陳美儀 ，陳泳暉，馮景霞(廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 511400)

黃疸是慢性肝炎肝功能損害的一個重要的評價指標(biāo)［1-2］，肝性腦病是肝炎以及肝硬化患者最為嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致肝病患者死亡的最主要原因之一［3-4］。天門冬氨酸鳥氨酸對降低肝病患者血氨水平、改善肝性腦病患者精神狀態(tài)都有明顯效果［5-7］。本組在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，天門冬氨酸鳥氨酸可能還具有保肝、降低黃疸水平的功效。有鑒于此，本研究以廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2011 年3月至2013 年7 月收治的146 例慢性肝炎患者為研究對象，分別給予天門冬氨酸鳥氨酸和天門冬氨酸鉀鎂，對比其臨床療效和對肝功能指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011 年3 月至2013 年7 月收治的146 例慢性黃疸型肝炎患者，男100 例，女46 例。診斷符合2000 年修訂的《病毒性肝炎防治方案(試行)》，血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)≥85 μmol/L。按照隨機(jī)數(shù)字表法將146 例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組73 例，男48 例，女25 例，年齡跨度為18～63 歲，平均年齡(40.3 ±12.7)歲，給予天門冬氨酸鉀鎂進(jìn)行治療;治療組73 例，男52 例，女21 例，年齡跨度為19～62 歲，平均年齡(41.1 ±10.6)歲，給予天門冬氨酸鳥氨酸進(jìn)行治療。兩組在年齡、性別構(gòu)成、治療前TBIL、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotr-ansferase，ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma glutamyltransferase，γ-GT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate amino transferase，AST)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者進(jìn)行治療前肝功能指標(biāo)(ˉx±s)Tab 1 Liver function indexes in two groups before treatment (ˉx±s)

1.2 治療方法

兩組患者在進(jìn)行治療前，均簽署知情同意書。對照組將天門冬氨酸鉀鎂30 ml 加入到500 ml 的10%葡萄糖液中靜脈滴注，1 次/日，一療程為4 w。治療組將天門冬氨酸鳥氨酸10 g(武漢啟瑞藥業(yè))加入到500 ml 的10%葡萄糖液中靜脈滴注，1 次/日，一療程為4 w。兩組患者均常規(guī)使用促肝細(xì)胞生長素、復(fù)方甘草酸苷和水溶性維生素，根據(jù)患者病情程度補充新鮮血漿、清蛋白，但未使用具有退黃作用的藥物。兩組分別進(jìn)行治療后，在第2、4 周對患者的癥狀、體征和肝功能的變化進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)檢查患者的皮膚、黏膜黃染情況，詢問患者是否有惡心、嘔吐、肝區(qū)腫痛癥狀，并用觸診法檢查患者肝區(qū)，了解有無肝脾腫大;(2)血液檢查:肝功能指標(biāo)TBIL、ALP、ALT、γ-GT 和AST。

1.4 療效評估方法

(1)顯效:患者癥狀消失或有明顯的好轉(zhuǎn)，TBIL、ALP、ALT、γ-GT 和AST 等肝功能指標(biāo)達(dá)到正常;(2)有效:癥狀好轉(zhuǎn)或者病情得到控制，TBIL、ALP、ALT、γ-GT 和AST 與治療前比較降低50%以上;(3)無效:肝功能指標(biāo)達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)或病情未見好轉(zhuǎn)者。總有效率=顯效率+有效率，有效率=總有效率/各組例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理與分析，數(shù)據(jù)采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)偏差(ˉx±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

兩組患者在治療后，皮膚黏膜黃染、惡心、嘔吐、肝區(qū)腫痛和肝脾腫大均得到有效的控制，但是兩組慢性黃疸型肝炎患者黃染消退與主要癥狀緩解時間比較，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組慢性黃疸型肝炎患者黃染消退與主要癥狀緩解時間比較(n，ˉx±s)Tab 2 Time to jaundice clearance and relief of main symptoms in two groups of patients with chronic icteric hepatitis (n，ˉx±s)

2.2 對肝功能的影響

兩組患者分別進(jìn)行治療2 w 時，血清TBIL、ALP、ALT、γ-GT 和AST 下降率均大于50%，但兩組治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);分別進(jìn)行治療4 w 療程結(jié)束時，治療組的有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，4 w治療后治療組TBIL、ALT 和AST 顯著低于對照組(P＜0.05)，見表3 和表4。

表3 兩組患者治療有效率比較Tab 3 Comparison of response rate between two groups

2.3 4 w 治療期間，有6 例患者因天冬氨酸鳥氨酸靜脈滴速過快而發(fā)生惡心的癥狀，待將滴速減緩后惡心癥狀消失，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.2%(6/73)，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)其他變化。

3 討論

血清總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)是衡量肝功能的關(guān)鍵指標(biāo)［8］，慢性黃疸型肝炎時以上指標(biāo)均異常升高。重型肝炎時，肝功能嚴(yán)重?fù)p傷時，尿素合成發(fā)生障礙，血氨濃度增高，氨通過血-腦脊液屏障進(jìn)入腦組織，與α-酮戊二酸結(jié)合形成谷氨酸，再進(jìn)一步結(jié)合形成谷氨酸胺。因為α-酮戊二酸含量減少，三羧酸循環(huán)減弱，而谷氨酸與谷氨酸胺的合成，使腦組織中三磷酸腺苷生成減少，致使大腦能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致大腦功能障礙;另外，當(dāng)肝功能受損時，腸道蛋白質(zhì)腐敗作用的產(chǎn)物酪胺和苯乙胺不能在肝內(nèi)分解轉(zhuǎn)化而進(jìn)入腦組織形成假性神經(jīng)遞質(zhì)β-羥酪胺和苯乙醇胺，取代神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺，干擾正常腦神經(jīng)沖動的傳遞，引起肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。鳥氨酸，分子式H2NCH2CH2CH2CH(NH2)COOH，是一種堿性氨基酸，在生物體內(nèi)鳥氨酸主要參與尿酸循環(huán)。尿酸循環(huán)最重要的意義是將體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的較高毒性的氨轉(zhuǎn)化為低毒的尿素，從而排出體外。鳥氨酸作為尿素循環(huán)的一部分與尿素生成相關(guān)，循環(huán)機(jī)制為:胺甲酰磷酸與鳥氨酸化合生成瓜氨酸和磷酸，瓜氨酸再轉(zhuǎn)化為精氨酸，精氨酸再裂解為尿素和鳥氨酸，鳥氨酸再重復(fù)上述循環(huán)過程，鳥氨酸幾乎涉及尿素循環(huán)的活化和氨解毒的全過程，因此，鳥氨酸在重型肝炎時起到了代替肝臟解除氨毒的重要作用［9-10］。

表4 兩組患者治療前后及治療后組間肝功能指標(biāo)比較(ˉx±s)Tab 4 Liver functional indexes in two groups of patients before and after treatment (ˉx±s)

門冬氨酸與細(xì)胞有很強的親和力，可作為鉀離子的載體，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)細(xì)胞除極化和細(xì)胞代謝，維持細(xì)胞正常功能。天冬氨酸參與鳥氨酸循環(huán)，促進(jìn)氨與二氧化碳的代謝，使之生成尿素，降低血中氨和二氧化碳的含量，天門冬氨酸還可以提供尿素和谷氨酰胺合成的底物，谷氨酰胺是氨的解毒產(chǎn)物，同時也是氨的儲存及運輸形式［11］;在生理和病理條件下，尿素的合成及谷氨酰胺的合成會受到鳥氨酸、天門冬氨酸和其他二羧基化合物的影響。因此天門冬氨酸有著2 次排氨的作用，減少了肝細(xì)胞的變性和壞死，從而達(dá)到保護(hù)肝細(xì)胞的功效［12-13］。肝細(xì)胞內(nèi)核酸的合成有賴于天門冬氨酸的參與，所以天門冬氨酸鳥氨酸可加速肝臟細(xì)胞的自我修復(fù)和再生過程［14］。另外，天門冬氨酸是體內(nèi)草酰乙酸的前體，在三羧酸循環(huán)中起到了重要的作用，促進(jìn)了肝細(xì)胞內(nèi)的能量生產(chǎn)，使得被損害的肝細(xì)胞的各項功能指標(biāo)得以恢復(fù)［15］。

本次研究證明，天門冬氨酸鳥氨酸對治療慢性黃疸型肝炎有著顯著的療效，并且此療效在治療后第4 周效果最為明顯，可以達(dá)到72.6%，其有效率顯著高于天冬氨酸鉀鎂的28.8%，并且在降低肝功能指標(biāo)方面也有明顯的優(yōu)勢，對TBIL、ALT 和AST 的降低效果明顯優(yōu)于使用天冬氨酸鉀鎂的對照組;雖然在本次研究中治療組出現(xiàn)因滴速過快而引發(fā)惡心的不良反應(yīng)，但隨著滴速的減緩，患者不良反應(yīng)的癥狀即消失，并且無其他不良反應(yīng)，此結(jié)果提示通過靜脈注射天門冬氨酸鳥氨酸是有安全保障的。由此可知，天冬氨酸鳥氨酸可以作為臨床治療慢性黃疸型肝炎的治療藥物之一，值得在臨床推廣使用。

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