷胎盤(pán)植入的靈敏度為83.72%，略高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[2]報(bào)道。胎盤(pán)檢查T(mén)1WI常用擾相梯度回波，美國(guó)GE公司稱SPGR(spoiled gradient rescalled echo)，德國(guó)西門(mén)子公司稱為FLASH(fast low angle shot)。由于不需屏氣，擾相梯度回波T1WI序列有一定的呼吸偽影，影響圖像質(zhì)量，故其主要用于出血灶的尋找和增強(qiáng)。但其造影劑釓劑對(duì)胎兒的安全有一定風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出，一般不主張給孕婦注射釓劑行增強(qiáng)檢查[3]。因此，B-FFE、SS-TSE兩種序列在MRI胎盤(pán)位置異常的檢查中顯得尤其重要。

3.2MRI在胎盤(pán)位置異常中的應(yīng)用

3．2．1前置胎盤(pán)妊娠28周后，胎盤(pán)位置仍附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤(pán)。分為4種類型：完全性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)、邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)[4]。前置胎盤(pán)的程度前置可隨妊娠及產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化[5]，建議以臨床處理前最后1次檢查確定其分類。對(duì)于需手術(shù)終止妊娠的，原則上應(yīng)盡量避開(kāi)胎盤(pán)，以免增加孕婦和胎兒換血。超聲檢查對(duì)于前置胎盤(pán)的分類、形態(tài)有較特異的診斷價(jià)值，但超聲對(duì)于胎盤(pán)附著后壁的分型有誤診的可能。本研究中超聲對(duì)于胎盤(pán)附著后壁的分型誤診5例，而MRI的分型符合率為100%。MRI可多方位清晰成像，膠片打印圖像較為直觀，有利于臨床醫(yī)師選擇手術(shù)入徑，最大程度避開(kāi)胎盤(pán)的覆蓋位置。

3.2.2胎盤(pán)植入胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)全部或部分植入到子宮肌層或達(dá)到子宮漿膜層。根據(jù)胎盤(pán)絨毛與子宮肌層的關(guān)系，胎盤(pán)植入可分為粘連性、植入性和穿透性。粘連性胎盤(pán)植入的絨毛直接附著在肌層；植入性胎盤(pán)植入的絨毛侵入部分肌層；穿透性胎盤(pán)植入的絨毛穿透肌層達(dá)漿膜，并可侵犯鄰近器官[6]。Makhaseed等[7]報(bào)道，前置胎盤(pán)患者的胎盤(pán)植入發(fā)生率達(dá)9.4%。本組43例胎盤(pán)植入患者中40例為前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入。Baughman等[8]提出，MRI診斷胎盤(pán)植入的直接征象包括子宮結(jié)合帶信號(hào)中斷、肌層變薄或不規(guī)則、胎盤(pán)下方血管影穿過(guò)肌層、膀胱壁受侵等。Lax等[9]提出的胎盤(pán)植入征象有：胎盤(pán)在MRI T2WI 上信號(hào)不均勻，出現(xiàn)低信號(hào)線狀影，有些低信號(hào)影可能由胎盤(pán)反復(fù)出血繼發(fā)的纖維組織構(gòu)成。Shweel等[10]認(rèn)為，子宮壁隆起、子宮肌層中斷、胎盤(pán)信號(hào)不均勻、T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)影等征象是胎盤(pán)植入的MRI表現(xiàn)；當(dāng)發(fā)現(xiàn)膀胱壁低信號(hào)中斷并有幕狀改變，即要考慮膀胱侵犯。本組收集的胎盤(pán)植入病例的MRI征象與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相符。在胎盤(pán)植入的鑒別診斷方面，T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)影嵌入低信號(hào)肌層組織需與胎盤(pán)早剝出血鑒別，T1-FFE對(duì)出血鑒別較為敏感。對(duì)于因胎兒畸形等原因需要引產(chǎn)的孕婦和已生產(chǎn)的產(chǎn)婦，T1-FFE可以采用屏氣掃描，以提高圖像質(zhì)量。

綜上所述，磁共振快速成像序列B-FFE、SS-TSE在胎盤(pán)位置異常的診斷方面有較高的診斷價(jià)值。選擇正確的成像序列有利于提高胎盤(pán)植入的靈敏度，是超聲檢查胎盤(pán)異常定位、定性的重要驗(yàn)證和補(bǔ)充手段。

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通訊作者林劍軍，E-mail：251842072@qq.com

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題項(xiàng)目(編號(hào)：Z2015239)