周曉曄

[摘要] 目的 探討影響顱腦損傷患者精神障礙的相關(guān)因素。 方法 選擇在我院救治的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者336例為調(diào)查對象，采用一般資料問卷、智商、記憶商測試以及SCID-1/P、PDQC、SCICP對患者精神障礙情況進行評估。分析影響患者精神障礙的相關(guān)因素。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、職業(yè)滿意度、家庭滿意度、顱腦損傷性質(zhì)、顱腦損傷程度、單純額葉損傷、單純顳葉損傷、額葉及顳葉損傷等是影響患者發(fā)生精神障礙的因素（P<0.05或P<0.01）。多因素回歸分析結(jié)果顯示患者年齡、顱腦損傷程度、單純額葉損傷、單純顳葉損傷、額葉及顳葉損傷是影響患者精神障礙的因素（P<0.01）。 結(jié)論 年齡、顱腦損傷程度、單純額葉損傷、單純顳葉損傷、額葉及顳葉損傷是影響患者精神障礙的因素。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；精神障礙；相關(guān)因素

[中圖分類號] R749.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-191-04

創(chuàng)傷性顱腦損傷導(dǎo)致患者智力、語言、情感、意志、行為等改變，這些改變成為顱腦損傷伴發(fā)精神障礙。精神障礙的發(fā)生于腦葉損傷的部位具有相關(guān)性，而患者發(fā)生精神障礙后對其生活及預(yù)后均產(chǎn)生不良影響[1-2]。本研究通過分析顱腦損傷患者發(fā)生精神障礙的相關(guān)因素，以期為臨床上的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年12月，選擇創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的家屬336例進行調(diào)查。納入標準：（1）患者為創(chuàng)傷性顱腦損傷；（2）具有一定的閱讀和理解能力；（3）無精神疾病史、智力障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（4）知情同意。排除標準因軀體嚴重損傷而不能完成檢查的患者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

采用自行設(shè)計的人口學(xué)資料調(diào)查問卷進行調(diào)查，包括患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)滿意度、家庭滿意度等。所有患者均經(jīng)頭部CT掃描檢查，并接受智商、記憶商測試，采用臨床定式檢查、人格障礙篩查工具、人格障礙臨床定式檢查工具評估DSM-IV-TR軸I障礙。

1.3 顱腦損傷程度分級及精神障礙診斷標準

采用GCS計分法[3]對顱腦損傷程度進行分級：GCS13～15的分，且昏迷時間<20min為輕度，GCS9～12分，且昏迷時間20min～6h為中度，GCS5～9分，且昏迷時間>6h，或者遺失惡化，再次昏迷；GCS3～5分且持續(xù)昏迷>6h為特重度。精神障礙采用中國精神障礙分類與診斷的標準進行診斷[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗或者方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神障礙發(fā)生情況

336例患者245例發(fā)生精神障礙，發(fā)生率為72.9%。其中抑郁115例，焦慮93例，躁狂癥26例，智能和記憶障礙67例。

2.2 影響患者發(fā)生精神障礙單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、職業(yè)滿意度、家庭滿意度、顱腦損傷性質(zhì)、顱腦損傷程度、單純額葉損傷、單純顳葉損傷、額葉及顳葉損傷等是影響患者發(fā)生精神障礙的因素（P<0.05或P<0.01）。見表1。

2.3 患者精神障礙影響因素多因素分析

對單因素分析有意義的項目進行多因素回歸分析，最終患者年齡、損傷程度、單純額葉損傷、單純顳葉損傷、額葉及顳葉損傷進入回歸方程（P<0.01）。見表2。

3 討論

顱腦損傷是一種臨床上常見的創(chuàng)傷，是頭部受到暴力傷害后而導(dǎo)致的腦挫裂傷、腦震蕩、顱內(nèi)血腫、腦水腫等病變，具有發(fā)生率高、傷情重、死亡率高等特點。顱腦損傷后部分患者會伴發(fā)精神障礙，而患者一旦伴發(fā)精神障礙，給其工作、生活以及家庭關(guān)系等均造成嚴重的損害，對其家庭和社會也會造成巨大經(jīng)濟負擔。因此，了解顱腦損傷伴發(fā)精神障礙的原因，正確評估期嚴重程度，了解轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，具有重要的臨床意義。但是既往因為被研究的群體、研究方法、診斷方法、評定工具存在差異，因此得出的研究結(jié)果存在不同。但是既往的研究均顯示顱腦損傷是患者發(fā)生精神障礙的一個重要因素，顱腦損傷的患者發(fā)生精神障礙的幾率顯著高于普通人群。顱腦損傷可導(dǎo)致患者腦組織局部或者彌漫性的損傷，出現(xiàn)缺氧、腦積水、代謝異常、顱內(nèi)高壓等表現(xiàn)，除此之外，顱腦損傷還會導(dǎo)致患者發(fā)生腦內(nèi)興奮性氨基酸、花生四烯酸代謝產(chǎn)物釋放增加，氧自由基增多，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和5-羥色胺類神經(jīng)遞質(zhì)瓦解等，以上變化均導(dǎo)致大腦正常生理功能發(fā)生紊亂[5-6]。而上述的病理性因素，加上其他如生理、心理、社會因素的影響，顱腦損傷后的患者發(fā)生精神障礙機制及表現(xiàn)也更復(fù)雜。

精神損傷是指當受到精神、理化、生物等方面的傷害后，患者發(fā)生的表現(xiàn)為精神方面的損傷。顱腦損傷后伴發(fā)的精神障礙包括腦損傷所導(dǎo)致的各種精神障礙，包括后遺綜合征、腦損傷誘發(fā)的精神疾病，與顱腦損傷致病因素對腦組織的直接損害以及精神打擊有關(guān)，也與軀體功能不良而導(dǎo)致的相應(yīng)的不良心理反應(yīng)有關(guān)，還有社會心理等因素的作用[7]。顱腦損傷后患者伴發(fā)精神障礙的機制還不十分明了，顱腦損傷可能直接作用而引起，也可能顱腦損傷只是一種誘因。顱腦損傷后發(fā)生的精神障礙包括器質(zhì)性情感障礙、器質(zhì)性人格改變、器質(zhì)性遺忘、器質(zhì)性癡呆、器質(zhì)性精神病性癥狀、器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征。在本次研究中，336例患者有245例發(fā)生精神障礙，發(fā)生率為72.9%。其中抑郁115例，焦慮93例，躁狂癥26例，智能和記憶障礙67例。這一結(jié)果與胡澤卿等[8]的研究結(jié)果比較一致，說明顱腦損傷患者的確會伴發(fā)多種嚴重的精神障礙。本研究中智力和記憶障礙患者67例，在245例患者中，占27.3%，躁狂癥的比例最低，26例，占10.6%。

在單因素分析中，傷前因素包括患者的年齡、文化程度、職業(yè)滿意度、家庭滿意度等。既往的研究也證實這些因素在顱腦損傷伴發(fā)精神障礙過程中發(fā)揮了重要的作用。在本次研究中結(jié)果顯示，文化程度越高則患者發(fā)生精神障礙的發(fā)生率越低，這一結(jié)果與既往的的研究比較一致。在本次研究中，腦挫裂傷患者發(fā)生精神障礙的比例最高，不同的損傷性質(zhì)之間比較，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，這提示腦挫裂傷在精神障礙與發(fā)生精神障礙具有相關(guān)性。挫裂傷導(dǎo)致腦組織解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生損害，從而出現(xiàn)損傷部位的神經(jīng)細胞大片消失，相應(yīng)部位的神經(jīng)膠質(zhì)細胞發(fā)生變性，從而導(dǎo)致不可逆性永久性的損傷。而腦震蕩只是導(dǎo)致腦功能暫時性的生理性紊亂，腦組織結(jié)構(gòu)的顯著損害較少，并且變化可逆，因此精神障礙的發(fā)生率較低。在本次研究中結(jié)果顯示腦損傷的嚴重程度與精神障礙的發(fā)生相關(guān)，程度越嚴重患者發(fā)生精神障礙的比例越高。這與既往的一些研究結(jié)果一致Max、Levin、Kurihara等[9-11]。但在有些情況，較輕的顱腦損傷也會導(dǎo)致嚴重的精神障礙，因此在臨床上應(yīng)綜合評定[12-13]。在本次研究中，輕度路腦損傷患者152例，其中97例患者發(fā)生精神障礙，占63.8%。顱腦損傷部位與精神障礙的發(fā)生與具有一定的相關(guān)性，損傷的部位不同，導(dǎo)致的精神障礙表現(xiàn)也不同。有研究顯示左側(cè)額葉損傷與認知功能的可塑性有關(guān)系，右側(cè)額葉損傷與記憶障礙有關(guān)系[14-15]。還有研究顯示額葉損傷會導(dǎo)致嚴重的人格、情緒、行為問題[16]。

有研究顯示表明，顳葉損傷容易并發(fā)精神障礙。在本次研究中，單純額葉損傷的患者其發(fā)生精神障礙的比例顯著高于非單純額葉損傷的患者，而在多因素分析中也顯示額葉損傷是導(dǎo)致精神障礙發(fā)生的一個高危因素。Berthier等 [17]證實了額顳葉皮層局部的挫傷很容易導(dǎo)致強迫癥狀。研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)腦損傷可導(dǎo)致患者發(fā)生幻覺，左側(cè)腦損傷則導(dǎo)致虛構(gòu)、自知力缺失。以上研究均提示不同部位的顱腦損傷導(dǎo)致的精神障礙程度存在差異。在本次研究中單純額葉損傷以及單純顳葉損傷均是導(dǎo)致精神障礙的高危因素。在本次研究中，額葉和顳葉聯(lián)合損傷也是導(dǎo)致精神障礙的高危因素，并且其發(fā)病率較高。有研究顯示聯(lián)合損傷的腦葉數(shù)越多，則發(fā)生精神障礙的機率越高，而同時合并兩側(cè)半球損傷的患者發(fā)生精神障礙的概率顯著高于單側(cè)損傷的患者，左顳葉合并右額葉損傷的比例明顯高于無精神障礙組。研究顯示重型腦損傷患者精神障礙發(fā)生發(fā)生率與三個腦葉損傷明顯具有相關(guān)性。以上研究結(jié)果也提示正常的精神活動需要多個腦葉神經(jīng)元共同整合作用，因此受到損害的腦葉越多，發(fā)生精神障礙的概率越高。

開放性或者閉合性腦損傷均可導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥影響到顱腦損傷的病程及預(yù)后。在本次研究中，顱內(nèi)血腫發(fā)生精神障礙的比例也較高，95例顱內(nèi)血腫患者，有70例發(fā)生精神障礙，占73.7%。既往的研究顯示，顱內(nèi)血腫是導(dǎo)致精神障礙的高危因素之一，特別硬膜下血腫，其與精神障礙的發(fā)生具有顯著的相關(guān)性。顱內(nèi)血腫的形成導(dǎo)致腦組織內(nèi)局限性占位，壓迫周圍的腦組織，尤其是硬膜下血腫，常柏油伴有廣泛的腦挫裂傷，腦挫裂傷導(dǎo)致腦水腫、腦組織移位，均會造成腦功能的嚴重損害。有研究顯示，受傷后治療情況、事故的責任認定、損傷賠償?shù)纫彩怯绊懟颊甙l(fā)生精神障礙的因素，本次研究因缺乏相應(yīng)的資料，因此未進行分析。研究顯示，腦損傷的嚴重程度不同，導(dǎo)致的精神障礙類型也存在差異。有研究顯示，輕度、中度的顱腦損傷主要導(dǎo)致器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征，而中、重度損傷主要導(dǎo)致器質(zhì)性人格改變。重度損傷則主要導(dǎo)致器質(zhì)性精神病以及器質(zhì)性智能損害。顱腦損傷后神經(jīng)癥樣癥狀多見于輕型腦損傷。唐卓如等[2]研究顯示，重型腦損傷的幸存者，發(fā)生器質(zhì)性智能損害最多見。這提示腦損傷的嚴重程度同精神障礙的嚴重程度具有一定的相關(guān)性。輕型顱腦損傷導(dǎo)致的精神障礙以非精神病性精神障礙為主，例如神經(jīng)癥綜合征；重型腦損傷導(dǎo)致的精神障礙以精神病性精神障礙為主，例如器質(zhì)性精神病性癥狀、器質(zhì)性智能損害等；而中型腦損傷所導(dǎo)致的精神障礙介于輕型和重型之間，既可為非精神病性精神障礙，也可為精神病性精神障礙，或者非精神病性精神障礙的器質(zhì)性人格改變。

總上所述，顱腦損傷是發(fā)生精神障礙的因素，而顱腦損傷的性質(zhì)、部位、程度、患者自年齡與精神障礙的發(fā)生具有相關(guān)性。在臨床工作中，應(yīng)全面評估患者的顱腦損傷以及精神障礙情況，使鑒定結(jié)論更準確、更權(quán)威、更科學(xué)。

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（收稿日期：2014-05-06）