林仲源

摘要：藥品集中招標(biāo)采購制度自2000年實(shí)施以來取得一定的成效，但由于不能較好地平衡藥品流通渠道上的各方利益而一直被社會(huì)詬病。文章運(yùn)用演化博弈的分析方法，建立復(fù)制動(dòng)態(tài)方程，以政府和醫(yī)藥企業(yè)作為博弈的參與者，探討雙方博弈的均衡，再根據(jù)得出的博弈均衡結(jié)果對藥品集中招標(biāo)采購制度提出總結(jié)和改善建議。

關(guān)鍵詞：藥品招標(biāo)；集中采購；演化博弈

為了規(guī)范藥品流通秩序和有效降低藥價(jià)，2000年9月27日衛(wèi)生部會(huì)同有關(guān)部門發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作若干規(guī)定》，在河南省、海南省、遼寧省和廈門市開展藥品集中招標(biāo)采購工作試點(diǎn)，2001年藥品集中招標(biāo)采購制度逐漸在全國推廣，但藥品流通市場的集約化程度過高使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥價(jià)虛高等社會(huì)問題出現(xiàn)，加快了藥品流通體制的改革步伐。

一方面，藥品集中招標(biāo)采購制度的實(shí)施對于整頓藥品流通秩序、合理配置衛(wèi)生資源、規(guī)范藥品采購行為有著巨大作用，更在一定程度上減少了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的出現(xiàn)。另一方面，為某些非法的幕后交易披上了合法的外衣，為藥品回扣提供巨大的空間。另外，招標(biāo)主體不統(tǒng)一、進(jìn)入招標(biāo)的基本藥品比例小、監(jiān)督缺位及存在地方保護(hù)主義等問題也十分突出。下文將以政府和藥企作為博弈雙方進(jìn)行演化博弈分析，探討雙方博弈的均衡，進(jìn)而對集中招標(biāo)采購制度進(jìn)行評價(jià)。

一、基本假設(shè)與模型建立

博弈方：政府E（招標(biāo)人）與醫(yī)藥企業(yè)F（投標(biāo)人），兩者都是有有限理性的博弈主體。

行為策略：政府的策略S1為采取藥品集中招標(biāo)采購制度，而政府的策略S2為不采取藥品集中招標(biāo)采購制度，則政府的策略集合SE={S1，S2}；藥企的策略S3為制定較低的藥價(jià)，以獲得中標(biāo)的機(jī)會(huì)，而藥企的策略S4為以招標(biāo)目錄以外的高價(jià)藥品來替代功效相當(dāng)?shù)牡蛢r(jià)中標(biāo)藥品，把巨大的藥品差價(jià)轉(zhuǎn)移到病人身上，則醫(yī)藥企業(yè)的戰(zhàn)略集合SE={S3，S4}。

行為策略的選擇比例：假設(shè)在博弈的初始階段，一方博弈參與者政府選擇策略S1的概率為x，選擇策略S2的概率為（1-x）；一方博弈參與者醫(yī)藥企業(yè)選擇策略S3的概率為y，選擇策略S4的概率為（1-y），由此可構(gòu)造支付矩陣，如表1所示。

以上支付矩陣中，a表示因政府采取了策略而獲得的額外收益，如政府有關(guān)部門在藥品集中招標(biāo)采購過程中獲得的灰色收入等；b表示因醫(yī)藥企業(yè)采取了策略S3而付出的成本；e表示因政府采取了策略S2而產(chǎn)生的制度改造成本；g表示因醫(yī)藥企業(yè)采取了策略S4而獲得的巨額利潤；k表示因醫(yī)藥企業(yè)采取了策略S4而可能承擔(dān)的法律風(fēng)險(xiǎn)；m表示因政府采取了策略S1后，藥品市場秩序規(guī)范和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展而帶來的收益。

以下將探討在藥品集中招標(biāo)采購制度下，政府和藥企的收益是否會(huì)增減。對于政府而言，UE+a+m?UE-e明顯是成立的，可見實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購制度對于政府來說是百利而無一害的；而對于藥企而言，UF-b?UF+g也是明顯成立的，藥企作為一方博弈參與者，收益卻減少了。可見，在雙方博弈過程中，制度作為不可抗的“自然”，藥企處于弱勢的地位。

政府和藥企的演化博弈屬于不完全信息動(dòng)態(tài)博弈，從而雙方做出博弈決策時(shí)需要考慮對方的支付函數(shù)，再根據(jù)對方的支付來選擇自身的戰(zhàn)略，因此本文將構(gòu)建一個(gè)新的方程式，即博弈參與者對對方的反應(yīng)指數(shù)。政府對藥企的反應(yīng)指數(shù)為α1==，（0<α1<1）。當(dāng)α1趨向于1時(shí)，政府會(huì)更加傾向于選擇戰(zhàn)略S1；反之，當(dāng)α1趨向于0時(shí)，政府會(huì)更加傾向于選擇戰(zhàn)略S2。而藥企對政府的反應(yīng)指數(shù)為α2==，（0<α2<1），結(jié)論同上。

本文先引用混合戰(zhàn)略納什均衡的存在性定理。

納什均衡的存在性定理III（Glicksberg，1952）：在n人戰(zhàn)略式博弈中，如果每個(gè)參與人的純戰(zhàn)略空間Si是歐式空間上一個(gè)非空的、閉的、有界的凸集，支付函數(shù)ui（S）是連續(xù)的，那么存在一個(gè)混合戰(zhàn)略納什均衡。

二、演化博弈分析

由以上的基本假設(shè)和參數(shù)的設(shè)置可得到政府與醫(yī)藥企業(yè)的演化博弈實(shí)證分析：假設(shè)在連續(xù)時(shí)間的條件下，采用方程St～i（x）=Sti（x）[uti（x）-ut～i]，其中i表示不同的博弈群體，St～i（x）表示i群體在t時(shí)刻選擇x策略的個(gè)體占群體數(shù)量的比例變化率，Sti（x）表示i群體在t時(shí)刻選擇策略x的比例，uti（x）則表示t時(shí)刻博弈方i選擇x策略的收益，ut～i表示博弈方i在t時(shí)刻的平均收益（Schaffer，1988）。

由表2可知，演化博弈的穩(wěn)定均衡點(diǎn)是（0，0）、（1，0），分別對應(yīng)于{S2，S4}和{S1，S4}的策略集合，而不穩(wěn)定均衡點(diǎn)為（1，1）、（0，1）分別對應(yīng)于{S1，S3}和{S2，S3}的策略集合，鞍點(diǎn)為{α1，α2}；博弈雙方的演化博弈動(dòng)態(tài)過程由演化趨勢圖來描述，見圖1。

下文將對演化趨勢圖中的各個(gè)區(qū)域進(jìn)行分析說明。

當(dāng)演化博弈初始階段位于A區(qū)域時(shí)，政府選擇策略S1的概率大于α1，而且將有大于α2比例的藥企會(huì)選擇策略S3，該博弈將會(huì)嚴(yán)格地收斂于策略x*=1，y*=1，即博弈的均衡為{S1，S3}。但隨著博弈的進(jìn)行，結(jié)果將會(huì)演變成博弈方藥企由于利益得不到保障而采取S4策略，最終的博弈均衡將是{S1，S4}，而該結(jié)果也切實(shí)反映了目前以藥企為首的隊(duì)伍正極力通過各種方法對現(xiàn)行的藥品流通體制進(jìn)行抗議的現(xiàn)象。

當(dāng)演化博弈初始階段位于B區(qū)域時(shí)，政府會(huì)有小于α1的動(dòng)機(jī)去選擇策略S1，但是有比例大于α2的藥企選擇策略S3，演化博弈將會(huì)嚴(yán)格收斂于x*=0，y*=1，即博弈的均衡為{S2，S3}。根據(jù)上述分析提到的，藥企會(huì)由于自身利益得不到保障而對現(xiàn)行制度提出抗議，而目前政府卻采取戰(zhàn)略，因此最終的博弈均衡將會(huì)是{S2，S4}。

當(dāng)演化博弈初始階段位于C區(qū)域時(shí)，政府將會(huì)有小于α1的概率選擇策略S1，而將會(huì)有比例小于α2的藥企選擇策略S3，博弈將會(huì)嚴(yán)格地收斂于x*=0，y*=0。此時(shí)政府會(huì)進(jìn)行政策改造，將會(huì)出臺新的藥品流通制度，最終的博弈均衡將會(huì)是{S2，S4}。

當(dāng)演化博弈初始階段位于D區(qū)域時(shí)，政府會(huì)有大于α1的動(dòng)機(jī)選擇策略S1，但會(huì)有比例小于α2的藥企選擇策略S3，博弈會(huì)嚴(yán)格地收斂于x*=1，y*=0。由上述可知，最終的博弈均衡將是{S1，S4}。

三、總結(jié)與建議

由上述博弈模型可知，演化博弈的兩個(gè)穩(wěn)定均衡點(diǎn)是（0，0）、（1，0），分別對應(yīng)于{S2，S4}和{S1，S4}的策略集合，即博弈方藥企的最優(yōu)策略應(yīng)為S4；在現(xiàn)行制度下，利潤的減少促使藥企有降低藥品質(zhì)量的動(dòng)機(jī)，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾和藥品市場不穩(wěn)定等社會(huì)問題。以下將對我國的藥品流通體制改革提出幾點(diǎn)建議。

（一）引入第三方參與藥品流通環(huán)節(jié)，構(gòu)建藥品流通監(jiān)管體制

借鑒美國健康管理組織和福利管理機(jī)構(gòu)參與藥品銷售的模式，完善我國各類醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能，加大醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在藥品流通中的參與度。加強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方對藥品流通進(jìn)行監(jiān)督，有助于解決藥品流通中監(jiān)管缺失的問題。

（二）推行醫(yī)藥分業(yè)政策，倡導(dǎo)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”發(fā)展模式

我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形發(fā)展現(xiàn)象，通過與醫(yī)藥企業(yè)形成利益集團(tuán)而從藥品的批零差價(jià)中獲取高額利潤，把差價(jià)轉(zhuǎn)移到病人身上。醫(yī)藥分業(yè)有助于解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象和規(guī)范藥品流通的各環(huán)節(jié)。

（三）完善集中招標(biāo)采購制度，改革藥品流通體制

通過嚴(yán)格界定招標(biāo)主體和平衡招標(biāo)各博弈方的利益等措施對集中招標(biāo)制度進(jìn)行改造，也可以參考國外的藥品流通體制及結(jié)合我國的現(xiàn)實(shí)國情推出有中國特色的藥品流通體制。

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（作者單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院）