徐福彥

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的療效。 方法 選取2012年1月～2014年1月我院收治的60例于婦產(chǎn)科行腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥并不孕患者作為研究對象，所有患者術(shù)后根據(jù)是否應(yīng)用藥物治療分為觀察組和對照組，對照組不予輔助藥物治療，觀察組加用孕三烯酮進(jìn)行治療，比較兩組月經(jīng)恢復(fù)時間、兩組治療后的療效及隨訪期間的妊娠率。 結(jié)果 觀察組治療后的總有效率為83.33%，對照組治療后的總有效率為60.00%，兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組月經(jīng)恢復(fù)時間（26.9±3.1）d，對照組的月經(jīng)恢復(fù)時間（37.2±4.2）d，兩組月經(jīng)恢復(fù)時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 觀察組隨訪3～24個月期間總?cè)焉锫蕿?3.33%，顯著高于對照組的60.00%，兩組總?cè)焉锫时容^差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕可以提高妊娠率，療效確切，安全性好，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕；腹腔鏡；藥物；妊娠率

[中圖分類號] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0058-03

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）是育齡婦女的常見病、多發(fā)病，除痛經(jīng)外，其最突出的癥狀就是不孕[1]。子宮內(nèi)膜異位癥是女性不孕的重要原因之一，子宮內(nèi)膜異位合并不孕的治療一直是婦產(chǎn)科領(lǐng)域的難題。子宮內(nèi)膜異位癥并不孕治療的目的除了緩解癥狀，更重要的是使其恢復(fù)生育功能[2]。EM合并不孕癥治療的方法包括保守性手術(shù)（包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)）和藥物治療（包括單純藥物治療和術(shù)后聯(lián)合用藥）[3]。腹腔鏡現(xiàn)成為診斷及治療EM 的金標(biāo)準(zhǔn)，其除了可以清除子宮內(nèi)膜異位病灶，在達(dá)到診斷疾病的同時還可以進(jìn)行相應(yīng)的治療[4]。但腹腔鏡在診治子宮內(nèi)膜異位癥的臨床應(yīng)用過程中存在一定的局限性，因而合并不孕的內(nèi)異癥患者往往需要術(shù)后聯(lián)合藥物治療以提高受孕率、延緩復(fù)發(fā)[5]。本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年1月～2014年1月我院收治的60例于婦產(chǎn)科行腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥并不孕患者作為研究對象，年齡 22～39歲，術(shù)前排除嚴(yán)重肝腎功能不全、心臟病、高血壓、糖尿病患者以及排卵障礙、盆腔結(jié)核、子宮畸形或內(nèi)膜病變引起的不孕及生殖道發(fā)育異常、免疫問題和男方精液異常等。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病程度按照美國生殖協(xié)會分期標(biāo)準(zhǔn)r-AFS分期分為四期，所有患者術(shù)后根據(jù)是否應(yīng)用藥物治療均分為觀察組和對照組，兩組患者的平均年齡、r-AFS分期等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均行腹腔鏡手術(shù)，對有粘連者行盆腔粘連分解術(shù)；對合并卵巢內(nèi)膜樣囊腫者行囊腫剝除術(shù)并酌情重建卵巢；對合并子宮腺肌瘤者行腺肌瘤剝除術(shù)。對封閉的直腸子宮陷凹進(jìn)行分離，恢復(fù)其正常解剖形態(tài)及暴露雙側(cè)宮骶韌帶。同時術(shù)中見輸卵管形態(tài)異常者，行輸卵管通液、輸卵管整形術(shù)或行宮腔鏡輔助輸卵管插管術(shù)，并于術(shù)后第 2 天再次行輸卵管通液術(shù)。術(shù)后對照組不予藥物治療，觀察組于術(shù)后月經(jīng)來潮第1天予孕三烯酮2.5 mg/次，每周2次，連用3個月。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）兩組月經(jīng)恢復(fù)時間。（2）術(shù)后隨訪3～24個月，每3個月復(fù)診1次，了解并記錄癥狀緩解情況及隨訪3個月、4～12個月、13～24個月的妊娠情況。（3）療效評價(jià)：經(jīng)期腹痛完全消失或妊娠為有效，經(jīng)期腹痛好轉(zhuǎn)或妊娠為基本有效，未妊娠或經(jīng)期腹痛無好轉(zhuǎn)為無效[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間對比分析采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后的療效比較

觀察組治療后未妊娠或經(jīng)期腹痛無好轉(zhuǎn)5例，觀察組治療后的總有效率83.33%，對照組治療后未妊娠或經(jīng)期腹痛無好轉(zhuǎn)12例，對照組的總有效率60.00%，兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組月經(jīng)恢復(fù)時間比較

觀察組的月經(jīng)恢復(fù)時間為（26.9±3.1）d，對照組的月經(jīng)恢復(fù)時間為（37.2±4.2）d，兩組月經(jīng)恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.342，P<0.05）。

2.3 兩組治療后不同時間妊娠率比較

60例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者治療后隨訪 3～24個月，用藥后1 年內(nèi)妊娠27例，1～2 年間妊娠16例（其中 Ⅲ、Ⅳ期患者 9 例）。其中觀察組隨訪 3～24個月期間的總?cè)焉锫蕿?3.33%，顯著高于對照組的60.00%，兩組總?cè)焉锫时容^差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者均完成治療，其中孕三烯酮組發(fā)生陰道點(diǎn)滴出血4例， 體重增加1例，未予特殊處理。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科的常見病、多發(fā)病，近年來發(fā)病率逐年上升。子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)主要包括不孕、慢性盆腔痛、性交痛及痛經(jīng)等，其中約20%～40%的EMS患者合并不孕[7]。

子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的機(jī)制較復(fù)雜，考慮可能與腹腔內(nèi)微環(huán)境的改變密切相關(guān)。EMS合并不孕患者腹腔液中巨噬細(xì)胞活性增強(qiáng)，細(xì)胞因子濃度增加對受精、卵細(xì)胞分裂及輸卵管拾卵等生殖過程可能有阻礙作用從而引起不孕[8-9]。

目前研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是EMS合并不孕患者的首選和基礎(chǔ)治療。腹腔鏡能徹底地清除微小病灶，分離粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)[10-12]。但腹腔鏡手術(shù)也存在局限性，因異位內(nèi)膜所處部位特殊且復(fù)發(fā)率高，故腹腔鏡術(shù)后予以藥物輔助治療對于提高妊娠率、降低復(fù)發(fā)率具有重要作用。近年來，腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物療法逐漸成為目前治療EMS合并不孕的趨勢。腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療可以抑制術(shù)中沒有清除干凈的部分病灶，使殘余的異位病灶萎縮壞死，改善盆腔環(huán)境及盆腔臟器功能，恢復(fù)卵巢的排卵功能，改變宮腔的環(huán)境，從而有利于受精卵著床，提高受孕率，降低復(fù)發(fā)率[13]。

本研究將60例行腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥并不孕患者分為兩組，對照組不予輔助藥物治療，觀察組加用孕三烯酮治療，其中孕三烯酮為 19-去甲睪酮甾體類的三烯類合成激素，具有抗孕激素和抗雄激素作用，其在體內(nèi)通過抑制垂體促性腺激素，使LH和FSH下降，進(jìn)一步抑制卵巢功能，減少雌激素的合成；另一方面直接抑制子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜，使異位病灶細(xì)胞失活及退化。且該藥在血漿中半衰期長達(dá) 28 h，每周僅需用藥 2 次，用藥方便。司守娜等[14]將126 例子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組 62 例采用腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組 64例在對照組的基礎(chǔ)上加用孕三烯酮治療，結(jié)果顯示，觀察組的總有效率為98.4%，顯著高于對照組的 87.1%，觀察組的妊娠率為 29.7%，顯著高于對照組的16.1%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕臨床療效滿意，明顯優(yōu)于單獨(dú)的手術(shù)治療且安全性可靠，是臨床首選的治療方案之一。劉衛(wèi)紅[15]將單純采用腹腔鏡手術(shù)治療的 68 例EMS合并不孕癥患者設(shè)立為對照組，68 例采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療的中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者設(shè)立為觀察組，術(shù)后 6、12、18、24 個月兩組復(fù)發(fā)率比較差異顯著性，且觀察組患者術(shù)后 6、12、18、24 個月妊娠率分別為32.35%、39.71%、44.93%、57.35%，分別顯著高于對照組11.76%、19.12%、25.00%和 32.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)在腹腔鏡手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用藥物治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥并發(fā)不孕癥可有效提高療效，促進(jìn)患者盡早妊娠。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組治療后的總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（83.33% vs 60.00%，P<0.05）。觀察組月經(jīng)恢復(fù)時間顯著快于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（26.9±3.1）d vs （37.2±4.2）d，P<0.05）。隨訪 3～24個月，觀察組的總?cè)焉镲@著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（83.33% vs 60.00%，P<0.05），與李琳等[16]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕可以提高妊娠率，療效確切，安全性好，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 單莉莉. 腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的臨床分析[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2009，5（3）：52-53.

[2] 劉冬，宋豪，郭春，等. 腹腔鏡聯(lián)合藥物治療輕度子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的療效分析[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（5）：415-416.

[3] 劉琴. 腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥療效分析[J]. 泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，11（1）：4-5.

[4] 劉芳，練曉勤，溫寶寧，等. 腹腔鏡聯(lián)合藥物治療中重度卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕臨床觀察[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2014，20（7）：1089-1090.

[5] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：330.

[6] 丁紅巖. 腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合諾雷德治萬子宮內(nèi)膜異位癥萬效分析[J]. 江蘇醫(yī)藥，2011，37（3）：349-350.

[7] 陳作珍. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥 52 例療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（15）：1821.

[8] 申清香，何鳳英，魏付橋. 腹腔鏡聯(lián)合藥物治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥的療效分析[J]. 中國臨床研究，2011，24（2）：127-128.

[9] 楊麗曄，張梅，崔友紅. 腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥72例臨床觀察[J]. 云南醫(yī)藥，2012，33（4）：376-377.

[10] 周丹，劉嘉茵. 不同藥物輔助治療腹腔鏡術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫患者的效果觀察[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（21）：104-105，108.

[11] 劉素芬. 單純腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥和腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效比較分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2009，7（16）：30-32.

[12] 周冬香. 腹腔鏡聯(lián)合米非司酮和中藥治療子官內(nèi)膜異位癥的療效觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（16）：105-106.

[13] 唐巧，孫桂蓉，劉高焰. 腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2013，7（26）：1025-1027.

[14] 司守娜，柳書勤. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕臨床療效分析[J]. 中國婦幼保健，2012，24：3905-3806.

[15] 劉衛(wèi)紅.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2012，32（12）：80-81.

[16] 李琳，成莉，周敏，等. 腹腔鏡聯(lián)合藥物治療重度子宮內(nèi)膜異位癥療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（34）：71-72.

（收稿日期：2016-06-13）