劉文靜??劉振娥??丁麗萍??李月梅

[摘要] 目的 探討正常形態(tài)精子比率對宮腔內(nèi)人工授精（IUI）臨床妊娠率的影響。 方法 回顧分析328個周期宮腔內(nèi)人工授精臨床資料，根據(jù)男方精子形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果分為三組：正常形態(tài)精子百分率≥4%、2%～<4%、<2%，比較各組間精液處理前后精子濃度、活力、前向運動精子總數(shù)以及IUI臨床妊娠率。 結(jié)果 處理前精子濃度、活力及前向運動精子總數(shù)各組間比較無顯著性差異（P>0.05），處理后精子濃度、活力、前向運動精子總數(shù)各組間比較有顯著性差異（P<0.05），≥4%、2%～<4%、<2%各組臨床妊娠率分別為19.5%、17.9%、2.6%，有顯著性差異（P<0.05）。 結(jié)論 正常形態(tài)精子比率影響IUI臨床妊娠率，正常形態(tài)精子百分率≥2%可獲得較滿意的臨床妊娠率。

[關(guān)鍵詞] 精子形態(tài)；宮腔內(nèi)人工授精；妊娠率

[中圖分類號] R394.8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）18-26-03

宮腔內(nèi)人工授精（IUI）已被廣泛應(yīng)用于不育癥的臨床治療。男性不育在進行宮腔內(nèi)人工授精技術(shù)治療時，主要是根據(jù)精液中精子濃度、前向運動精子百分比來評價，即男方因素主要是輕度少、弱精子癥。但是在自然授精過程中通過優(yōu)勝劣汰，必須有足夠數(shù)量形態(tài)正常且活力較好的精子最終才能與卵子結(jié)合[1]。以往的研究主要是關(guān)注了處理后前向運動精子的數(shù)量與IUI結(jié)局的關(guān)系[2-4]，而關(guān)于精子形態(tài)學(xué)與IUI妊娠結(jié)局的關(guān)系研究較少。因此本研究對328個IUI治療周期中精子形態(tài)檢查結(jié)果與治療結(jié)局進行分析，旨在探討精子形態(tài)學(xué)對IUI成功率的影響，研究精子形態(tài)分析在輔助生殖中的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2014年1月在本科室行夫精

人工授精的夫婦165對共328周期，患者不孕年限>1年；女方無全身性疾病及傳染??；子宮輸卵管造影或者宮腔及腹腔鏡檢查至少一側(cè)輸卵管通暢；所有患者均符合衛(wèi)生部頒布的人工授精適應(yīng)證的指征。其中，女方平均年齡為（32.7±3.9）歲，男方平均年齡為（34.4±5.6）歲。

按照第5版《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》[5]（以下簡稱第5版《WHO》）的標(biāo)準(zhǔn)對男方精液進行檢查，根據(jù)男方精液形態(tài)學(xué)檢查的結(jié)果分為三組：正常形態(tài)精子百分率≥4%、2%～<4%、<2%。

1.2 方法

1.2.1 精子形態(tài)學(xué)檢驗 待精液液化后，將精液滴于潔凈載玻片上，推片，自然風(fēng)干后采用Diff-Quik快速染色法染色。在光學(xué)顯微鏡油鏡1000倍下每片讀取200個精子，按第5版《WHO》嚴格標(biāo)

準(zhǔn)法進行判別，計數(shù)正常形態(tài)及畸形精子，只有頭和尾都正常的精子才認為是正常的，精子缺陷的類型包括：頭部缺陷、頸部和中段缺陷、主段缺陷、過量殘留胞漿。

1.2.2 根據(jù)不同病因利用自然周期或促排卵周期進行IUI B超監(jiān)測卵泡直徑結(jié)合血E2、尿LH測定確定誘發(fā)排卵時機，肌注HCG 5000～10000IU后24～36h行IUI。

1.2.3 精液收集及處理方法 男方禁欲3～7d，手淫法采集精液于廣口無菌無毒容器中，采用密度梯度離心法分離精子，將液化后充分混勻的精液加于平衡好的90%、45% SpermGrad（瑞典Vitrolife公司）上層，300g離心20min，移去上層的精漿和分離液，將錐形管底層的精子團混勻，移至平衡好的SpermRinse中，混勻后300g離心5min，棄上清，視底層精子的多少留取0.3～0.6mL培養(yǎng)液，將精子混勻，記錄處理前后精子濃度、活力、前向運動精子比例。精子活力分級參照《WHO》第5版實驗室標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 IUI方法 將精子懸液注入宮腔，抬高臀部休息30min，術(shù)后用黃體酮支持黃體。

1.3 臨床妊娠的判定

IUI后17d，通過尿妊娠試驗或血β-HCG檢測確定是否妊娠。IUI后5周復(fù)查B超，檢測到孕囊、卵黃囊及心臟搏動者確定為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精液處理前后精子參數(shù)及回收率比較

處理前精子濃度、活力及前向運動精子總數(shù)各組間比較無顯著性差異，處理后精子濃度、活力及前向運動精子總數(shù)各組間比較有顯著性差異。各組間精子回收率有顯著性差異。見表1。

2.2 IUI妊娠結(jié)局

各組間臨床妊娠率有顯著性差異（x2=6.664，P=0.036）。見表2。

表2 各組臨床妊娠率比較

組別 周期數(shù) 臨床妊娠數(shù) 臨床妊娠率（%）

≥4%

2%～<4%

<2% 195

84

39 38

15

1 19.5

17.9

2.6

3 討論

目前，不孕不育已成為全球突出的社會問題之一，在不孕夫婦中，男方因素所占比例為25%～40%[6]。精子形態(tài)分析在男性不育癥的診斷和治療中發(fā)揮重要的作用。2010年WHO出版了第5版《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》，新版手冊修訂最明顯的內(nèi)容之一是精子形態(tài)學(xué)的判讀標(biāo)準(zhǔn)和正常參考值。按照新版手冊，對精子正常形態(tài)的判定更為嚴格，精子形態(tài)的正常參考值僅為≥4%。所以按第5版《WHO》手冊的標(biāo)準(zhǔn)，精子形態(tài)對輔助助孕結(jié)局的預(yù)測價值是很值得探討的問題。

我們根據(jù)精子正常形態(tài)比例分組比較發(fā)現(xiàn)，雖然正常形態(tài)比例不同各組間分離前精子濃度、活力及前向運動精子總數(shù)并無差別，但分離后在精子濃度、活力和前向運動精子總數(shù)，各組間比較差異有顯著性。統(tǒng)計結(jié)果也顯示，各組間精子回收率有顯著性差異，精子形態(tài)與回收率呈正相關(guān)。密度梯度離心法可以有效回收活力好、形態(tài)正常的精子[7]，我們采用的SpermGrad? 90%～45%兩步梯度法，可以將外部緊密包裹DNA的成熟精子離心達到離心管底部，而其他類型的細胞包括未成熟精子和死精會在90%或45%的液表面上終止沉淀。我們的統(tǒng)計結(jié)果也符合這一原理，畸形精子雖然有時候活力正常，但因其存在結(jié)構(gòu)上的缺陷或者發(fā)育不成熟，所以無法到達離心管底部?；温试礁?，其回收率就會越低，這也解釋了為什么有時候密度與活力都不錯的精子處理后精子回收并不理想的情況。endprint

采用ART治療男性不育，應(yīng)該在客觀評估男性生育能力的基礎(chǔ)上進行。部分學(xué)者認為精子形態(tài)對預(yù)測IUI的妊娠率有意義[8-10]，當(dāng)正常形態(tài)精子百分率<4%時，其對精子功能的負面影響可能加大，我們的研究結(jié)果顯示，當(dāng)正常形態(tài)精子百分率在2%～<4%時，其臨床妊娠率雖低于≥4%組，但仍獲得了較理想的妊娠率，可能與精液處理后，仍然能夠回收足夠數(shù)量的形態(tài)正常且活力較好的精子有關(guān)，說明輕、中度畸形精子癥患者可以選擇宮腔內(nèi)人工授精技術(shù)作為治療手段。而<2%組臨床妊娠率明顯低于其它兩組，且有顯著性差異，有關(guān)嚴重畸形精子癥患者受精方式的選擇一直存在爭議，在本研究中正常形態(tài)精子百分率<2%組的39個治療周期中，僅有1個周期獲得了臨床妊娠，可見對嚴重畸形精子癥患者行IUI治療，其妊娠率是非常低的。我們在操作時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)正常形態(tài)精子比率<1%時，精子回收率極低，說明嚴重畸精子癥患者的精液中不成熟精子所占的比例也較高。因此對于嚴重畸精子癥患者在接受治療后精子質(zhì)量改善不明顯時，可以建議其選擇IVF或ICSI治療，以避免對患者造成時間和財力上的浪費。

本研究顯示，精子形態(tài)可以作為預(yù)測IUI治療結(jié)局的一種參考指標(biāo)，輕、中度畸形精子癥患者可以選擇IUI作為治療手段，但是助孕方式的選擇不能只根據(jù)單一因素來決定，在條件允許的情況下還可參考精子DNA損傷測定、精子與透明帶結(jié)合能力等其他影響因素[11-12]。精子形態(tài)對IUI治療結(jié)局的影響仍需大樣本的研究來進一步證實。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-06-22）endprint

采用ART治療男性不育，應(yīng)該在客觀評估男性生育能力的基礎(chǔ)上進行。部分學(xué)者認為精子形態(tài)對預(yù)測IUI的妊娠率有意義[8-10]，當(dāng)正常形態(tài)精子百分率<4%時，其對精子功能的負面影響可能加大，我們的研究結(jié)果顯示，當(dāng)正常形態(tài)精子百分率在2%～<4%時，其臨床妊娠率雖低于≥4%組，但仍獲得了較理想的妊娠率，可能與精液處理后，仍然能夠回收足夠數(shù)量的形態(tài)正常且活力較好的精子有關(guān)，說明輕、中度畸形精子癥患者可以選擇宮腔內(nèi)人工授精技術(shù)作為治療手段。而<2%組臨床妊娠率明顯低于其它兩組，且有顯著性差異，有關(guān)嚴重畸形精子癥患者受精方式的選擇一直存在爭議，在本研究中正常形態(tài)精子百分率<2%組的39個治療周期中，僅有1個周期獲得了臨床妊娠，可見對嚴重畸形精子癥患者行IUI治療，其妊娠率是非常低的。我們在操作時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)正常形態(tài)精子比率<1%時，精子回收率極低，說明嚴重畸精子癥患者的精液中不成熟精子所占的比例也較高。因此對于嚴重畸精子癥患者在接受治療后精子質(zhì)量改善不明顯時，可以建議其選擇IVF或ICSI治療，以避免對患者造成時間和財力上的浪費。

本研究顯示，精子形態(tài)可以作為預(yù)測IUI治療結(jié)局的一種參考指標(biāo)，輕、中度畸形精子癥患者可以選擇IUI作為治療手段，但是助孕方式的選擇不能只根據(jù)單一因素來決定，在條件允許的情況下還可參考精子DNA損傷測定、精子與透明帶結(jié)合能力等其他影響因素[11-12]。精子形態(tài)對IUI治療結(jié)局的影響仍需大樣本的研究來進一步證實。

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采用ART治療男性不育，應(yīng)該在客觀評估男性生育能力的基礎(chǔ)上進行。部分學(xué)者認為精子形態(tài)對預(yù)測IUI的妊娠率有意義[8-10]，當(dāng)正常形態(tài)精子百分率<4%時，其對精子功能的負面影響可能加大，我們的研究結(jié)果顯示，當(dāng)正常形態(tài)精子百分率在2%～<4%時，其臨床妊娠率雖低于≥4%組，但仍獲得了較理想的妊娠率，可能與精液處理后，仍然能夠回收足夠數(shù)量的形態(tài)正常且活力較好的精子有關(guān)，說明輕、中度畸形精子癥患者可以選擇宮腔內(nèi)人工授精技術(shù)作為治療手段。而<2%組臨床妊娠率明顯低于其它兩組，且有顯著性差異，有關(guān)嚴重畸形精子癥患者受精方式的選擇一直存在爭議，在本研究中正常形態(tài)精子百分率<2%組的39個治療周期中，僅有1個周期獲得了臨床妊娠，可見對嚴重畸形精子癥患者行IUI治療，其妊娠率是非常低的。我們在操作時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)正常形態(tài)精子比率<1%時，精子回收率極低，說明嚴重畸精子癥患者的精液中不成熟精子所占的比例也較高。因此對于嚴重畸精子癥患者在接受治療后精子質(zhì)量改善不明顯時，可以建議其選擇IVF或ICSI治療，以避免對患者造成時間和財力上的浪費。

本研究顯示，精子形態(tài)可以作為預(yù)測IUI治療結(jié)局的一種參考指標(biāo)，輕、中度畸形精子癥患者可以選擇IUI作為治療手段，但是助孕方式的選擇不能只根據(jù)單一因素來決定，在條件允許的情況下還可參考精子DNA損傷測定、精子與透明帶結(jié)合能力等其他影響因素[11-12]。精子形態(tài)對IUI治療結(jié)局的影響仍需大樣本的研究來進一步證實。

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[7] 李雪梅，朱文杰，周永紅，等.密度梯度離心法分離精子在宮腔內(nèi)人工授精中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（14）：2288-2289.

[8] Badawy A，Elnashar A，Eltotongy M，et al.Effect of sperm morphology and number on success of intrauterine insemination [J]. Fertil Steril，2009，91（3）：777-781.

[9] Willem O，Nathalie D，Annelies T，et al.Semen quality and prediction of IUI success in male subfertility： a systematic review[J].Reprod BioM Online，2014，28：300-309.

[10] Wainer R，Albert M，Dorion A，et al.Influence of the number of motile spermatozoa inseminated and of their morphology on the success of intrauterine insemination[J].Hum Reprod，2004，19（9）：2060-2065.

[11] 劉德一， Gordon Baker HW.精子功能檢測與男性不育診治的新進展[J].中華男科學(xué)雜志，2007，13（2）：99-109.

[12] Nallella KP，Sharma RK，AzizN，et al.Significance of sperm characteristic in the evaluation of male infertility[J].Fertil Steril，2008，85（3）：629-634.

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