·綜述·

翼狀胬肉與淚膜穩(wěn)定性的關(guān)系

沈滿意沈光林馬曉萍

An Update on the Relationship between Pterygium and Tear Film StabilitySHENManyiSHENGuanglinMAXiaoping

DepartmentofOphthalmology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

翼狀胬肉是我國(guó)常見(jiàn)的眼表疾病，主要表現(xiàn)為瞼裂區(qū)局部球結(jié)膜纖維血管組織呈三角形膜樣增生、變性，并向角膜侵入生長(zhǎng)[1]。目前，翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。流行病學(xué)調(diào)查顯示，紫外線照射是翼狀胬肉發(fā)病的重要誘因，其他因素包括年齡、風(fēng)沙、遺傳等[2]。淚膜是一層覆蓋在眼表的水化黏液膠，對(duì)維持正常眼表結(jié)構(gòu)和功能具有重要意義。黏蛋白是淚膜的重要成分，主要由結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌。翼狀胬肉與淚膜關(guān)系密切。研究[3]發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度減小，黏蛋白分泌不足，使得淚膜不穩(wěn)定。淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致淚液滲透壓增高，刺激眼表上皮細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)等炎性因子，進(jìn)而促進(jìn)翼狀胬肉的發(fā)展[4-5]。目前翼狀胬肉的治療以手術(shù)為主，而手術(shù)可能影響淚膜穩(wěn)定性。

1翼狀胬肉與干眼的關(guān)系

流行病學(xué)調(diào)查[6]顯示，翼狀胬肉患者干眼的發(fā)病率增高。Ozsutcu等[7]對(duì)65例翼狀胬肉單眼發(fā)病患者進(jìn)行淚液滲透壓、淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time, BUT)、淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer 1 test，S1T)、角膜熒光素鈉染色檢查，發(fā)現(xiàn)患眼淚液滲透壓、角膜染色評(píng)分較健眼明顯升高。淚液滲透壓是目前診斷干眼的可靠指標(biāo)，淚液滲透壓增高可破壞角結(jié)膜上皮細(xì)胞屏障，導(dǎo)致杯狀細(xì)胞密度減小，造成淚膜不穩(wěn)定[7]。Julio等[8]的研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)。翼狀胬肉患者角膜熒光素染色評(píng)分升高表明，有角膜上皮損傷，這影響淚膜穩(wěn)定性。Ozsutcu等[7]還發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉引起B(yǎng)UT和淚液分泌量減少，提示患眼淚液黏蛋白異常。翼狀胬肉是否會(huì)引起淚液分泌量減少目前存在爭(zhēng)議。Chaidarron等[9]研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉患者淚液分泌量明顯減少；而郝兆芹等[10]對(duì)50例單眼翼狀胬肉患者的研究結(jié)果顯示，患眼與健眼的S1T結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為翼狀胬肉對(duì)淚液分泌量影響不大。翼狀胬肉與淚液分泌量的關(guān)系還需要高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

翼狀胬肉引起淚膜不穩(wěn)定的可能機(jī)制如下：(1)眼表杯狀細(xì)胞減少，患者淚液黏蛋白異常，破壞淚膜的穩(wěn)定性[11]；(2)翼狀胬肉突出于眼表，可造成眼表面不規(guī)則、不光滑，影響淚液動(dòng)力學(xué)[12]；(3)翼狀胬肉破壞角膜緣干細(xì)胞，使角膜組織結(jié)膜樣化，影響角膜上皮功能；(4)翼狀胬肉引起淚液滲透壓增高，使杯狀細(xì)胞密度和淚液中結(jié)晶百分比降低，使糖蛋白生成減少，引起淚膜穩(wěn)定性下降[8]。因此，對(duì)翼狀胬肉患者，要重視干眼的預(yù)防和治療[13-15]。

2翼狀胬肉手術(shù)對(duì)淚膜的影響

翼狀胬肉切除術(shù)是治療翼狀胬肉的首選方法，研究發(fā)現(xiàn)，不同的手術(shù)方式對(duì)淚膜功能的影響不同。

2.1單純翼狀胬肉切除術(shù)Li等[16]對(duì)72例翼狀胬肉患者行單純翼狀胬肉切除術(shù)，比較手術(shù)前后BUT、S1T、淚液羊齒狀試驗(yàn)(tear ferning test，TFT)和結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月的BUT、淚液羊齒狀結(jié)晶、結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)均較術(shù)前增加，表明手術(shù)能夠促進(jìn)翼狀胬肉患者的眼表穩(wěn)定。研究[17-18]也顯示，手術(shù)切除胬肉組織后，眼表炎性反應(yīng)減輕，結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量增加，眼表的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)，有助于淚液功能恢復(fù)。

2.2翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)馬升進(jìn)等[19]發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)后1個(gè)月，患者BUT延長(zhǎng)，結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度較術(shù)前明顯增加，表明翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)可促進(jìn)翼狀胬肉患者淚液功能的恢復(fù)。研究[20-21]也發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式對(duì)恢復(fù)淚膜功能、維持淚膜穩(wěn)定性有促進(jìn)作用。但是，角膜上皮細(xì)胞和結(jié)膜上皮細(xì)胞是兩種不同來(lái)源的細(xì)胞群，用結(jié)膜移植片修復(fù)后的角膜的表面生化和生理特點(diǎn)都不同于角膜細(xì)胞表型，細(xì)胞黏附不牢、容易脫落，影響角膜透明性。

2.3翼狀胬肉切除術(shù)中聯(lián)用絲裂霉素C(mitomycin，MMC)MMC屬于苯醌類抗腫瘤藥物，它能抑制結(jié)膜纖維母細(xì)胞的增殖，明顯降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)率[22]，因此，醫(yī)師在翼狀胬肉切除術(shù)中常聯(lián)合應(yīng)用MMC來(lái)抑制胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)。華波[23]發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉切除術(shù)中聯(lián)用MMC術(shù)后1個(gè)月，BUT明顯延長(zhǎng)，患者的干眼及異物感明顯減輕。但是，MMC的細(xì)胞毒性作用可使角結(jié)膜上皮細(xì)胞壞死、脫落，結(jié)膜杯狀細(xì)胞及副淚腺也可能受到破壞，淚液分泌量減少或黏液成分改變，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，從而影響淚膜功能。吳開(kāi)竹[24]則發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用MMC半年后患者有明顯眼干癥狀，BUT無(wú)明顯延長(zhǎng)，認(rèn)為翼狀胬肉切除術(shù)中應(yīng)用MMC對(duì)遠(yuǎn)期淚膜功能無(wú)明顯影響。

2.4翼狀胬肉切除術(shù)伴自體角膜緣上皮移植術(shù)Wang等[2]對(duì)60例單眼翼狀胬肉患者行胬肉切除術(shù)伴自體角膜緣上皮移植術(shù)，記錄患眼手術(shù)前后的BUT及S1T、淚液羊齒狀物試驗(yàn)(mucus fern test,MFT)結(jié)果并與健眼對(duì)比，發(fā)現(xiàn)4周后患者BUT明顯延長(zhǎng)，MFT明顯好轉(zhuǎn)，S1T無(wú)明顯變化。Marzeta 等[25]的研究也表明，翼狀胬肉切除術(shù)伴自體角膜緣上皮移植術(shù)可使淚膜功能逐漸恢復(fù)，并于4周左右趨于穩(wěn)定。角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)為病變角膜緣提供了健康的干細(xì)胞，這些干細(xì)胞分化為正常的角膜上皮細(xì)胞及結(jié)膜上皮杯狀細(xì)胞，修復(fù)受損的角膜上皮表面，使角膜緣獲得解剖和生理上的重建，使淚膜更穩(wěn)定，從而減輕患者術(shù)后的干眼癥狀。同時(shí)，干細(xì)胞可阻止變性結(jié)膜組織向角膜創(chuàng)面增生和移行，從而降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率[26]。

2.5翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)是近年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用的術(shù)式，可以促進(jìn)眼表修復(fù)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[27-28]。明國(guó)英等[29]對(duì)126例單眼翼狀胬肉患者行翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)，手術(shù)前后均行雙眼淚膜功能檢查(S1T、BUT、TFT)，發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)可以顯著改善淚膜功能，且淚腺功能于術(shù)后1個(gè)月時(shí)達(dá)到穩(wěn)定。有研究證實(shí)，用羊膜修補(bǔ)胬肉切除后出現(xiàn)的大片結(jié)膜缺損時(shí)，羊膜提供了健康的基底膜，可刺激結(jié)膜杯狀細(xì)胞分化，使術(shù)后患者的結(jié)膜、角膜保持濕潤(rùn)[17]；而且羊膜中有各種生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)角膜上皮生長(zhǎng)愈合[30]，因此，羊膜移植能降低干眼的發(fā)生率。岳江等[31]研究表明，羊膜移植術(shù)能減少對(duì)神經(jīng)纖維及淚膜的破壞。

然而，部分研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)反而引起淚膜穩(wěn)定性下降甚至干眼，總結(jié)原因如下：(1)翼狀胬肉手術(shù)中部分切除鼻側(cè)球結(jié)膜，使杯狀細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致黏蛋白的分泌量減少[32-33]；(2)手術(shù)對(duì)結(jié)膜的機(jī)械性損傷和術(shù)后炎性反應(yīng)的刺激可導(dǎo)致杯狀細(xì)胞功能障礙，使黏蛋白分泌減少，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降[26,32]；(3)翼狀胬肉手術(shù)術(shù)中表面麻醉劑的應(yīng)用以及手術(shù)對(duì)眼表上皮造成的機(jī)械性損傷使眼表上皮的微絨毛和微皺襞減少，影響淚液中黏蛋白對(duì)眼表上皮的黏附功能，導(dǎo)致術(shù)后淚膜不穩(wěn)定和角膜感覺(jué)減退，影響淚液分泌和瞬目次數(shù)[32]；(4)術(shù)后滴用含有防腐劑的滴眼液可對(duì)眼表上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，使細(xì)胞膜的滲透性改變，造成角膜上皮損傷、變性、滲透壓改變，進(jìn)而影響淚膜的功能[26,32]；(5)手術(shù)造成角膜周邊神經(jīng)末梢不敏感，導(dǎo)致角膜無(wú)法受到神經(jīng)支配而不能分泌正常的淚液，即在某種程度上破壞了眼表淚液反射系統(tǒng)的功能[26]；(6)手術(shù)過(guò)程中開(kāi)瞼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是造成淚膜不穩(wěn)定的原因之一[26]；(7)如果術(shù)中結(jié)膜植片過(guò)大、位置太靠近穹窿及過(guò)深，都會(huì)影響副淚腺的功能，使水液層分泌減少，破壞眼表結(jié)構(gòu)，使術(shù)后淚液分泌減少，BUT縮短[33]；(8)手術(shù)改變了角膜上皮與淚膜之間的界面張力，破壞了淚膜表面張力與角膜上皮表面張力之間的平衡狀態(tài)，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降[34]。

3干眼對(duì)翼狀胬肉復(fù)發(fā)的影響

Krilis等[35]發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉的復(fù)發(fā)和干眼有直接關(guān)系。李穎等[36]研究證實(shí)，術(shù)前淚膜的穩(wěn)定性影響術(shù)后胬肉的復(fù)發(fā)率。合并干眼癥的翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)與干眼癥本身導(dǎo)致的眼表功能不全有密切關(guān)系。首先，干眼癥患者在翼狀胬肉手術(shù)后，受損的角鞏緣可能更難恢復(fù)正常屏障功能，增加了翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)；其次，手術(shù)中取用健康的球結(jié)膜，對(duì)正常眼表功能造成新的破壞，尤其是對(duì)角膜緣造成的破壞，在一定程度上延緩了眼表功能的重建，影響淚膜的形成與穩(wěn)定，為變性結(jié)膜的增生創(chuàng)造了條件，并增加了術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)的幾率。因此，術(shù)后一定要堅(jiān)持對(duì)干眼癥進(jìn)行治療，以減少或延遲翼狀胬肉復(fù)發(fā)。李游等[32]證實(shí)，人工淚液有利于增強(qiáng)淚膜的穩(wěn)定性，促進(jìn)術(shù)后淚膜生理功能的恢復(fù)，并促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)，從而明顯降低了翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，翼狀胬肉和淚膜穩(wěn)定性關(guān)系密切，臨床眼科醫(yī)師應(yīng)重視翼狀胬肉患者淚膜穩(wěn)定性的改變并及時(shí)防治干眼的發(fā)生。針對(duì)患有干眼癥的翼狀胬肉患者，應(yīng)盡量降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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中圖分類號(hào)(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科， 上海200032)R772.2

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通訊作者馬曉萍,E-mail: maxiaopingma@126.com