肖華云

資料 病例1，女性，44歲。因“右眼眶內(nèi)側(cè)脹痛近1個(gè)月”至本院眼科、內(nèi)科和耳鼻喉科就診，未發(fā)現(xiàn)明顯體征，后復(fù)診經(jīng)鼻部CT檢查(圖1)發(fā)現(xiàn)右側(cè)蝶竇炎性病變而住院治療。追問(wèn)病史:患者發(fā)病近1個(gè)月來(lái)感覺右眼眶內(nèi)側(cè)深部脹痛不適，視力無(wú)明顯減退，無(wú)復(fù)視或視物變形，無(wú)鼻塞、流涕、鼻出血或嗅覺減退等癥狀。既往無(wú)糖尿病或鼻部慢性炎癥病史。檢查:雙眼視力1.2，眼球位正，活動(dòng)自如。鼻腔雙側(cè)中、下鼻甲輕度充血，鼻中隔略向右偏曲，右側(cè)蝶篩隱窩處黏膜輕度水腫，無(wú)黏膿液。鼻部CT顯示右側(cè)蝶竇有密度不均勻軟組織塊影。初步診斷為右側(cè)真菌性蝶竇炎。行局部麻醉鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放清理術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)蝶竇腔內(nèi)充滿褐黑色霉豆渣樣潴留物。病理檢查證實(shí)為真菌性蝶竇炎。

圖1.病例1術(shù)前CT檢查顯示右側(cè)蝶竇炎性病變

病例2，男性，74歲。主訴雙眼球后脹痛2月余，視力無(wú)明顯減退，無(wú)復(fù)視或視物變形，無(wú)鼻塞、流涕、流血、嗅覺減退等鼻部癥狀。既往有高血壓、糖尿病史近5年。發(fā)病后曾在眼科和內(nèi)科診治，無(wú)明顯療效。于2013年6月6日到本科就診，鼻內(nèi)鏡檢查雙側(cè)中下鼻甲輕充血，無(wú)腫脹，鼻中隔略向右偏曲，右側(cè)蝶篩隱窩處黏膜輕度水腫，無(wú)黏膿性分泌物。雙眼視力1.0，眼球位正，活動(dòng)無(wú)障礙。鼻部CT顯示:右側(cè)蝶竇充滿軟組織塊影，密度不均勻，軟組織陰影中有斑點(diǎn)狀高密度影。初步診斷為右側(cè)真菌性蝶竇炎。在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下行蝶竇開放清理術(shù)，術(shù)中清理褐黑色霉豆渣樣潴留物。病理檢查證實(shí)為真菌性蝶竇炎。

討論 近幾年，隨著CT和鼻內(nèi)鏡診療技術(shù)的普及，臨床上對(duì)鼻竇炎的診斷和治療有了長(zhǎng)足進(jìn)展;但相較于其他類型鼻竇炎，真菌性蝶竇炎因病變部位深在隱匿，癥狀無(wú)特異性，仍較易漏診。

孤立性真菌性蝶竇炎是各種原因?qū)е碌]口狹窄或阻塞，造成竇腔內(nèi)環(huán)境異常，真菌生長(zhǎng)致?。?］。其臨床表現(xiàn)主要是頭痛，其次是流膿涕或膿血涕、嗅覺障礙、頭暈等。頭痛部位無(wú)特異性，可表現(xiàn)為額部、枕部、顳部、眶周、眼球后等部位疼痛，部分患者可無(wú)任何主訴癥狀或癥狀不顯著［2］。以往文獻(xiàn)報(bào)道以頭痛為癥狀的孤立性真菌性蝶竇炎較多，但以眼部疼痛為唯一癥狀的孤立性真菌性蝶竇炎較少見。此2例患者出現(xiàn)眼眶和球后脹痛是由于蝶竇同眶尖關(guān)系密切，病變累及蝶竇側(cè)壁的眼部神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)的眼痛癥狀。

該病早期病變局限于竇腔內(nèi)，鼻部癥狀不明顯，經(jīng)前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查?？砂l(fā)現(xiàn)鼻中隔、鼻甲、嗅溝、蝶篩隱窩等處有炎性病變。有學(xué)者［3］統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為在某些蝶竇病變中，鼻內(nèi)鏡檢查也可能正常，故即使內(nèi)鏡下觀察正常的蝶篩隱窩，并不能排除蝶竇病變。該2例患者沒(méi)有明顯鼻部癥狀，鼻腔檢查均只見鼻中隔略向患側(cè)偏曲，蝶篩隱窩輕度水腫，故首診時(shí)未及時(shí)考慮蝶竇病變。

孤立性真菌性蝶竇炎體檢雖不易發(fā)現(xiàn)，但CT檢查有特異性影像表現(xiàn):單側(cè)蝶竇不均勻密度陰影，陰影中有高密度鈣化斑塊或斑點(diǎn)，竇壁骨質(zhì)增厚，少有骨質(zhì)破壞征象［4］，故CT檢查對(duì)確診該病有重要意義。

此2例病例的延誤診斷，提醒臨床工作者對(duì)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、無(wú)明顯鼻部癥狀的眼痛患者要警惕孤立性真菌性蝶竇炎的可能。除常規(guī)行前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查外，還應(yīng)盡可能行鼻部CT檢查獲得明確診斷，以免延誤診治。

［1］胡建道，廖建春，金國(guó)榮，等.孤立性真菌性碟竇炎影像學(xué)特征與鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(11):513-514.

［2］張?jiān)聘?，何志剛，劉建明，?以頭痛發(fā)作為特征的孤立性霉菌性蝶竇炎的診斷和治療［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，11(23):1844-1845.

［3］朱桂英，劉永剛.孤立性蝶竇病變的診治(附12例報(bào)告)［J］.淮海醫(yī)學(xué)，2007，25(4):301-302.

［4］張志強(qiáng).孤立性真菌球性蝶竇炎的CT影像學(xué)分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14(7):252-253.