李科研+許家祥

【摘要】 目的 探討四肢骨折合并脾破裂行脾切除術(shù)后骨折內(nèi)固定手術(shù)的時(shí)機(jī)。方法 7例四肢骨折合并外傷性脾破裂患者， 于脾切除術(shù)后7～10 d行骨折內(nèi)固定手術(shù)， 觀察患者治療效果。結(jié)果 7例患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月， 其中6例患者無深靜脈栓塞及肺動(dòng)脈栓塞， 1例患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞， 7例患者內(nèi)固定術(shù)后骨折全部愈合， 肢體功能恢復(fù)良好。結(jié)論 四肢骨折合并脾破裂行脾切除術(shù)后7～10 d行骨折內(nèi)固定最為穩(wěn)妥， 但仍不能完全避免深靜脈栓塞及肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生， 術(shù)后需要密切觀察， 給予常規(guī)抗凝等措施， 避免并發(fā)癥的發(fā)生或?qū)⒉l(fā)癥的損害降至最低。

【關(guān)鍵詞】 四肢骨折；脾破裂；脾切除；內(nèi)固定；血小板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.052

四肢骨折合并脾破裂患者在臨床上復(fù)合傷中并不多見， 一般多存在休克， 隨時(shí)可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)， 所以一經(jīng)診斷必須立即輸血、補(bǔ)液， 搶救生命， 行脾切除手術(shù)治療， 脾切除術(shù)后再擇期行四肢骨折內(nèi)固定， 但脾切除術(shù)后患者血小板多持續(xù)升高達(dá)（300～900）×109/L[1]， 個(gè)別患者甚至>1000×109/L， 患者血液呈高凝狀態(tài)， 此類患者深靜脈血栓形成可能性較高。近年來隨著臨床對(duì)深靜脈血栓形成及靜脈栓塞的認(rèn)識(shí)不斷加深， 骨科醫(yī)生對(duì)于血液高凝患者的手術(shù)治療較為謹(jǐn)慎， 脾切除術(shù)后血小板持續(xù)升高血液高凝狀態(tài)可達(dá)數(shù)周， 而四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)原則上≤2周， 如何選擇四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)， 臨床尚無明確規(guī)定。本文選取7例四肢骨折合并脾破裂患者， 在脾破裂行脾切除術(shù)后7～10 d行四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)， 取得了良好的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2015年7月收治的7例四肢骨折合并脾破裂患者， 其中男5例， 女2例， 年齡20～61歲，

平均年齡（46.3±5.6）歲， 其中脾破裂合并鎖骨骨折1例， 合并肱骨骨折1例， 合并尺橈骨雙骨折2例， 合并股骨粗隆間骨折1例， 合并股骨干骨折1例， 脛腓骨骨折1例。7例患者均有失血休克表現(xiàn)， 其中6例入院時(shí)腹部彩超即發(fā)現(xiàn)脾破裂， 腹腔積液， 并有休克表現(xiàn)， 1例患者入院時(shí)腹部彩超未發(fā)現(xiàn)脾破裂， 因有休克表現(xiàn)， 給予補(bǔ)液、抗休克治療， 但血壓持續(xù)下降， 持續(xù)補(bǔ)液后血壓暫可維持在收縮壓≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 入院后第2天復(fù)查腹部彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)脾破裂。全部7例患者一經(jīng)確診為脾破裂， 均立即急診行脾切除手術(shù)治療[2]， 術(shù)后7～10 d轉(zhuǎn)入骨科療區(qū)行內(nèi)固定手術(shù)治療。

1. 2 治療方法 患者內(nèi)固定術(shù)前及術(shù)后常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、血漿D-二聚體、雙下肢深靜脈彩超多普勒。內(nèi)固定術(shù)前患者血常規(guī)示血小板均有明顯增高， 高達(dá)（647～795）×109/L， 凝血三項(xiàng)均正常， 血漿D-二聚體也明顯高于正常， 高達(dá)1436～1900 μg/L， 7例患者均行雙下肢深靜脈彩超多普勒檢查， 排除下肢深靜脈血栓。

全部患者在脾切除術(shù)后7～10 d內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)， 鎖骨骨折、肱骨骨折、尺橈骨雙骨折行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)， 股骨粗隆間骨折行閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定手術(shù)， 股骨干骨折行閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定， 脛腓骨骨折患者脛骨給予閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定， 腓骨給予保守治療。術(shù)后第1天

常規(guī)給予皮下注射低分子肝素鈉2500 U， 1次/d， 連用14 d， 預(yù)防深靜脈血栓形成， 靜脈滴注奧扎格雷鈉80 mg， 2次/d[3]， 連用14 d， 預(yù)防血小板凝集。

本組所有患者內(nèi)固定術(shù)后血小板仍持續(xù)增高， 其中股骨粗隆間骨折患者經(jīng)閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)后第7天血小板高達(dá)997×109/L， 該患者于內(nèi)固定術(shù)后第8天訴呼吸費(fèi)力， 胸部疼痛， 血氧飽和度90%， 血漿D-二聚體達(dá)2269.46 μg/L， 肺部CT血管造影（CTA）示：右肺下葉基底動(dòng)脈干栓塞， 雙下肢靜脈彩超多普勒檢查未能發(fā)現(xiàn)血栓， 診斷為肺動(dòng)脈栓塞， 更改低分子肝素鈉用法及用量為5000 U， 皮下注射， 2次/d， 連用1周， 同時(shí)口服華法林2.5 mg， 1次/d， 監(jiān)測(cè)凝血， 用藥期間保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0， 以此為依據(jù)調(diào)整華法林用量， 繼續(xù)應(yīng)用華法林至肺動(dòng)脈栓塞后3個(gè)月。該患者于術(shù)后25 d痊愈出院。

2 結(jié)果

全部7例患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月， 其中6例患者無深靜脈血栓栓塞及肺動(dòng)脈栓塞， 1例患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞， 但無深靜脈血栓， 經(jīng)正規(guī)抗凝治療， 患者痊愈， 全部7例患者內(nèi)固定術(shù)后骨折全部愈合， 肢體功能恢復(fù)良好。

3 討論

近年來外科醫(yī)生對(duì)外傷性脾破裂行脾切除術(shù)后血小板增高研究較多， 外傷性脾破裂術(shù)后血小板增高明顯這一現(xiàn)象已被大多數(shù)外科醫(yī)生所重視， 多數(shù)研究認(rèn)為， 外傷性脾破裂切除術(shù)后血小板增高明顯， 多數(shù)患者（約60%）>600×109/L， 甚至個(gè)別患者可達(dá)1000×109/L[4]， 血小板增高多在脾切除術(shù)后3～5 d

開始， 7～14 d達(dá)到高峰， 可持續(xù)3～6周， 甚至達(dá)數(shù)月， 由于脾切除術(shù)后引起血液流變學(xué)改變[5]， 血液粘滯度增高， 血液高凝狀態(tài)， 若合并四肢骨折， 患肢局部制動(dòng)， 極易發(fā)生深靜脈血栓， 甚至肺栓塞這一嚴(yán)重的并發(fā)癥， 患者死亡率較高， 因此四肢骨折合并脾破裂患者， 內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在血小板增高達(dá)高峰前手術(shù)， 但并非越早越好， 脾切除術(shù)后立即行內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大， 作者認(rèn)為在脾切除術(shù)后7～10 d行四肢骨折內(nèi)固定最為穩(wěn)妥， 此時(shí)脾切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已大大降低， 再次出血的可能性很小， 腹部切口已基本愈合， 血小板數(shù)目此時(shí)尚未升高至頂峰， 術(shù)前完善檢查， 如凝血功能、血漿D-二聚體、雙下肢深靜脈彩超多普勒， 若無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)， 可以實(shí)施四肢內(nèi)固定手術(shù)， 內(nèi)固定手術(shù)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成， 內(nèi)固定應(yīng)堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定， 以避免術(shù)后局部肢體制動(dòng)， 方便早期功能練習(xí)， 術(shù)后常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓形成， 密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)的變化以及凝血功能、血漿D-二聚體， 若患者發(fā)生異常及時(shí)處理。

本組7例患者盡管在脾切除術(shù)后7～10 d內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)， 仍有1例患者在內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)了肺動(dòng)脈栓塞， 經(jīng)及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚恚?患者病情未能進(jìn)一步發(fā)展。表明內(nèi)固定手術(shù)在脾切除術(shù)后7～10 d內(nèi)進(jìn)行仍不能完全避免深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生， 術(shù)后需要密切觀察， 給予常規(guī)抗凝等措施， 避免并發(fā)癥的發(fā)生， 或?qū)⑵鋼p害降至最低。本組病例較少， 尚需要此類大宗病例進(jìn)一步總結(jié)， 尋找規(guī)律， 減少并發(fā)癥， 更好的指導(dǎo)臨床。

參考文獻(xiàn)

[1] 周俊靜， 郭子健， 戴賽民， 等. 外傷性脾破裂患者及肝硬變患者脾切除術(shù)后血小板變化情況研究. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2012， 19（3）：396-400.

[2] 林永勝， 趙志明. 四肢骨折合并脾破裂9例診治分析. 中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2011， 11（27）：6743.

[3] 王少山， 邱洪明. 奧扎格雷鈉注射液預(yù)防骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2004， 10（4）：309-310.

[4] 高志成. 脾切除術(shù)后血小板驟增35例分析. 西南軍醫(yī)， 2008， 10（2）：29-30.

[5] 陳國(guó)棟， 杜麗. 外傷性脾切除術(shù)后血小板變化的研究與治療進(jìn)展. 浙江創(chuàng)傷外科， 2012， 17（4）：574-576.

[收稿日期：2016-02-23]