葉倩紅

胰腺位于上中腹部腹膜后，有脊柱及肋弓保護(hù)，與其他上腹部實(shí)質(zhì)性臟器相比，胰腺損傷的可能性較低，約為1%～2%[1]。胰漏是胰腺損傷手術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～30%，不僅治療復(fù)雜、護(hù)理問(wèn)題多，而且康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。影響預(yù)后的因素包括治療和護(hù)理措施是否及時(shí)。胰漏一般發(fā)生在術(shù)后5～7d，病死率在50%以上。及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰漏并進(jìn)行腹腔沖洗、管道引流是減少并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵，為減少術(shù)后胰漏感染例數(shù)、再次手術(shù)例數(shù)及死亡例數(shù)本研究對(duì)36例Ⅲ～Ⅳ級(jí)胰腺損傷術(shù)后發(fā)生胰漏患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江門(mén)市中心醫(yī)院2012年2月～2014年3月收治的36例Ⅲ～Ⅳ級(jí)胰腺損傷術(shù)后發(fā)生胰漏患者為研究對(duì)象,2組患者均為腹部閉合傷，其中車(chē)禍10例，墜落傷5例，腹部撞擊傷14例；合并傷：脾破裂3例，肝破裂1例，十二指腸破裂3例。采用非同期分組方式，根據(jù)實(shí)施管道護(hù)理與否，分為對(duì)照組19例，觀察組17例。對(duì)照組給予基礎(chǔ)護(hù)理，觀察組除基礎(chǔ)護(hù)理外另給予管道護(hù)理；對(duì)照組男10例，女9例，年齡21～56歲，平均年齡（32.4±6.2）歲。觀察組男11例，女6例，平均年齡（35.3±3.8）歲。2組患者在性別、年齡、病史等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有胰腺損傷患者入院后均接受剖腹探查手術(shù)，行修補(bǔ)縫合或胰尾切除術(shù)，同時(shí)處理其他合并傷。對(duì)照組術(shù)后給基礎(chǔ)護(hù)理，觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予管道護(hù)理。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 鼓勵(lì)患者深呼吸，做有效的咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，常規(guī)霧化吸入，保持床鋪干燥、平整，定時(shí)更換床單，患者骨突出部位用塞膚潤(rùn)按摩，每2h翻身1次[2]。胰瘺患者由于病情重、治療費(fèi)用大、時(shí)間長(zhǎng)、疾病反復(fù)等特點(diǎn)，患者心理壓力大，常發(fā)生焦慮、恐懼等心理，應(yīng)做好患者的心理護(hù)理。

1.2.2 管道護(hù)理 采用雙套管沖洗和原位沖洗結(jié)合的方法[3]，即在胰腺殘端邊緣放置雙套管和原位沖洗管。術(shù)后第1天起，用生理鹽水沖洗腹腔，沖洗量2000～2500mL/d，胰液為無(wú)色、無(wú)味液體，沖洗腹腔時(shí)不能因看見(jiàn)澄清液體就停止沖洗，應(yīng)繼續(xù)沖洗至胰液外形成引流竇道、無(wú)明顯絮狀物流出或沖出澄清液體為止，當(dāng)血象、體溫正常，才可不再進(jìn)行腹腔沖洗，必要時(shí)行B超/CT檢查，當(dāng)腹腔內(nèi)積液或膿腫僅少量時(shí)，方可行普通腹腔引流，一般引流2周。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液的性狀、顏色和量，正常為淡紅色或清亮，如呈乳白色，則說(shuō)明發(fā)生了繼發(fā)感染。通過(guò)測(cè)定血液、引流液、T管內(nèi)腸腔引流液淀粉酶含量，可判斷是否發(fā)生胰漏，胰漏一旦發(fā)生，需立即行胰液外沖洗，同時(shí)記錄出入量。整個(gè)沖洗過(guò)程應(yīng)遵循無(wú)菌操作原則，減少逆行性感染。囑患者取半臥位，以利于引流管的護(hù)理，減少漏液的滲出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組患者感染例數(shù)、需再次手術(shù)例數(shù)及死亡例數(shù)用計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組感染例數(shù)5例，再次手術(shù)例數(shù)為1例，死亡例數(shù)0例；對(duì)照組感染例數(shù)14例，再次手術(shù)例數(shù)7例，死亡例數(shù)3例。觀察組在感染例數(shù)、再次手術(shù)例數(shù)上均比對(duì)照組少,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組死亡例數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者感染人數(shù)、再次手術(shù)人數(shù)及死亡人數(shù)的比較

3 討論

隨著近年來(lái)車(chē)禍、工傷等事故不斷上升，胰腺損傷的發(fā)生率也日益上升。胰腺損傷占腹部外傷的8%～12%，損傷多較嚴(yán)重，術(shù)后胰漏的發(fā)生率與胰腺損傷程度呈正比[4]，Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)胰腺損傷的危險(xiǎn)并發(fā)癥的根源多以胰漏和胰腸吻合漏為基礎(chǔ)[5]。胰漏的主要方式針距間隙和線周間隙。通過(guò)分析單層縫合與雙層縫合后得知,這兩種縫合方式均存在間隙，容易發(fā)生胰漏。吻合口的漿膜面由于傷口愈合的緣故，大多被破損，且針眼周邊有間隙，若患者不稍加注意，胰液就會(huì)滲漏[6]。胰腺為后腹膜器官，位置深，肋弓、胃、結(jié)腸和腹壁在其前，脊柱在其后方，損傷后臨床表現(xiàn)復(fù)雜、合并癥較多[7]。胰漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括一般性因素(年齡、營(yíng)養(yǎng)不良等)，疾病因素(病理診斷、胰腺質(zhì)地、胰管直徑等)及手術(shù)相關(guān)因素(手術(shù)切除方式、術(shù)中失血量等)，還包括醫(yī)師施行該手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及嫻熟精細(xì)的技術(shù)。因胰腺損傷無(wú)特殊癥狀和體征，術(shù)前難以確診，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率較高。胰漏、出血、創(chuàng)傷性胰腺炎等均是胰腺損傷常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦發(fā)生，便很?chē)?yán)重；其中，胰漏為術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因可能是術(shù)中未能正確判斷胰管損傷導(dǎo)致，也可能是針線周邊的孔漏出胰液所致。

引流管的護(hù)理是護(hù)理工作的一個(gè)重要部分[8]，胰漏患者保留腹腔引流管時(shí)間較長(zhǎng)，因此，及時(shí)清潔引流管周?chē)鷿B液相當(dāng)重要，若滲液浸透了敷料，應(yīng)立即更換，防止繼發(fā)感染及皮膚糜爛。由于有些患者引流不暢，需行腹腔內(nèi)沖洗。應(yīng)在醫(yī)護(hù)協(xié)同配合下完成腹腔沖洗。操作時(shí)，充分消毒引流管，也可注入無(wú)菌生理鹽水于引流管內(nèi)，胰漏流出多少即可注入多少。對(duì)于胰漏的患者，充分引流是治療的關(guān)鍵。因此，做好導(dǎo)管護(hù)理對(duì)胰漏患者至關(guān)重要[9]。護(hù)理時(shí)嚴(yán)密觀察胰漏狀態(tài)，加強(qiáng)管道護(hù)理，保證引流通暢，加強(qiáng)管道護(hù)理同時(shí)也要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，使患者早日康復(fù)[10]。

所有胰腺損傷患者創(chuàng)傷大，起病突然，搶救措施緊急而繁多，患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等心理。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者溝通，向其解釋發(fā)生胰漏的原因，減輕其心理負(fù)擔(dān)，使患者正確對(duì)待胰漏。術(shù)后一旦出現(xiàn)胰漏，便主動(dòng)告訴患者胰漏發(fā)生的原因，如何治療及護(hù)理措施，使患者做好思想準(zhǔn)備，并告知患者胰漏的預(yù)后是良好的，讓患者增加信心，以積極的心態(tài)配合治療，促進(jìn)胰漏愈合。

本研究中觀察組在感染例數(shù)、再次手術(shù)例數(shù)上優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由于病例較少，采用Fisher精確檢驗(yàn)，死亡人數(shù)尚未得出一個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。由此可見(jiàn)，通過(guò)采取不同的護(hù)理方式，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低感染人數(shù)、再次手術(shù)人數(shù)，提高胰漏的治愈率，值得推廣。

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