鄭克 李美燕 趙婧 姚佩君 周行濤

飛秒激光制作角膜瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)已經(jīng)成為矯正近視和散光的一種普遍的屈光手術(shù)方式［1］。但是，LASIK對于矯正復(fù)性近視散光的療效差于單純性近視［2-3］。散光主要來源于角膜散光，準(zhǔn)分子激光是在角膜上切削出一個(gè)環(huán)曲面透鏡從而矯正散光。增大光學(xué)區(qū)的大小理論上可以減少炫光和光暈的產(chǎn)生，獲得更好的視覺效果。以往有很多研究［3-5］報(bào)道傳統(tǒng)LASIK中不同光學(xué)區(qū)對手術(shù)的影響，但在飛秒制瓣的LASIK中，關(guān)于增大光學(xué)區(qū)大小是否對散光矯正有更好效果的研究就鮮有報(bào)道。本文目的是研究飛秒LASIK的光學(xué)區(qū)大小對于復(fù)性近視散光矯正的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究隨機(jī)選取2009年4月～2012年3月來我院屈光中心做飛秒制瓣LASIK的患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)為等效球鏡≥-7.50 D，＜-11.00 D，散光≥-0.50 D，＜-3.00 D。排除標(biāo)準(zhǔn)為患者有青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼外傷、單純皰疹性病毒感染、黃斑變性以及會(huì)影響傷口愈合的全身疾病。13例患者(18眼)最終入選，所有患者都簽署知情同意書。根據(jù)光學(xué)區(qū)的不同分為2組，A組光學(xué)區(qū)為6.0mm，入選為5男、2女，平均年齡(27.70±7.26)歲;B組光學(xué)區(qū)為6.5mm，入選為 3男、3 女，平均年齡為(31.67 ±6.12)歲。表1顯示A組和B組術(shù)前等效球鏡、球鏡和柱鏡，2組的差異都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)前經(jīng)過詳細(xì)的檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈檢查、主覺驗(yàn)光和散瞳眼底檢查。術(shù)后檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力和主覺驗(yàn)光。

表1 術(shù)前2組屈光參數(shù)(D)

1.2 手術(shù)方法 同一位手術(shù)醫(yī)師為所有患者實(shí)施飛秒制瓣的LASIK。術(shù)中所有患者平躺在手術(shù)臺(tái)上，術(shù)眼滴一滴普魯卡因做表面麻醉。Visumax飛秒激光(蔡司，德國)制作90 μm厚、蒂在上方的角膜瓣。掀開角膜瓣，暴露角膜基質(zhì)。打激光前對準(zhǔn)中心。MEL80(蔡司，德國)準(zhǔn)分子激光在虹膜識(shí)別系統(tǒng)的幫助下切削角膜矯正近視和散光，目標(biāo)為零。在保證殘余角膜基質(zhì)＞250 μm的前提下，光學(xué)區(qū)設(shè)置為6.0或6.5 mm。打完激光后，角膜瓣復(fù)位，戴上保護(hù)性的隱形眼鏡。術(shù)后1個(gè)月常規(guī)使用激素、抗生素、人工淚液等滴眼液抗感染。

1.3 散光的矢量分析 本研究使用Alpin方法就手術(shù)對散光矯正效果進(jìn)行矢量分析［6］。主覺驗(yàn)光的數(shù)據(jù)通過公式換算成角膜平面進(jìn)行矢量計(jì)算。散光成功系數(shù)(IOS)作為散光矯正效果的指標(biāo)。預(yù)計(jì)矯正散光(TIA)和手術(shù)造成散光(SIA)的矢量差(DV)理想值是零，因?yàn)镮OS等于矢量差(DV)除以TIA，所以它的理想值也是零，提示散光100%被矯正。當(dāng)IOS=1時(shí)，提示術(shù)前散光都沒有矯正;若IOS＞1時(shí)，則提示散光矯正起到反作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用SPSS18軟件(芝加哥，美國)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前和術(shù)后的屈光狀態(tài)以及IOS都進(jìn)行不配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)都順利完成且沒有發(fā)生并發(fā)癥。沒有一只眼丟失最佳矯正視力超過2行。表2顯示A組和B組術(shù)后等效球鏡、球鏡和柱鏡，差異都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 術(shù)后2組屈光參數(shù)(D)

圖1和圖2分別顯示A組和B組散光矯正的預(yù)測性，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。A組散光矯正成功系數(shù)為0.27，意味著有73%的術(shù)前散光得到矯正;B組散光矯正成功系數(shù)為0.34，意味著有66%的術(shù)前散光得到了矯正，但是兩者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.526)。A組和 B組平均切削深度分別為(147.89 ±5.81)μm 和(165.00 ±4.26)μm，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

圖1.A組散光矯正的預(yù)測性

3 討論

LASIK目前是全球范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的屈光手術(shù)之一［7］。但是，LASIK對于矯正復(fù)性近視散光的療效差于單純近視［3］。如何提高散光矯正效果一直是屈光手術(shù)的研究熱點(diǎn)之一，本文目的是研究飛秒LASIK的光學(xué)區(qū)大小對于復(fù)性近視散光矯正的影響。

圖2.B組散光矯正的預(yù)測性

手術(shù)過程中，有很多因素會(huì)影響最終散光矯正的效果，其中一個(gè)原因是角膜瓣的制作。本研究的手術(shù)過程中，飛秒激光制作角膜瓣的蒂都是在上方，角膜瓣的厚度均為90 μm，避免了角膜瓣因素對最終研究結(jié)果的干擾。另外，眼球的旋轉(zhuǎn)也會(huì)影響散光矯正效果［8］。雖然很多研究發(fā)現(xiàn)眼球的旋轉(zhuǎn)大部分在2°之內(nèi)，但是很多手術(shù)醫(yī)師為了避免眼球旋轉(zhuǎn)誤差，還是會(huì)通過在角膜緣做標(biāo)記來校準(zhǔn)散光軸向。另外新的技術(shù)如虹膜識(shí)別系統(tǒng)也會(huì)確保正確的散光軸向校準(zhǔn)。最新的研究［9］比較虹膜識(shí)別系統(tǒng)和角膜緣標(biāo)記法在LAISK中對散光矯正的影響，發(fā)現(xiàn)73%角膜緣標(biāo)記組和75%虹膜識(shí)別系統(tǒng)組的角度誤差在±10°之內(nèi)。本研究采用的是虹膜識(shí)別系統(tǒng)來消除眼球旋轉(zhuǎn)的干擾，同時(shí)打激光之前，手術(shù)醫(yī)師都會(huì)對患者的瞳孔中心進(jìn)行一次仰臥位的校準(zhǔn)。在激光進(jìn)行的過程中，虹膜識(shí)別系統(tǒng)會(huì)實(shí)時(shí)追蹤校準(zhǔn)后的瞳孔中心，確保激光的切削不會(huì)偏位。雖然以往的研究是基于傳統(tǒng)LASIK，即角膜瓣是通過機(jī)械刀完成的，但Chen等［10］評估了傳統(tǒng)機(jī)械刀制瓣和飛秒激光制瓣的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)對最終的散光結(jié)果沒有顯著差異。因此本研究的結(jié)果與以往的研究結(jié)果還是具有可比性。

矢量分析是研究散光矯正的一個(gè)非常有用的工具。本研究使用Alpins方法研究散光的矯正［6］。本研究中A組和B組的散光矯正成功系數(shù)分別為0.27和0.34，意味著A組有73%的術(shù)前散光得到了矯正，B組有66%的術(shù)前散光得到了矯正。更多以往的研究［2-3，11-17］報(bào)道了PRK和LASIK在矯正散光方面成功系數(shù)為0.12～0.53，本研究結(jié)果與以往的研究基本比較接近。另外我們發(fā)現(xiàn)，隨著光學(xué)區(qū)的增大，術(shù)后平均等效球鏡和平均球鏡趨向更好的效果，但是術(shù)后平均柱鏡的值卻相對差，A組小光學(xué)區(qū)術(shù)后平均散光為(-0.31±0.27)D，B 組大光學(xué)區(qū)術(shù)后平均散光為(-0.33±0.28)D。可能是由于樣本量比較小的緣故，2組的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是術(shù)后平均散光值和散光矯正成功系數(shù)在2組間還是保持了比較好的一致性，提示光學(xué)區(qū)越大，散光矯正的效果可能越差，這個(gè)需要在后續(xù)研究中繼續(xù)增大樣本量來驗(yàn)證。

以往的報(bào)道對于光學(xué)區(qū)的增加僅僅局限于視覺質(zhì)量方面的研究，如高階像差。有研究［18］報(bào)道指出增加光學(xué)區(qū)會(huì)提高屈光手術(shù)的預(yù)測性，但會(huì)降低夜間視力。但增加光學(xué)區(qū)大小是否對散光矯正有影響卻鮮有報(bào)道。眾所周知，增加光學(xué)區(qū)大小會(huì)增加角膜切削的深度［19］。本研究中 A組和B組平均切削深度分別為(147.89 ±5.81)μm 和(165.00 ±4.26)μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。隨著光學(xué)區(qū)的增大，角膜切削深度增大，可能會(huì)帶來角膜愈合反應(yīng)的變化，繼而影響散光的最終矯正。雖然本研究中散光矯正的成功系數(shù)在2組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與2個(gè)因素有關(guān):①本研究的樣本量過少，造成差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;②本研究中散光度數(shù)來自于主覺驗(yàn)光，一般來講主覺驗(yàn)光是在正常瞳孔大小進(jìn)行，默認(rèn)為3 mm左右，2組的切削光學(xué)區(qū)均大于正常瞳孔大小，所以中央3 mm左右的散光矯正效果可能差不多。

本實(shí)驗(yàn)的不足之處在于2組匹配的樣本量過小，客觀上對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的效度產(chǎn)生了一定的影響。本次實(shí)驗(yàn)不同光學(xué)區(qū)對散光矯正的影響差異并沒有統(tǒng)計(jì)意義，是否是因?yàn)闃颖玖啃《绊懥藢?shí)驗(yàn)結(jié)果還有待于更大樣本量的驗(yàn)證。另外本次實(shí)驗(yàn)并沒有分析散光的來源。Qian等［20］報(bào)道在高眼內(nèi)散光和低眼內(nèi)散光組的成功系數(shù)分別為1.75和0.59。本研究的結(jié)果更加接近于其研究低眼內(nèi)散光組的成功系數(shù)，因?yàn)闃颖玖坑邢?，所以沒有細(xì)分術(shù)前散光的來源，期待后續(xù)研究中能夠增加樣本量，補(bǔ)足這次研究的缺陷?？傊?，飛秒LASIK矯正復(fù)性近視散光具有較好的有效性、預(yù)測性和安全性，其中增大切削光學(xué)區(qū)可能會(huì)降低對散光的矯正效果;但是由于樣本量有限，有待后續(xù)研究增大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］Sugar A.Ultrafast(femtosecond)laser refractive surgery［J］.Curr Opin Ophthalmol，2002，13(4):246-249.

［2］Yang CN，Shen EP，Hu FR.Laser in situ keratomileusis for the correction of myopia and myopic astigmatism［J］.J Cataract Refract Surg，2001，27(12):1952-1960.

［3］Payvar S，Hashemi H.Laser in situ keratomileusis for myopic astigmatism with the Nidek EC-5000 laser［J］.J Refract Surg，2002，18(3):225-233.

［4］Nepomuceno RL，Boxer Wachler BS，Sato M，et al.Use of large optical zones with the LADARVision laser for myopia and myopic astigmatism［J］.Ophthalmology，2003，110(7):1384-1390.

［5］Mok KH，Lee VW.Effect of optical zone ablation diameter on LASIK-induced higher order optical aberrations［J］.J Refract Surg，2005，21(2):141-143.

［6］Alpins N.Astigmatism analysis by the Alpins method［J］.J Cataract Refract Surg，2001，27(1):31-49.

［7］Sugar A，Rapuano CJ，Culbertson WW，et al.Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism:safety and efficacy:a reportby the American Academy ofOphthalmology［J］.Ophthalmology，2002，109(1):175-187.

［8］Tjon-Fo-Sang MJ，de Faber JT，Kingma C，et al.Cyclotorsion:a possible cause of residual astigmatism in refractive surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2002，28(4):599-602.

［9］Shen EP，Chen WL，Hu FR.Manual limbal markings versus irisregistration software for correction of myopic astigmatism by laser in situ keratomileusis［J］.J Cataract Refract Surg，2010，36(3):431-436.

［10］Chen S，F(xiàn)eng Y，Stojanovic A，et al.IntraLase femtosecond laser vs mechanical microkeratomes in LASIK for myopia:a systematic review and meta-analysis［J］.J Refract Surg，2012，28(1):15-24.

［11］Bragheeth MA，Dua HS.Effect of refractive and topographic astigmatic axis on LASIK correction of myopic astigmatism［J］.J Refract Surg，2005，21(3):269-275.

［12］Alpins N，Stamatelatos G.Customized photoastigmatic refractive keratectomy using combined topographic and refractive data for myopia and astigmatism in eyes with formefrusteand mild keratoconus［J］.J Cataract Refract Surg，2007，33(4):591-602.

［13］Holladay JT，Moran JR，Kezirian GM.Analysis of aggregate surgically induced refractive change， prediction error， and intraocular astigmatism［J］.J Cataract Refract Surg，2001，27(1):61-79.

［14］Stevens J，Giubilei M，F(xiàn)icker L，et al.Prospective study of photorefractive keratectomy for myopia using the VISX StarS2 excimer laser system［J］.J Refract Surg，2002，18(5):502-508.

［15］Rashad KM.Laser in situ keratomileusis for myopic astigmatism［J］.J Refract Surg，1999，15(6):653-660.

［16］Rashad KM.Laser in situ keratomileusis retreatment for residual myopia and astigmatism［J］.J Refract Surg，2000，16(2):170-176.

［17］Fraunfelder FW，Wilson SE.Laser in situ keratomileusis versus photorefractive keratectomy in the correction of myopic astigmatism［J］.Cornea，2001，20(4):385-387.

［18］O'Brart DP，Corbett MC，Verma S，et al.Effects of ablation diameter，depth，and edge contour on the outcome of photorefractive keratectomy［J］.J Refract Surg，1996，12(1):50-60.

［19］Munnerlyn CR，Koons SJ，Marshall J.Photorefractive keratectomy:a technique for laser refractive surgery［J］.J Cataract Refract Surg，1988，14(1):46-52.

［20］Qian YS，Huang J，Liu R，et al.Influence of internal optical astigmatism on the correction of myopic astigmatism by LASIK［J］.J Refract Surg，2011，27(12):863-868.