楊東斌

胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤是一種少見(jiàn)的胰腺腫瘤，由于癥狀不典型，易與其他胰腺疾病混淆。本院從2006年10月-2013年2月收治胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤32例，筆者對(duì)其病理特征及免疫學(xué)資料進(jìn)行分析，以探討該病的鑒別診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2006年10月-2013年2月收治的胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤32例，男8例，女24例，男女比例為1：3，年齡17~61歲，平均（32.18±3.24）歲。32例中，15例體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位，5例有腹部腫物，6例有惡心、嘔吐、腹脹，6例有上腹部隱痛或不適。本組患者均手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)診斷。影像學(xué)表現(xiàn)為密度低、不均勻囊性腫物。32例中，胰頭部18例，胰體部5例，胰尾部9例。

1.2 方法 常規(guī)固定、脫水、包埋、HE染色，光學(xué)顯微鏡下觀察，免疫組織化學(xué)染色采用EnVision法。

2 結(jié)果

2.1 病理活檢 肉眼見(jiàn)3.1~14.7 cm直徑的腫物，平均（7.1±3.2）cm。32例中，13例有完整包膜，3例有部分包膜，3例囊性，6例實(shí)性，7例囊實(shí)性，囊性部分有咖啡色絮狀物，實(shí)性部分質(zhì)地較軟，灰白色，光鏡下可見(jiàn)實(shí)性區(qū)、囊性區(qū)及假乳頭區(qū)。實(shí)性區(qū)鏡下可見(jiàn)片狀、巢狀中腫瘤細(xì)胞，邊界清楚，大小中等，圓形或橢圓形，胞漿透明或嗜酸，未見(jiàn)明顯核異形，有核溝，核分裂少見(jiàn)。囊性區(qū)可見(jiàn)多角形細(xì)胞，較聚集，多核巨噬細(xì)胞少見(jiàn)，有血性壞死或黏液變性。囊壁多由膠原纖維構(gòu)成。其中1例腫瘤細(xì)胞之間見(jiàn)嗜酸性小體，1例胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)嗜酸性小體，3例間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)散在的鈣化。假乳頭區(qū)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞均圍繞血管排列，成乳頭狀分支，表面單層排列，局部有出血、壞死、黏液性變。

2.2 免疫學(xué)檢測(cè) 32例中，β-Catenin陽(yáng)性30例，陽(yáng)性率為93.75%；E-Cadherin均為陰性；細(xì)胞核均表達(dá)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為100%；26例胞質(zhì)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為81.25%；細(xì)胞膜均為陰性；Vimentin均強(qiáng)陽(yáng)性，呈彌漫性；29例NSE呈強(qiáng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為90.63%；CD10陽(yáng)性28例，陽(yáng)性率為87.5%；CK18陽(yáng)性31例，陽(yáng)性率為96.88%；ChrA31例陰性，陰性率為96.88%，Syn陽(yáng)性15例，陽(yáng)性率為46.88%；PR均強(qiáng)陽(yáng)性；Ki-67指數(shù)在0.05%~1.50%，實(shí)性區(qū)較假乳頭區(qū)稍強(qiáng)。

3 討論

胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤是一種少見(jiàn)的胰腺腫瘤，但近年來(lái)，有發(fā)病率增加的趨勢(shì)[1]。該病低度惡性，組織學(xué)起源不明，目前多認(rèn)為起源于胰腺的潛能干細(xì)胞，多向分化，主要以外分泌為主，部分伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化[2-3]。無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，部分表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適等情況，多數(shù)無(wú)臨床表現(xiàn)，只在常規(guī)體檢影像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，本組32例中，有15例未見(jiàn)臨床癥狀，在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。查體觸及腹部包塊是常見(jiàn)臨床體征，但只有在病灶較大時(shí)觸及。本組中僅5例有腹部腫物。由于臨床癥狀不典型，容易與其他疾病混淆，容易誤診[4]。該病多見(jiàn)于青年女性，本組中男女比例為1：3，與資料報(bào)道一致。一般外科手術(shù)切除后預(yù)后良好，但有10%~15%的患者可有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[5]。腫瘤多發(fā)生在胰頭或胰尾部，其他情況下發(fā)生在胰腺旁[6]，但與胰腺分離。本組中有18例在胰頭部，9例在胰尾部。

病理上，該腫瘤多為囊實(shí)性，為孤立性，與周圍組織分界明顯，少數(shù)可與周圍組織粘連。腫瘤較大，直徑在4.0~15.8 cm之間，平均約7.9 cm[7]。本組資料中，腫物直徑3.1~14.7 cm，平均（7.1±3.2）cm。該腫瘤多包膜完整，本組包膜完整的占40.63%，切面可有局灶出血及壞死。包膜可被腫瘤侵犯，如果腫瘤出現(xiàn)血管浸潤(rùn)或血管內(nèi)見(jiàn)瘤栓，核分裂像增多，腫瘤侵犯神經(jīng)及周圍組織，則腫瘤有可能出現(xiàn)惡變[8-11]。腫瘤結(jié)構(gòu)多樣，可有實(shí)性、囊性、假乳頭狀、巢狀等。出現(xiàn)被覆數(shù)層上皮的假乳頭是其特點(diǎn)，核圓形或橢圓形，有折疊，核分裂少見(jiàn)。胞漿透明或嗜酸，缺少糖原和黏液，可有透明小體和泡沫細(xì)胞的聚集，纖維血管粗大，軸心常呈黏液變性，這也是診斷的一個(gè)重要特征[12]。假乳頭區(qū)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞均圍繞血管排列，成乳頭狀分支，表面單層排列，局部有出血、壞死、黏液性變。鄰近囊性區(qū)域可見(jiàn)泡沫組織細(xì)胞、膽固醇裂隙、鈣化、異物巨細(xì)胞和出血。本組資料中，32例病例瘤體均較大，多數(shù)有完整包膜，呈實(shí)性或囊實(shí)性，實(shí)性部分質(zhì)地較軟，灰白色，囊性部分有咖啡色絮狀物，光鏡下可見(jiàn)實(shí)性區(qū)、囊性區(qū)及假乳頭區(qū)。腫瘤細(xì)胞呈片狀、巢狀，邊界清楚，大小中等，圓形或橢圓形，胞漿透明或嗜酸，未見(jiàn)明顯核異形，有核溝。囊性區(qū)有血性壞死或黏液變性。假乳頭區(qū)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞均圍繞血管排列，成乳頭狀分支，局部有出血、壞死、黏液性變。符合胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的上述病理特征。

免疫檢測(cè)顯示，腫瘤細(xì)胞中α1-抗胰蛋白酶、NSE和ACTIN彌漫陽(yáng)性，S-100和CK有陽(yáng)性表達(dá)。免疫檢測(cè)表達(dá)呈多樣性、多組織，與女性激素?zé)o關(guān)，未見(jiàn)有腫瘤特異性標(biāo)志，與其他腫瘤不同，這種特點(diǎn)可以與其他腫瘤進(jìn)行鑒別。本組資料中，β-Catenin陽(yáng)性率為93.75%；細(xì)胞核陽(yáng)性率為100%；胞質(zhì)陽(yáng)性率為81.25%；Vimentin均強(qiáng)陽(yáng)性；NSE陽(yáng)性率為90.63%；CD10陽(yáng)性率為87.5%；CK18陽(yáng)性率為96.88%；Syn陽(yáng)性率為46.88%。符合上述特點(diǎn)。胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤要同以下疾病鑒別：（1）非功能性胰島細(xì)胞瘤，青年女性多見(jiàn)，腫瘤多呈囊實(shí)性，為孤立性，與周圍組織分界明顯。腫瘤較大，瘤細(xì)胞成葡狀團(tuán)樣排列，大小、形態(tài)一致，腺泡狀或?qū)嵭詧F(tuán)塊。腫瘤形態(tài)與胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤一致，但缺乏特征性假乳頭結(jié)構(gòu)，廣泛出血、壞死與退行性變。（2）胰腺黏液性囊性腫瘤，多見(jiàn)于40~60歲的女性，腫瘤較大，呈多房性囊腔，腔內(nèi)含有黏液，囊壁被覆高柱狀細(xì)胞，呈乳頭或?qū)嵭膱F(tuán)樣，向囊腔突起，無(wú)特征性的假乳頭結(jié)構(gòu)及出血壞死等。腫瘤位于位于胰體和胰尾部多見(jiàn)。（3）胰腺血管活性肽瘤，由分泌血管活性腸肽的瘤細(xì)胞構(gòu)成。鏡下瘤細(xì)胞漿內(nèi)可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，顆粒較小。瘤細(xì)胞免疫組化VIP染色陽(yáng)性。可發(fā)生在胰腺，也可發(fā)生在胃腸道。（4）胰腺黏液性或漿液性囊腺癌，多見(jiàn)于40~60歲女性，臨床罕見(jiàn)，常位于胰體、胰尾部，多房性囊腔，有時(shí)也見(jiàn)單囊，有黏液或漿液，囊壁內(nèi)為高柱狀上皮，排列呈乳頭狀或?qū)嵭詧F(tuán)塊。細(xì)胞核大，呈多形性，核仁明顯，異形多見(jiàn)[13]。（5）胰母細(xì)胞腫瘤，多見(jiàn)于10歲以下男孩，形態(tài)學(xué)和免疫組化顯示未分化區(qū)、導(dǎo)管區(qū)、腺泡區(qū)，出現(xiàn)鱗狀上皮島為其鏡下特征，上皮細(xì)胞呈腺泡樣、巢狀、條索狀、管狀或腺泡狀，常見(jiàn)核分裂。缺乏胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的特征性改變[14-15]。（6）腺泡細(xì)胞癌，多見(jiàn)于老年男性，腫瘤較大，分界清楚，形狀分葉狀，質(zhì)地柔軟，黃白色，癌細(xì)胞呈腺泡狀或條索狀，無(wú)假乳頭結(jié)構(gòu)，胞漿強(qiáng)嗜酸性顆粒狀，常有出血和壞死[16-17]。

總之，胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤雖然臨床癥狀、體征不典型，但根據(jù)其影像學(xué)、病理特點(diǎn)、免疫學(xué)特點(diǎn)與臨床癥狀結(jié)合分析，可以作出明確診斷，并與胰腺其他腫瘤進(jìn)行鑒別。

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