李 云

冠心病介入治療后心臟康復(fù)護(hù)理效果分析

李 云

目的 觀察采用心臟康復(fù)護(hù)理措施對(duì)冠心病介入治療后患者心臟功能恢復(fù)的效果。方法 選取行介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)，percutaneous coronary angioplasty，PTCA）的86例冠心病患者，隨機(jī)均分成觀察組和對(duì)照組（n=43），觀察組實(shí)施心臟康復(fù)護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。利用體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、心率、爬樓梯階級(jí)、每月胸悶發(fā)作次數(shù)、VO2peak（峰氧耗量）、VCO2（二氧化碳排出量）、RR（呼吸頻率）、EndTidal CO2（潮氣末二氧化碳?jí)海?、EndTidal O2（潮氣末氧分壓）、RQ（呼吸商）、LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）、生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHO QOL-100)判斷心臟康復(fù)護(hù)理的效果。結(jié)果 2組行介入治療采用不同護(hù)理措施后，體重指數(shù)、血壓、每次爬樓梯級(jí)數(shù)、每月胸悶發(fā)作次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。心肺功能檢查結(jié)果比較，2組VO2peak、VCO2、HR、RR、EndTidal CO2、EndTidal O2、RQ、LVEF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。生存質(zhì)量測(cè)量結(jié)果比較顯示，2組身體機(jī)能(PHYS-1)、心理狀況(PSYCH-2)、獨(dú)立能力(IN-D3)、社會(huì)關(guān)系(SOCIL-4)、生活環(huán)境(EN-VIR-5)、精神寄托(DOM-6)、QOL總分（QOL-100）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 心臟康復(fù)護(hù)理有利于控制冠心病患者的癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，提高患者的心理、社會(huì)和職業(yè)適應(yīng)能力，降低心肌梗死復(fù)發(fā)和猝死的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

冠心??；介入治療；心臟康復(fù)護(hù)理；常規(guī)護(hù)理

隨著人們生活水平的提高,冠心病(coronary heart disease，CHD)的發(fā)病率越來(lái)越高，其不但病死率高，病殘率也很高，并呈年輕化趨勢(shì)[1]，對(duì)人們的身體健康造成了極大的威脅。近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)因其微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全性高的特點(diǎn)使冠心病患者獲得了新生，并已成為冠心病的主要治療方法[2]。盡管介入治療能有效降低心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥的概率，有助于改善患者的轉(zhuǎn)歸，但介入治療后預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)，是確?；颊呱?、生活質(zhì)量的關(guān)鍵。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation programme,CR)是最近提出的一個(gè)保護(hù)心臟、預(yù)防心臟病的概念，采用多種干預(yù)方法來(lái)促進(jìn)心臟患者生理、心理及社會(huì)功能恢復(fù),延緩疾病進(jìn)展，從而降低發(fā)病率和死亡率[3]。心臟康復(fù)護(hù)理主要包括運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康教育、社會(huì)心理干預(yù)以及職業(yè)康復(fù)4個(gè)方面。

本研究通過(guò)對(duì)冠心病患者介入治療后采用心臟康復(fù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理方法對(duì)照分析，觀察2組患者生理、心理與社會(huì)功能恢復(fù)狀況的差異，評(píng)價(jià)心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)冠心病介入治療患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2013年3月～2014年3月江西省人民醫(yī)院收治的行介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)percutaneous coronary angioplasty，PTCA）的86例冠心病患者。其中，急梗死者為36例，不穩(wěn)定型心絞痛者為24例，陳舊性心肌梗死者為26例。86例患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組（n=43）。觀察組男29例，女14例；年齡21～79歲，平均(53.21±5.75)歲；在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)之上給予心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組男30例，女13例；年齡20～77歲，平均(52.37±5.68)歲；行常規(guī)護(hù)理。2組患者年齡、性別、病情等一般資料一致性檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理方法 （1）介入手術(shù)后，患者入CCU監(jiān)護(hù)病房,24～48h心電監(jiān)護(hù)，密切注意患者病情與生命體征的變化；（2）針對(duì)介入治療后的并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理；（3）患者術(shù)后平臥,多飲水,創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境，術(shù)后7～10d避免劇烈活動(dòng),禁止吸煙,食用低鹽、低脂飲食,少食多餐，堅(jiān)持鍛煉;(4）術(shù)前術(shù)后健康教育。

1.2.2 心臟康復(fù)護(hù)理 （1）患者生命體征評(píng)定。根據(jù)患者介入治療后的狀況進(jìn)行患者生命體征評(píng)定，包括病史、體格檢查（臨床心臟功能表現(xiàn)的癥狀、心電圖的動(dòng)態(tài)變化、心肌酶學(xué)、心臟超聲心動(dòng)圖及冠脈造影等檢查）、冠心病危險(xiǎn)因素的評(píng)估、心理社會(huì)評(píng)定、行為類型的評(píng)定等。

（2）心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?；颊呱眢w狀況：①無(wú)胸痛、呼吸困難、眩暈；②心率,不超過(guò)120次/min或不超過(guò)以前心率

40次/min；③收縮期血壓,血壓上升不大于3.99kPa以上或不降低1.33kPa以上；④心電圖,ST段降低小于0.2mV或心肌梗塞部位ST段無(wú)顯著上升；⑤無(wú)嚴(yán)重心律失常；⑥運(yùn)動(dòng)前后護(hù)士應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的生命體征。

心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)一方面用于確定患者對(duì)一定水平用力反應(yīng)，量化身體和心肌需氧代謝能力，在心率、血壓增加時(shí)的耐受能力；另一方面用于開(kāi)啟運(yùn)動(dòng)護(hù)理處方，指導(dǎo)患者恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力和作業(yè)性活動(dòng)，給冠心病的預(yù)后恢復(fù)提供依據(jù)。

（3）心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理實(shí)施方案。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理采用漸進(jìn)式方法。I期康復(fù)（時(shí)間1～5周）：康復(fù)目標(biāo)，使患者自我感覺(jué)良好，病情、生命體征穩(wěn)定、并發(fā)癥得到控制，能耐受一般的日常生活（吃飯、洗臉、刷牙、穿衣）。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)：①床上作四肢各關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)輕度活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)呼吸自然平穩(wěn)，若沒(méi)有任何癥狀，逐漸增加活動(dòng)量；②坐位訓(xùn)練，開(kāi)始坐時(shí)可有依托（如被子、枕頭放在背后，將床頭抬高），可逐步過(guò)渡到無(wú)依托坐位；③步行訓(xùn)練，從床邊站立開(kāi)始，在站立無(wú)問(wèn)題后開(kāi)始床邊步行，病房?jī)?nèi)行走，再到走廊步行；④上下樓活動(dòng)必須保證緩慢上樓速度，一般上一臺(tái)階可稍休息片刻，以不出現(xiàn)任何不良表現(xiàn)為準(zhǔn)。Ⅱ期康復(fù)（6～12周）：康復(fù)目標(biāo)，患者生活完全自理逐漸恢復(fù)正常社會(huì)生活。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)：每天進(jìn)行室內(nèi)外散步，在活動(dòng)強(qiáng)度為大于最大心率的40%～50%時(shí)，采用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，或由有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)護(hù)理人員陪同。Ⅲ期康復(fù)（12周以上）：康復(fù)目標(biāo)，控制危險(xiǎn)因素，改善并提高體力活動(dòng)能力、心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)：步行、騎車、慢跑、太極拳等這些肌力練習(xí)和循環(huán)力量的有氧訓(xùn)練。有不穩(wěn)定性心絞痛、心律失常出現(xiàn)立即停止訓(xùn)練。

（4）健康教育。進(jìn)行醫(yī)學(xué)常識(shí)教育，了解冠心病的發(fā)病特點(diǎn)、注意事項(xiàng)、防止復(fù)發(fā)的方法。還要進(jìn)行不良習(xí)慣教育，如保持大便通暢，戒煙、避免酗酒、保持良好的個(gè)人修養(yǎng)等。

（5）飲食指導(dǎo)。食用低鹽、低脂、蜂蜜、水果、蔬菜的規(guī)律飲食，少食多餐，以清淡、營(yíng)養(yǎng)均衡、飯前喝湯（低熱量的蔬菜湯）最佳。

1.3 護(hù)理效果觀察指標(biāo) （1）一般臨床特征。體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、心率、爬樓梯階級(jí)、每月胸悶發(fā)作次數(shù)。

（2）心肺功能檢測(cè)。采用德國(guó)CORTEX運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試儀檢測(cè)VO2peak（峰氧耗量）、VCO2（二氧化碳排出量）、RR（呼吸頻率）、EndTidal CO2（潮氣末二氧化碳分壓）、EndTidal O2（潮氣末氧分壓）、RQ（呼吸商）、LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）。

（3）生存質(zhì)量測(cè)量。按照世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHO QOL-100,中文版),在專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下患者進(jìn)行自評(píng)。測(cè)評(píng)內(nèi)容包括身體機(jī)能(PHYS-1)、心理狀況(PSYCH-2)、獨(dú)立能力(IN-D3)、社會(huì)關(guān)系(SOCIL-4)、生活環(huán)境(EN-VIR-5)、精神寄托(DOM-6)、QOL總分（QOL-100）百分制計(jì)分，得分越高,生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，方差齊性檢驗(yàn)后，配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征檢查結(jié)果 2組行介入治療采用不同護(hù)理措施后，體重指數(shù)、血壓、每次爬樓梯級(jí)數(shù)、每月胸悶發(fā)作次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組行介入治療采用不同護(hù)理措施后一般臨床特征檢查結(jié)果比較（x±s）

2.2 心肺功能檢查結(jié)果 2組冠心病患者行介入治療后采用不同護(hù)理措施后，心肺功能檢查結(jié)果比較，2組VO2peak、VCO2、HR、RR、EndTidal CO2、EndTidal O2、RQ、LVEF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組冠心病患者行介入治療后采用不同護(hù)理措施心肺功能檢查結(jié)果比較（x±s）

2.3 生存質(zhì)量測(cè)量結(jié)果 2組冠心病患者行介入治療后采用不同護(hù)理措施后生存質(zhì)量測(cè)量結(jié)果比較顯示，PHYS-1、PSYCH-2、IND-3、SOCIL-4、ENVIR-5、DOM-6、QOL-100差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組冠心病患者行介入治療后采用不同護(hù)理措施后生存質(zhì)量測(cè)量結(jié)果比較（x±s）

3 討論

冠心病屬慢性疾病，患者多半需長(zhǎng)期或終生治療。采用藥物治療和介入治療盡管能有效降低心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥的概率，但遠(yuǎn)期療效還要靠有效的護(hù)理保健措施。心臟康復(fù)鍛煉是近年來(lái)心臟病患者治療后維持與阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展的新概念。心臟康復(fù)鍛煉內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)處方、危險(xiǎn)因素矯正、教育、咨詢和行為干預(yù)等綜合長(zhǎng)期規(guī)劃措施[4-5]。它可減輕心臟病的生理和心理影響,減少梗死和猝死危險(xiǎn),控制心臟癥狀,穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過(guò)程,改善患者的皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后、起搏器植入術(shù)后、心臟移植術(shù)后及心臟外科術(shù)后等患者發(fā)生心力衰竭[6]。其目的是促進(jìn)心臟患者生理、心理及社會(huì)功能恢復(fù),延緩疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)患者壽命，提高患者生存與生活質(zhì)量[7]。

心臟康復(fù)鍛煉主要包括運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康教育、社會(huì)心理干預(yù)以及職業(yè)康復(fù)4個(gè)方面[8]。本研究對(duì)冠心病介入治療后的患者心臟康復(fù)護(hù)理內(nèi)容包括：（1）心臟分期康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，運(yùn)動(dòng)采取漸進(jìn)性逐步加大運(yùn)動(dòng)量的方法，運(yùn)動(dòng)方式為坐位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓活動(dòng)、騎車、慢跑、太極拳等；（2）健康教育，包括心理咨詢、冠心病的常識(shí)教育、行為指導(dǎo)、不良習(xí)慣的改變方法等；（3）飲食指導(dǎo)，通過(guò)介紹科學(xué)飲食，從而預(yù)防冠心病的發(fā)病與發(fā)展。2組護(hù)理程序結(jié)束后，通過(guò)患者的一般臨床特征、心肺功能檢查、生存質(zhì)量測(cè)量，驗(yàn)證在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上配合心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)冠心病介入治療后的患者病情穩(wěn)定、生活質(zhì)量提高比常規(guī)護(hù)理效果更好。

本研究結(jié)果顯示，接受心臟康復(fù)護(hù)理的患者體重指數(shù)、血壓、每月胸悶發(fā)作次數(shù)低于常規(guī)護(hù)理組，每次爬樓梯級(jí)數(shù)多于常規(guī)護(hù)理組。冠心病介入治療后的患者在符合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)后，漸進(jìn)性的運(yùn)動(dòng)鍛煉有利于減輕體重、增強(qiáng)心臟功能、調(diào)節(jié)血壓[9-10]。心臟康復(fù)程序明顯增加了患者的體力活動(dòng)程度，并增加運(yùn)動(dòng)耐力。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，為了保護(hù)冠心病患者心功能，需避免加重心肌缺血，因此要嚴(yán)格限制患者的體力活動(dòng)。但這樣長(zhǎng)此以往會(huì)使心肌處于被動(dòng)狀態(tài)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量降低;呼吸肌得不到主動(dòng)鍛煉，影響肺活量和正常氣體交換，血液黏稠度增加、血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高[11]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代心血管康復(fù)理念的不斷發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，對(duì)冠心病介入治療后的患者給予適宜的心臟康復(fù)鍛煉，可以達(dá)到提高心功能水平和運(yùn)動(dòng)耐量的效果[12-13］。本研究心肺功能檢查顯示，2組VO2peak、VCO2、HR、RR、EndTidal CO2、EndTidal O2、RQ、LVEF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)施心臟康復(fù)鍛煉組心肺功能顯著地得到改善。

有研究表明，冠心病發(fā)病與不良情緒引起的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。長(zhǎng)期焦慮、抑郁、可導(dǎo)致垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，機(jī)體大量分泌去甲腎上腺素，加速粥樣硬化斑塊內(nèi)部損傷的進(jìn)程，促使血小板激活，釋放多種促凝物質(zhì)及血管收縮物質(zhì)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣或血栓形成[14]。所以，指導(dǎo)患者消除消極心態(tài)、促進(jìn)其心理健康在心臟康復(fù)過(guò)程中具有重要意義。心臟康復(fù)的心理護(hù)理方式是多方面的，包括心理咨詢、心理開(kāi)導(dǎo)、健康的生活方式指導(dǎo)等[15]。本研究采用健康教育的方式，進(jìn)行醫(yī)學(xué)常識(shí)教育，改變不良習(xí)慣教育，通過(guò)生存質(zhì)量測(cè)評(píng)[16]，結(jié)果顯示，2組PHYS-1、PSYCH-2、IND3、SOCIL-4、EN-VIR-5、DOM-6、QOL-100差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，有助于患者正視自已的疾病，建立與疾病做斗爭(zhēng)的信心和勇氣，從而改善了患者的焦慮心理，改變了患者不良的生活習(xí)慣，明顯提高了患者的QOL[17]。

心臟康復(fù)是一項(xiàng)綜合長(zhǎng)期的計(jì)劃，包括醫(yī)療評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)處方、糾正心臟危險(xiǎn)因素、教育、咨詢及行為干預(yù)等。這些計(jì)劃有利于控制冠心病癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，提高患者的心理、社會(huì)和職業(yè)適應(yīng)能力，降低再發(fā)心肌梗死和猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

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Objective To investigate the effect of cardiac function recovery in patients with coronary heart disease by cardiac rehabilitation care after interventional treatment. Methods 86 patients with coronary heart disease by interventional therapy((percutaneous transluminal coronary balloon angioplasty PTCA) were randomly divided into all 43 of observation group and the control group, the cardiac rehabilitation nursing was

in observation group, routine care in routine care the control group. The body mass index, systolic blood pressure,diastolic blood pressure, heart rate, stair climbing class, monthly episodes of chest tightness, VO2peak (peak oxygen consumption), VCO2(carbon dioxide emission), RR (respiratory rate), EndTidal CO2:( end-tidal carbon dioxide pressure), EndTidal O2(end-tidal partial pressure of oxygen), RQ (respiratory quotient), LVEF (left ventricular ejection fraction), quality of life measurement scales (WHO QOL-100) were applied to determine the effect of cardiac rehabilitation care. Results After interventional therapy, body mass index, blood pressure, every stair climbing stages, chest tightness episodes per month, were statistically significant beteen observation and control groups (P<0.05). Heart and lung function test results showed that VO2peak, VCO, HR, RR, EndTidal CO2, EndTidal O2, RQ,; LVEF was statistically significant in the two groups(P<0.05). physical function (PHYS-1), mental status (PSYCH-2), independence (IN-D3). The social relationships (SOCIL-4), living environment (EN-VIR-5), the spirit sustenance (DOM-6), QOL scores (QOL-100) in quality of life measurements were statistically significant between the two groups(P<0.05). Conclusion Cardiac rehabilitation care will help control the symptoms of coronary artery disease, stable or reverse the process of atherosclerosis,improve the psychological, social and vocational ability to adapt to the patient, reducing the risk of sudden death and recurrent myocardial infarction. It has a value of clinical application.

Coronary heart disease; Interventional therapy; Cardiac rehabilitation care; Routine care

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.24.073

江西 330006 江西省人民醫(yī)院 （李云）