解仿+宋衛(wèi)平

【摘要】 目的：探討曠置螺釘孔對鋼板螺絲釘內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性和骨折愈合的影響。方法：回顧性分析2010年3月-2012年3月收治的60例四肢骨干骨折患者的臨床資料，根據(jù)是否主動曠置螺釘孔分為曠置組和非曠置組，每組各30例。分析比較兩組患者總的療效，包括：骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間（臨床愈合、骨性愈合）、內(nèi)固定失效率（骨不連發(fā)生率、鋼板斷裂發(fā)生率）、臨床療效等方面進行比較分析。結(jié)果：兩組總療效比較，曠置組優(yōu)于非曠置組。臨床療效優(yōu)良率：曠置組為93.3%，非曠置組為80%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后出現(xiàn)骨痂時間：曠置組為（9.16±1.70）周，非曠置組為（11.20±1.60）周，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；臨床愈合時間：曠置組為（12.82±2.68）周，非曠置組為（15.36±3.66）周，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；骨性愈合時間：曠置組為（4.51±1.46）個月，非曠置組為（7.06±1.21）個月，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后曠置組骨不連發(fā)生率為0，非曠置組為3.3%；曠置組鋼板斷裂發(fā)生率為0，非曠置組為3.3%。結(jié)論：合理使用曠置螺釘孔技術(shù)對鋼板螺絲釘內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性沒有顯著性影響，符合生物學(xué)固定原則；同時，由于有效保護骨折斷端的血運，促進了骨折的愈合，減少骨不連、鋼板斷裂現(xiàn)象，是一種簡單可行的操作技術(shù)，值得基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 四肢骨折； 內(nèi)固定； 曠置螺釘孔； 鋼板斷裂

臨床上，四肢骨干骨折常見的治療方法之一是采用鋼板螺絲釘內(nèi)固定。幾十年來，用AO“堅強內(nèi)固定”理念指導(dǎo)臨床治療，治愈了大量的骨折患者。但是，在臨床實踐中人們也發(fā)現(xiàn)“堅強內(nèi)固定”會造成明顯的遮擋效應(yīng)、鋼板下嚴(yán)重的骨質(zhì)萎縮，導(dǎo)致部分病例出現(xiàn)鋼板螺釘松動、斷裂、鋼板取出后再骨折的現(xiàn)象。在此基礎(chǔ)上，逐漸形成BO的骨折治療概念，突出“保護骨折塊局部血運”的重要性，認(rèn)為骨折愈合的主要條件是有血運活力的骨折塊與骨折端的迅速連接，并非一期穩(wěn)定。1999年P(guān)almer提出的觀點：“骨折的治療必須著重于尋求骨折穩(wěn)固和局部軟組織完整之間的一種平衡，特別是對于嚴(yán)重粉碎的骨干骨折，過分追求骨折解剖學(xué)的重建，其結(jié)果往往是既不能獲得足以傳導(dǎo)載荷的固定，又使原已損傷組織的血運遭到進一步的破壞”。這種觀點，目前已成為骨折治療的一種共識。

本組回顧性分析2010年3月-2012年3月收治的60例四肢骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定患者的臨床資料，對比AO“堅強內(nèi)固定”理念與BO新概念指導(dǎo)下的四肢骨干骨折患者的臨床療效的區(qū)別，探討曠置螺釘孔對鋼板螺絲釘內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性和對骨折愈合的影響，為合理分布、配置鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)中螺釘孔的位置和數(shù)量、促進骨折愈合以及預(yù)防術(shù)后鋼板斷裂提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組條件：（1）2010年3月-2012年3月入院的患者，年齡18～60歲，男、女不限；（2）四肢骨干閉合性骨折；（3）皮膚、軟組織無嚴(yán)重的挫傷；（4）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；（5）兩組每個部位入組相同數(shù)量的病例。共篩選出60例患者，男49例，女11例，年齡18～60歲，平均33歲，分為兩組，按BO新概念指導(dǎo)，使用曠置螺釘孔技術(shù)治療30例（簡稱曠置組），同期按AO“堅強內(nèi)固定”理念切開復(fù)位治療30例（簡稱非曠置組）。曠置組30例，男25例，女5例，年齡20～58歲，平均34歲。非曠置組30例，男24例，女6例，年齡18～60歲，平均32歲。骨折類型：橫斷、短斜、粉碎性。骨折部位：股骨骨折20例，尺橈骨骨折12例，脛腓骨骨折18例，肱骨骨折10例。

1.2 治療方法 兩組手術(shù)入路一致，曠置組切口長于非曠置組。如肱骨采用外側(cè)切口，脛骨、股骨干采用前外側(cè)切口等。鋼板、螺絲釘固定都遵循AO原則，按照AO的技術(shù)要求規(guī)范操作，如鋼板固定按照“張力帶”的原則放置于張力側(cè)，粉碎性骨折要求重建骨結(jié)構(gòu)的完整，在壓力側(cè)有骨缺損時植骨。兩組骨折端固定螺釘基數(shù)大致相同：尺橈骨、肱骨3枚；脛骨3～4枚；股骨4枚。鋼板外固定碎骨塊的拉力螺釘?shù)炔辉谟嬎惴秶鷥?nèi)。

非曠置組，按堅強內(nèi)固定的要求，原則上在骨折端不曠置螺釘孔，如上下移動鋼板無法避開骨折線，則被動曠置1枚螺釘孔，避免螺釘打入骨折線，兩側(cè)骨折端最近的1枚螺釘盡可能靠近骨折線固定。術(shù)后不輔助外固定，早期功能鍛煉。鋼板長度按固定的螺釘孔數(shù)選擇，鋼板材料不限定不銹鋼板或鈦板。

曠置組，按彈性固定的要求，原則上在骨折端曠置螺釘2孔左右（1～4孔），兩側(cè)骨折端最近的1枚螺釘遠(yuǎn)離骨折線1～2 cm以上固定，根據(jù)骨折類型、內(nèi)固定穩(wěn)定性決定是否輔助外固定。橫斷、短斜骨折不輔助外固定，粉碎性骨折，部分輔助外固定。鋼板長度按固定的螺釘孔數(shù)+曠置的螺釘孔數(shù)選擇，一般加長1～4孔，固定材料首選不銹鋼板，少用鈦板。早期功能鍛煉。

1.3 術(shù)后復(fù)查和隨訪情況 術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后1、2、3個月復(fù)查X線片，以后根據(jù)骨痂生長情況確定復(fù)查X線片時間和決定負(fù)重時機。全部病例隨訪12～18個月，平均15個月。

1.4 臨床結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn) 兩組手術(shù)療效按臨床愈合和骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)進行評估：臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部無壓痛及縱向叩擊痛；（2）局部無異常活動；（3）X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；（4）拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1 kg重物達1 min；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3 min，并不少于30步[1]。連續(xù)觀察2周骨折處不變形。骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折端有骨小梁通過，X線片顯示明顯的連續(xù)骨痂，斷端無異?；顒?，承受輕微應(yīng)力時疼痛，骨痂不結(jié)實，雖可去除外固定，但不允許負(fù)重[2]。

1.5 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) 股骨按kolmert評定標(biāo)準(zhǔn)，脛骨按Johner-Wrush臨床效果評價法。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對臨床資料結(jié)果進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

兩組患者總的療效比較，曠置組優(yōu)于非曠置組。兩組臨床療效優(yōu)良率、術(shù)后出現(xiàn)骨痂時間、臨床愈合時間、骨性愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1～2。術(shù)后曠置組骨不連發(fā)生率為0，非曠置組為3.3%；曠置組鋼板斷裂發(fā)生率為0，非曠置組為3.3%。李新政[3]報道2005年8月-2010年10月共行四肢骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)350余例，術(shù)后發(fā)生鋼板斷裂7例，斷板率為2%。本組鋼板斷裂發(fā)生率比例稍高，可能與樣本數(shù)小有關(guān)。兩組術(shù)后骨折愈合療效及術(shù)后總療效見表1、表2。

表1 兩組術(shù)后骨折愈合療效的比較（x±s）

組別 出現(xiàn)骨痂（周） 臨床愈合（周） 骨性愈合（月）

曠置組（n=30） 9.16±1.70 12.82±2.68 4.51±1.46

非曠置組（n=30） 11.20±1.60 15.36±3.66 7.06±1.21

P值 <0.05 <0.05 <0.05

表2 兩組術(shù)后總療效的比較

組別 臨床療效 例 優(yōu)良率（%）

優(yōu) 良 可 差

曠置組（n=30） 20 8 2 0 93.3*

非曠置組（n=30） 18 6 3 3 80.0

*與非曠置組比較，P<0.05

3 討論

3.1 內(nèi)固定的穩(wěn)定性 良好的血運和可靠的固定是骨折愈合的生物學(xué)基礎(chǔ)。在鋼板治療四肢骨干骨折中影響內(nèi)固定穩(wěn)定性的因素較多：骨折的類型（橫斷、短斜、粉碎）；骨膜的完整性和軟組織合頁損傷情況（輕、重）；鋼板跨寬、螺釘密度；骨的質(zhì)量（疏松程度）；固定方式（堅強、彈性）；其中，鋼板的長度及螺釘?shù)姆植己蛿?shù)量是影響內(nèi)固定穩(wěn)定的重要因素[4-6]。

臨床上對四肢骨干骨折中鋼板長度的選擇一直在探討[6-8]。筆者建議在骨折局部條件許可的情況下盡可能選用長鋼板，長鋼板的穩(wěn)定性優(yōu)于短板。一般來說，對于橫斷、短斜骨折，鋼板跨寬（鋼板的長度與整個骨折區(qū)長度的比值）應(yīng)高于8～10，如果是粉碎性骨折，這一比值應(yīng)大于2～3。長的鋼板能夠有效減輕鋼板的負(fù)荷，也減輕螺釘?shù)呢?fù)荷，達到減少內(nèi)固定失效的結(jié)果。

3.2 四肢骨干骨折局部血運的保護 在臨床工作中，如何有效保護骨折局部的血運？是大家都關(guān)心的問題，根據(jù)BO新概念的原則，有如下措施可供參考：（1）間接復(fù)位；（2）合理控制鋼板與骨折斷端區(qū)域的間隙；（3）不強求解剖復(fù)位而破壞骨折塊的血運；（4）手術(shù)微創(chuàng)化，術(shù)中操作輕柔。

3.2.1 骨折的間接復(fù)位 Mast等[9]提倡間接復(fù)位技術(shù)，用穩(wěn)定的內(nèi)固定，指出長骨干骨折內(nèi)固定時解剖力線的恢復(fù)是關(guān)鍵，而不是要完全恢復(fù)每一骨折塊的解剖復(fù)位。內(nèi)固定鋼板應(yīng)該是起內(nèi)夾板的作用而不是起應(yīng)力傳導(dǎo)作用的裝置。因此，切開復(fù)位治療四肢骨干骨折時，建議使用間接復(fù)位技術(shù)。在直接切開復(fù)位中，通常需要游離骨折端的軟組織，不利于保護已經(jīng)損傷的骨折端血運。間接復(fù)位與直接復(fù)位相比，可以最大限度的保護骨折局部的血運，將醫(yī)源性的損傷減少到最低限度。先恢復(fù)肢體的長度，后整復(fù)骨折的對位、對線關(guān)系。對于粉碎性骨折，不需強求中間端骨折塊的解剖復(fù)位，只要歸攏原位，不以破壞局部血運的手段來達到解剖復(fù)位。即先通過手法牽引、牽開器、外固定支架等，使骨折端得以牽開，如使用持骨鉗輔助復(fù)位時，持骨鉗應(yīng)夾持在兩骨折段正常骨膜附近，盡可能避開骨膜破碎處，避免復(fù)位時再次損傷局部組織血運。

3.2.2 減少鋼板與所固定骨之間的接觸面 尤其是鋼板與骨折區(qū)域骨皮質(zhì)之間的接觸面，Rhinelander等[10]認(rèn)為骨表面的軟組織是骨折端血供的主要來源。鋼板與骨折區(qū)骨皮質(zhì)的緊密接觸會壓迫骨膜，影響骨折區(qū)的血運，導(dǎo)致鋼板下方的骨質(zhì)疏松和骨萎縮。通過曠置螺釘孔，減少了內(nèi)固定物與骨的接觸面，鋼板與骨不再緊密接觸，有微小的縫隙出現(xiàn)，有效保護骨折區(qū)域的血運，避免鋼板對骨膜的壓迫，能夠預(yù)防鋼板壓迫引起的骨質(zhì)疏松和骨萎縮。但曠置螺釘孔時，應(yīng)注意控制鋼板與骨的間隙[11]。筆者建議通過合理曠置螺釘孔，使鋼板與骨之間的縫隙不超過2 mm，如果鋼板與骨縫隙過大，內(nèi)固定穩(wěn)定性下降，將影響骨折的愈合。

3.2.3 手術(shù)微創(chuàng)化 術(shù)中操作輕柔，不強求解剖復(fù)位而破壞骨折塊的血運。目前骨科技術(shù)日益傾向于微創(chuàng)化，無創(chuàng)化。在切開復(fù)位時原則上不破壞游離的骨折片血運，保留有血運的碎骨塊和骨折端的連接，不因內(nèi)固定操作而再損壞局部的血運，不強求骨折端的解剖復(fù)位。

3.3 主動曠置螺釘孔技術(shù)的應(yīng)用

3.3.1 鋼板內(nèi)固定中主動曠置螺釘孔的理論依據(jù) 目前，在臨床上長板少釘成為鋼板內(nèi)固定治療骨折的一種趨勢。從BO新概念確立以來，一系列的實驗論證了骨干骨折治療中應(yīng)用長鋼板的必要性和長鋼板中曠置較少螺釘能夠達到有效的彈性固定，并且符合生物學(xué)固定的原理，為在長鋼板固定中主動曠置螺釘孔提供了理論依據(jù)[5，12-17]。增加鋼板長度相當(dāng)于延長了杠桿的力臂，使應(yīng)力分布點增多而不過于集中在某一處，鋼板、螺釘、骨骼與軟組織組合成一個更穩(wěn)定有效的力學(xué)結(jié)構(gòu)。因此，筆者主張使用長鋼板低密度螺釘固定。

3.3.2 鋼板內(nèi)固定中主動曠置螺釘孔相關(guān)問題的討論

3.3.2.1 骨干骨折中螺釘配置的合理數(shù)量 在四肢骨干骨折鋼板內(nèi)固定的AO治療原則中，對肱骨、脛骨、股骨等骨干骨折，鋼板兩側(cè)最少應(yīng)上多少枚螺釘有基本的要求，如股骨7枚，脛骨、肱骨6枚。這些原則是有效固定的基礎(chǔ)，應(yīng)該嚴(yán)格遵守[18-21]。筆者的體會，螺釘?shù)墓潭ㄐ枰瞎钦鄯€(wěn)定的生物力學(xué)。四肢骨干骨折線兩端肱骨3枚、脛骨3枚、股骨4枚，可以保證內(nèi)固定的有效性。如為了堅強固定而使用過多的螺釘，將延長手術(shù)切口，加大組織的損傷，不符合微創(chuàng)的原則。另外，患者有骨質(zhì)疏松，可合理增加螺絲釘數(shù)量，螺釘數(shù)不包括固定游離骨折塊或斜行骨折等鋼板外的螺釘。endprint