陳淼++邱志玲++陳雪梅

摘要：目的 探討子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)在反復(fù)種植失敗患者中的臨床應(yīng)用價值。方法 選擇2014年1月～2016年5月在東莞第三人民醫(yī)院生殖中心就診，因?qū)m腔鏡檢查正常的宮腔，不明原因不孕的婦女，行IVF-ET治療反復(fù)種植失敗再次進入新的IVF-ET周期的患者，把納入的46例患者隨機化分成實驗組（n=26）和對照組（n=20），實驗組在取卵周期前1個周期21～27 d進行內(nèi)膜搔刮術(shù)，對照組行安慰性手術(shù)治療，結(jié)果 實驗組行 IVF-ET的臨床妊娠率為46.2%、種植率為34.6%，高于對照組IVF-E的臨床妊娠率為35%、種植率為20%。結(jié)論 可以改善子宮內(nèi)膜血流灌注和子宮內(nèi)膜容受性，宮內(nèi)膜搔刮有利于子宮內(nèi)膜與排卵的同步性，提高反復(fù)種植IVF-ET妊娠率。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)；反復(fù)種植失??；子宮內(nèi)膜容受性；妊娠率

子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)改善反復(fù)種植失敗患者妊娠結(jié)局廣泛研究。potdar，et al[1]顯示：子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)改善反復(fù)種植失敗患者子宮內(nèi)膜容受性，從而提高妊娠結(jié)局。Baum，et al[2]并未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)能改善反復(fù)種植失敗婦女的妊娠結(jié)局。Wise，et al[3]最近基于非隨機meta分析認為子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)能改善反復(fù)種植失敗后再次行IVF-ET婦女的妊娠結(jié)局。然而所納入的研究文獻質(zhì)量受到質(zhì)疑，未排除明確病因所引起的不孕和反復(fù)種植失敗的婦女進行IVF。

在本次研究中，我們目的評估反復(fù)種植失敗、宮腔鏡檢查正常的宮腔、不明原因不孕的婦女再次行IVF-ET前行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)后是否能改善子宮內(nèi)膜容受性，從而改善臨床妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2016年5月在東莞第三人民醫(yī)院生殖中心就診，行IVF-ET治療后反復(fù)種植失敗再次進入新的IVF-ET周期的患者，把納入的46例患者隨機化分成實驗組（n=26）和對照組（n=20）。實驗組進行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，對照組進行安慰性手術(shù)。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，充分尊重患者的醫(yī)療知情權(quán)和自主選擇權(quán)，患者知情同意，并簽署知情同意書。納入患者標準：①患者年齡20～40歲；②宮腹腔檢查未見異常宮腔；③反復(fù)種植失敗的患者：經(jīng)過≥3個周期，共移植≥10個高質(zhì)量胚胎仍未妊娠；④沒有其他全身性疾病等；⑤移植優(yōu)質(zhì)胚胎；⑥夫妻雙方染色體正常。排除標準：①輸卵管積液；②之前周期卵巢低反應(yīng)（之前月經(jīng)周期的第3 d FSH>10 IU/mL或hCG促排卵時卵泡數(shù)目<4個）。

1.2方法

1.2.1子宮內(nèi)膜搔刮術(shù) 實驗組患者在取卵前一個月經(jīng)周期，不使用激素避孕的第21～26 d進行標準的子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，患者排空尿液后，取膀胱截石位，行雙合診了解子宮的大小及位置；宮頸鉗夾持宮頸旁少量組織，用探針測量宮腔深度后，用小號刮匙輕柔、表淺并且均勻地搔刮子宮內(nèi)膜組織。對照組在取卵前一個月經(jīng)周期，不使用激素避孕的第21～26 d行相同的手術(shù)操作過程中，僅使用探針測量宮腔深度。

1.2.2超聲檢測內(nèi)膜下血流分布 于降調(diào)日和HCG注射日（注射前）經(jīng)陰道彩色能量多普勒超聲檢測患者子宮內(nèi)膜血流。子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流信號分布情況：A型：子宮內(nèi)膜見血流信號并靠近宮腔；B型：子宮內(nèi)膜見血流信號但未超過內(nèi)厚度的1/2；C型：檢查到的血流信號僅局限于子宮內(nèi)膜高回聲帶邊緣，未進入子宮內(nèi)膜。

1.3臨床資料收集 患者的年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、LH、 E2、P；降調(diào)前內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流信號分布。可移植胚胎數(shù)、妊娠結(jié)局等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用spss 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以用（x±s）表示，采用t檢驗比較，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1兩組患者年齡、不孕時間、IVF周期數(shù)、BMI、基礎(chǔ)激素（E2、P、LH、FSH）、降調(diào)前內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組中降調(diào)日子宮內(nèi)膜血流信號分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），HCG日子宮內(nèi)膜血流信號分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。內(nèi)膜搔刮組：降調(diào)日子宮內(nèi)膜下血流分布類型：A型13例，B型5例，C型8例；HCG日子宮內(nèi)膜下血流分布類型：A型16例，B型8例，C型2例。對照組：降調(diào)日子宮內(nèi)膜下血流分布類型：A型10例，B型4例，C型6例；HCG日子宮內(nèi)膜下血流分布類型：A型11例，B型5例，C型4例。

2.3兩組移植周期臨床結(jié)局比較 內(nèi)膜搔刮組中種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。內(nèi)膜搔刮組：臨床妊娠率46.2%（12例），種植率34.6%（9例），多胎妊娠率25%（3例）。對照組：臨床妊娠率35%（7例），種植率20%（5例），多胎妊娠率14.3%（1例）。

3 討論

子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)是一種局部機械刺激方法，Kalma，et al[4]經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)的早期輕刮子宮內(nèi)膜各壁，可以改善子宮內(nèi)膜容受性，同樣在行IVF-ET助孕反復(fù)失敗的患者中行內(nèi)膜搔刮術(shù)可以提高胚胎的植入率、臨床妊娠率，內(nèi)膜搔刮的刺激促進新的周期子宮內(nèi)膜上皮和基質(zhì)細胞增生和分化，提高與內(nèi)膜容受性有關(guān)的細胞因子或生長因子的分泌和表達，子宮內(nèi)膜愈合的過程中，細胞因子、白介素、生長因子、巨噬細胞、樹突狀細胞增強釋放，這些都是有利于改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于提高胚胎的著床率。Barash，et al[5]認為子宮內(nèi)膜容性與子宮內(nèi)膜蛻膜化相關(guān)，首先提出子宮內(nèi)膜搔刮誘導(dǎo)適當?shù)淖訉m內(nèi)膜蛻膜化，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而提高植入能力。在他們的研究中，在行IVF-ET之前月經(jīng)周期的第8、12、21 d，行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)后，植入率（28%）、臨床妊娠率（67%）、出生率（49%）相比對照組植入率（14%）、臨床妊娠率（30%）、出生率（23%），明顯升高，有統(tǒng)計學(xué)差異。隨后他們的研究也證實子宮內(nèi)膜搔刮能改善子宮內(nèi)膜容性，從而改善妊娠結(jié)局，在動物模型中，類似的子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)能引起假蛻膜反應(yīng)。Li和Hao[6]研究顯示：子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)能刺激子宮內(nèi)膜間質(zhì)雌激素受體的表達，誘導(dǎo)內(nèi)膜蛻膜化。子宮內(nèi)膜的血流灌注反映子宮內(nèi)膜的容受性，內(nèi)膜的血流灌注對囊胚的植入至關(guān)重要，子宮內(nèi)膜的血流低灌注會引起不孕，在卵泡期和黃體期，內(nèi)膜新生毛細血管明顯增多，提示子宮內(nèi)膜的血流灌注改變能影響內(nèi)膜的生長與種植。我們的研究顯示：行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)后，HCG日子宮內(nèi)膜血流信號分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，子宮內(nèi)膜的血流灌注明顯增多，內(nèi)膜厚度有統(tǒng)計學(xué)意義，子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)組行 IVF-E的臨床妊娠率為46.7%、種植率為35.6%，高于對照組IVF-ET的臨床妊娠率為37.5%、種植率為25%?？赡艿脑驗閮?nèi)膜搔刮術(shù)能改善子宮的血流灌注，促進子宮內(nèi)膜的生長，改善反復(fù)種植失敗患者妊娠結(jié)局。同樣，許多學(xué)者認為子宮內(nèi)膜厚度能影響受孕。過去認為子宮內(nèi)膜厚度為5～8 mm， Check，et al[7]研究認為子宮內(nèi)膜厚度≥10 mm有利于胚胎的植入。然而子宮內(nèi)膜厚度對IVF-ET妊娠結(jié)局的影響具有爭議性。我們的研究中，子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)有利于子宮內(nèi)膜厚度與促排卵的同步性，搔刮組與對照組中的植入率和臨床妊娠率差異常有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，我們認為通過對子宮內(nèi)膜搔刮可以改善子宮內(nèi)膜血流灌注和子宮內(nèi)膜容受性，有利于子宮內(nèi)膜與排卵的同步性。提高反復(fù)種植失敗患者妊娠率。因此，對于不明原因、反復(fù)種植失敗的患者，再次進入新的IVF-ET周期前，行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，損傷小且易于操作實施，顯著改變子宮內(nèi)膜容受性，提高IVF-ET周期妊娠率，在臨床上具有可行性。

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編輯/張燕