吳 巍 孫逢霞 鄭萬(wàn)雄 1 武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北省武漢市 430071； 湖北省松滋市人民醫(yī)院CT室

閉孔疝（Obturator hernia）是指腹內(nèi)臟器經(jīng)閉孔管突出的疝。在臨床上是較為少見的骨盆腹外疝，國(guó)外報(bào)道僅占臨床所有疝的0.7%［1］，而且起病隱匿，早期癥狀和體征均不典型，容易導(dǎo)致誤診漏診。其有發(fā)生部位深、疝環(huán)小、無(wú)彈性等特點(diǎn)，嵌頓腸管組織容易在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生血運(yùn)障礙，從而發(fā)生嵌頓絞窄性腸梗阻壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重后果［2］。MSCT由于較高的密度分辨率及任意多平面重建技術(shù)（MPR），可以清晰準(zhǔn)確顯示閉孔疝，在臨床早期診斷及及時(shí)手術(shù)避免腸壞死方面有重要的臨床價(jià)值。

1 資料及方法

1.1 一般資料 收集2008年1月－2013年10月因急腹癥及不明原因腹痛的15例閉孔疝患者影像及手術(shù)資料，其中男2例，女13例，年齡53～81歲，多見于體態(tài)偏瘦老年婦女。

1.2 檢查方法 采用philip brillance 16層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)如下：管電壓125kV，管電流120～150mA，準(zhǔn)直器寬度（16×0.75）mm，層厚層距2mm，螺距0.938∶1，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s／圈，矩陣512×512。掃描范圍從膈頂掃描至恥骨聯(lián)合下緣。本組15例均常規(guī)進(jìn)行全腹部MSCT平掃，其中3例行增強(qiáng)掃描，以便了解嵌頓性腸缺血壞死情況。掃描后原始數(shù)據(jù)經(jīng)工作站重建，應(yīng)用MPR（多平面重建）等技術(shù)，觀察對(duì)比兩側(cè)閉孔外肌及恥骨肌間隙、疝入內(nèi)容物及大小、腸管強(qiáng)化血供情況等。

圖1 a～c 顯示回腸腸管及腸系膜脂肪疝入閉孔外肌及恥骨肌間隙內(nèi)，繼發(fā)小腸低位嵌頓性腸梗阻，腸壁強(qiáng)化血供減弱，提示腸壁缺血

圖2 a～c 顯示盆腔網(wǎng)膜脂肪疝入閉孔外肌及恥骨肌間隙內(nèi)，患者僅表現(xiàn)為右下腹及大腿內(nèi)側(cè)放射痛，未形成明顯腸梗阻

2 結(jié)果

本組閉孔疝患者15例，老年體型瘦弱女性（13例）多見，平均年齡65歲。其中，右側(cè)閉孔疝10例，左側(cè)閉孔疝5例。3例為腸壁部分疝入閉孔內(nèi)（Richter疝嵌頓），11例見疝入回腸及腸系膜組織，平均住院10～14d，14例行手術(shù)治療，1例因疝入為網(wǎng)膜脂肪組織，無(wú)腸梗阻癥狀未行手術(shù)；其中13例術(shù)后痊愈出院，2例因腸壁壞死穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎及中毒性休克死亡，均符合閉孔疝診斷。圖1a～c顯示回腸腸管及腸系膜脂肪疝入閉孔外肌及恥骨肌間隙內(nèi)，繼發(fā)小腸低位嵌頓性腸梗阻，腸壁強(qiáng)化血供減弱，提示腸壁缺血。圖2a～c顯示盆腔網(wǎng)膜脂肪疝入閉孔外肌及恥骨肌間隙內(nèi)，患者僅表現(xiàn)為右下腹及大腿內(nèi)側(cè)放射痛，未形成明顯腸梗阻。

3 討論

閉孔正常情況下一般被腱性閉孔膜覆蓋，僅在閉孔膜外上緣與恥骨上支之間有一狹小裂隙稱閉孔溝或閉孔管，斜向前內(nèi)下方連接盆腔與大腿的內(nèi)收肌。閉孔管上界為恥骨上支的閉孔溝，下界自內(nèi)向外依次為閉孔內(nèi)肌及覆蓋其上的盆筋膜和閉孔膜的游離緣。閉孔管內(nèi)口上方是閉孔溝的起端，外口位于恥骨肌深面，外口上方是閉孔溝的末端，下方為閉孔外肌外上緣。閉孔管只能容納約一指尖，長(zhǎng)約2～3cm，管壁由骨質(zhì)和堅(jiān)韌的腱膜以及肌肉邊緣組成，幾無(wú)伸展性。故閉孔疝極易發(fā)生嵌頓和絞窄。由于閉孔解剖位置深、閉孔管較小，產(chǎn)生的疝通常較小而且位置較深，臨床上在患者體表很難發(fā)現(xiàn)確切的軟組織包塊［3］。術(shù)前閉孔疝的正確診斷率不足10%［3］。因左側(cè)閉孔有乙狀結(jié)腸覆蓋，右側(cè)閉孔疝相對(duì)較多。

閉孔疝的發(fā)生發(fā)展可以分為三個(gè)階段，第一階段為腹膜外脂肪和結(jié)締組織進(jìn)入閉孔管。第二階段為腹膜在閉孔管口部形成凹陷并逐漸內(nèi)陷形成疝囊。第三階段為小腸及盲腸甚至闌尾、卵巢等疝內(nèi)容物墜入疝囊，疝囊為內(nèi)容物所充滿［4］。在第一、二階段時(shí)可以無(wú)任何臨床癥狀，第三階段主要以小腸梗阻和閉孔神經(jīng)壓迫癥狀為主要表現(xiàn)。閉孔疝的疝內(nèi)容物主要是回腸，嵌入閉孔疝內(nèi)容物可以是腸壁的一部分也可以是腸管全部，也可為結(jié)腸、闌尾、膀胱、卵巢、輸卵管等。Howship－Romberg征為閉孔疝的特征性體征，即閉孔神經(jīng)受壓后引起大腿及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的局部刺痛、麻木或異常感覺，在大腿伸直或內(nèi)旋時(shí)加重，屈曲時(shí)可以減輕，而且極易被誤認(rèn)為是關(guān)節(jié)炎［5］，本組陽(yáng)性率為40%（6／15）。Hannington－Kiff征也是特異性表現(xiàn)，即大腿內(nèi)收反射消失，表現(xiàn)為用食指在膝上大約5cm處越過內(nèi)收肌，叩擊可見大腿內(nèi)收肌收縮，但由于閉孔神經(jīng)受壓，患側(cè)內(nèi)收肌表現(xiàn)為反射消失。

閉孔疝的發(fā)病基礎(chǔ)是盆底肌肉、筋膜薄弱松弛和腹內(nèi)壓增高。大多見于脊椎后凸或側(cè)彎畸形，長(zhǎng)期便秘，年老體弱，消瘦，多次妊娠的婦女［5］。這與女性骨盆寬闊和該處組織萎縮有關(guān)。臨床表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：由于閉孔神經(jīng)受疝塊壓迫產(chǎn)生大腿內(nèi)側(cè)和膝部放射性疼痛，在咳嗽、用力時(shí)加劇，平臥、屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖部可使疼痛緩解甚至消失，疝塊位于恥骨肌的深面不易捫及，但經(jīng)陰道或直腸可于盆壁閉孔管內(nèi)口處捫到柔軟的腸管，常因絞窄性疝首次就診，腸管壁間疝（Richter疝）亦不少見，疝塊位于腹股溝韌帶下方股三角的下端，患者喜呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖部的姿勢(shì)。診斷比較困難，為此，老年體弱婦女具有上述臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)想到閉孔疝的可能。

閉孔疝較容易發(fā)生嵌頓和絞窄，如已經(jīng)形成腸梗阻，均應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)常取中下腹切口，回納腸管，用血管鉗經(jīng)閉孔管內(nèi)口夾住疝囊底部翻轉(zhuǎn)拉入腹腔，高位縫扎疝囊頸，切除多余的疝囊組織；縫合閉孔管內(nèi)口，可將閉孔膜的游離緣與相對(duì)的恥骨骨膜縫合，如果缺損大，無(wú)法直接拉攏，可用自體闊筋膜或合成生物組織纖維補(bǔ)片縫閉內(nèi)口。如果遇有嵌頓或絞窄性閉孔疝而回納腸管有困難時(shí)，可經(jīng)有槽探針指引，將閉孔管內(nèi)口向內(nèi)下方切開松解，注意不可向外上方切開，以免損傷閉孔血管和神經(jīng)。如有困難，則將髖部取內(nèi)收、屈曲位，在腹股溝韌帶下方，相當(dāng)于閉孔部位另作一縱切口，切開闊筋膜將內(nèi)收長(zhǎng)肌拉向內(nèi)側(cè)，恥骨肌拉向外側(cè)以暴露疝囊底部，回納腸管入腹腔，切忌在腹腔內(nèi)提拉腸管。如遇腸管有壞死應(yīng)作切除，只作疝囊頸高位縫扎，不宜作內(nèi)口修補(bǔ)［6］。

本文旨在提高臨床及影像科醫(yī)師對(duì)該相對(duì)少見腹外疝的認(rèn)識(shí)，減少漏診與誤診。MSCT由于較高的時(shí)間及密度分辨率，加上MPR技術(shù)，根據(jù)掃描在骨盆雙側(cè)對(duì)比以及疝入閉孔管內(nèi)的內(nèi)容物及大小可以早期準(zhǔn)確顯示診斷閉孔疝以及繼發(fā)腸梗阻情況；增強(qiáng)CT掃描還可以判斷腸管缺血壞死、穿孔等情況，為手術(shù)方式選擇提供重要依據(jù)?？傊?，閉孔疝的CT檢查有其特征性，主要表現(xiàn)為恥骨上支閉孔管內(nèi)或閉孔外肌和恥骨肌之間可見疝入突出腸管及腸系膜脂肪組織，其診斷準(zhǔn)確性和特異性達(dá)到100%［7］。臨床上對(duì)于老年瘦弱女性不明原因腹痛及腸梗阻，要及時(shí)行MSCT檢查，從而早期確診手術(shù)治療，提高治愈率及改善患者預(yù)后。

［1］Hennekinne MS，Pessaux P，Du－Plessis R，et al.Strangulated obturator hernia，a report of 17cases〔J〕.Ann Chir，2003，128：159.

［2］黃潔夫.腹部外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：711－712.

［3］雷澤華，俞慎林，彭忠，等.CT影像在閉孔疝診斷中的確診意義〔J〕.中華普通外科雜志，2010，7：581－582.

［4］Mantoo SK，Mak K，Tan TJ.Obturator hernia：diagnosis and treatment in the modern era〔J〕.Singapore.Med J，2009，50（9）：866－870.

［5］Bergstein JM，Condon RE.Obturator hernia：current diagnosis and treatment〔J〕.Surgery，1996，119：133－136.

［6］衣琳，金筱泰，瓦倫，等.閉孔疝的臨床診斷與治療〔J〕.外科理論與實(shí)踐，2011，16（2）：185－187.

［7］張勇，杜勇，楊漢峰，等.多層螺旋CT對(duì)閉孔疝的術(shù)前診斷價(jià)值〔J〕.臨床放射學(xué)雜志2010，29（12）：1644－1647.