付麗等

【摘要】 目的：探討匹多莫德對(duì)重度燒傷患者免疫調(diào)理的作用。方法：將入選重度燒傷患者30例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，治療組應(yīng)用匹多莫德0.8 g，2次/d，連續(xù)服用21 d；對(duì)照組未使用匹多莫德，在燒傷后1、7、14、21 d采集外周靜脈血，檢測(cè)各組患者淋巴細(xì)胞數(shù)目，流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+T細(xì)胞的數(shù)量及其凋亡率，獲得CD4+/CD8+值。觀(guān)察兩組臨床愈合時(shí)間。結(jié)果：1 d兩組淋巴細(xì)胞數(shù)目、CD4+和CD8+的數(shù)量及其凋亡率、CD4+/CD8+值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；7 d、14 d、21 d時(shí)，治療組淋巴細(xì)胞數(shù)目、CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD4+、CD8+細(xì)胞凋亡率明顯下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組臨床愈合時(shí)間較對(duì)照組短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：匹多莫德在重度燒傷患者的治療中是一種較好的免疫調(diào)節(jié)劑。

【關(guān)鍵詞】 重度燒傷； 淋巴細(xì)胞； 免疫； 凋亡

【Abstract】 Objective： To observe the changes of lymphocyte in severe burn patients with the treatment of Pidotimod. Method： 30 severe burn patients were randomly divided into two groups. The observer group was treated with Pidotimod. The control group was treated without Pidotimod. The peripheral venous blood samples of the patients were collected on days 1， 7， 14， and 21 after the burn. The number of the lymphocyte was observed. CD4+， CD8+ lymphocyte and its apoptosis rate were detected by flow cytometry. The durations of the cure of the patients were observed. Result： There were no significant differences between the two groups on the lymphocyte， and the number of CD4+， CD8+ and its apoptosis rate on the 1 day after the burn. But the number of lymphocyte， CD4+， CD8+， and CD4+/CD8+ ratio of the observer group was significant higher than that of the control group （P<0.05） on 7， 14， 21 days after burn. At the same time the apoptosis rate of CD4+， CD8+ lymphocyte was lower than that of the control group. The average cure time of the observer group was shorter than that of the control group， but there was no significant difference. Conclusion： The Pidotimod as the adjustment of immunological function may be helpful in the treatment of the severe burn patients.

【Key words】 Severe burn； Lymphocyte； Immunology； Apoptosis

First-authors address： The 264th Hospital of the PLA， Taiyuan 030001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.020

燒傷可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，嚴(yán)重的燒傷程度、過(guò)度的急性炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制，這會(huì)使外周循環(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)目明顯減少，即使存活淋巴細(xì)胞大部分也處于克隆無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，甚至凋亡[1]。免疫細(xì)胞凋亡異常是導(dǎo)致免疫抑制、免疫麻痹的重要原因[2]，致使機(jī)體無(wú)力抵抗外界微生物的侵襲，甚至發(fā)生燒傷膿毒血癥，危及患者生命。如何盡快改善這種免疫紊亂是防治燒傷感染、提高大面積患者治愈率的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[3]。筆者嘗試使用口服匹多莫德對(duì)重度燒傷患者進(jìn)行免疫調(diào)控，探討該藥物對(duì)燒傷患者免疫調(diào)節(jié)的作用，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月-2013年11月嚴(yán)重?zé)齻? h內(nèi)入264醫(yī)院燒傷重癥監(jiān)護(hù)室（BICU）的重度燒傷患者30例（TBSA 30%～50%），其中Ⅲ度燒傷小于10%，無(wú)吸入性損傷，性別不限，年齡16～50歲，排除原有心、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾病。研究計(jì)劃經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。入選的30例患者，男25例，女5例，年齡16～50歲，平均（30.2±8.9）歲；燒傷面積30%～50%，平均（40.3±7.2）%。兩組患者性別、年齡及燒傷面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究設(shè)計(jì) 入選患者隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各15例。入選患者均在入院即給予生命體征監(jiān)護(hù)和相應(yīng)支持治療，根據(jù)燒傷面積、體重，按照三醫(yī)大公式復(fù)蘇補(bǔ)液，其余燒傷治療方法兩組基本相同，治療組接受匹多莫德0.8 g，2次/d，口服；持續(xù)給藥30 d。對(duì)照組未使用匹多莫德，所有患者分別于燒傷后24 h內(nèi)，7、14，21 d凌晨6 h留取空腹靜脈血標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。同時(shí)觀(guān)察患者臨床愈合天數(shù)。

1.3 免疫功能指標(biāo)檢測(cè) （1）外周血T細(xì)胞分離，采用含二胺四乙酸二甲（EDTA）的無(wú)致熱源試管（湖北金杏公司）收集血標(biāo)本3 mL，與同體積無(wú)菌等滲鹽水混合均勻，置于聚蔗糖-泛影葡胺液面上，18～20 ℃、1500轉(zhuǎn)離心20 min，吸取第2層云霧狀單個(gè)核細(xì)胞層，離心洗滌后，去除紅細(xì)胞，進(jìn)一步分離純化淋巴細(xì)胞；（2）將獲取的外周血單個(gè)核細(xì)胞濃度用磷酸鹽緩沖液（PBS）調(diào)整為1×106個(gè)/mL，吸取100 μL加入流式管內(nèi)，加入CD4+異硫氰酸熒光素（FITC）20 μL、CD8+別藻藍(lán)素（APC）20 μL，避光混勻15 min后，加入

400 μL PBS，流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+（熒光標(biāo)記抗體、細(xì)胞溶解劑均和流式細(xì)胞儀均為美國(guó)BD Pharmingen公司產(chǎn)品）。CD4+、CD8+細(xì)胞凋亡率檢測(cè)：采用PBS將分離好單個(gè)核細(xì)胞濃度調(diào)整為1×106個(gè)/mL，離心棄上清，用0.1 mL結(jié)合緩沖液將細(xì)胞沉淀懸浮于流式管中，加入CD4-FITC 20 μL，CD8-APC 20 μL，膜聯(lián)蛋白V5 μL和7-氨基放線(xiàn)菌素D5 μL，避光孵育15 min，加入結(jié)合緩沖液，1 h內(nèi)流式細(xì)胞儀檢測(cè)。采用日本產(chǎn)Sysmex1000i血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)外周血淋巴細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間差異采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能指標(biāo)的變化 兩組燒傷后淋巴細(xì)胞前14天均呈下降趨勢(shì)，21 d、30 d時(shí)淋巴細(xì)胞數(shù)目呈上升趨勢(shì)，治療組較對(duì)照組淋巴細(xì)胞波動(dòng)較平緩，24 h、3 d兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；7 d、14 d、21 d兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；30 d時(shí)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組CD4+和CD8+及其相對(duì)值（CD4+/CD8+）在燒傷后1 d、3 d差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組7 d、14 d、21 d CD4+均較對(duì)照組明顯升高，且此時(shí)CD4+和CD8+的凋亡率也下降明顯，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。30 d時(shí)兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 臨床治愈時(shí)間 治療組臨床愈合時(shí)間平均（28.8±3.2）d，對(duì)照組為（26.2±4.1）d，治療組較對(duì)照組短，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

重度燒傷患者的早期，免疫細(xì)胞分泌大量的炎性介質(zhì)，中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞參與急性炎癥反應(yīng)，淋巴細(xì)胞參與非特異性自然免疫，然而機(jī)體并非處于一成不變炎癥激活狀態(tài)。隨著病程的發(fā)展，機(jī)體逐漸進(jìn)入免疫抑制階段，因大面積燒傷致使淋巴細(xì)胞對(duì)特異性抗原刺激無(wú)增殖反應(yīng)并且細(xì)胞因子生成明顯受到抑制，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增殖能力下降，淋巴細(xì)胞處于克隆無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。同時(shí)，抗原特異性T、B淋巴細(xì)胞的被清除或失活。凋亡是誘發(fā)T淋巴細(xì)胞減少的主要原因[4]，此時(shí)，輔助性T細(xì)胞（Th）減少，而抑制性T細(xì)胞（Ts）相對(duì)增多，CD4+/CD8+比例下降，免疫功能缺陷，進(jìn)一步增加患者易感性，這一階段患者易發(fā)生膿毒癥。細(xì)胞凋亡在膿毒癥器官損傷、免疫失衡等方面發(fā)揮了重要作用，對(duì)膿毒癥的預(yù)后有重要影響[5-8]。有研究表明，膿毒癥時(shí)患者除大量淋巴細(xì)胞凋亡外，抗原呈遞細(xì)胞也發(fā)生了凋亡，從而使免疫細(xì)胞不能有效的克隆增殖，雖然此時(shí)NK和巨噬細(xì)胞數(shù)量改變不大，但是由于CD4+、B細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞大量凋亡，NK和巨噬細(xì)胞缺乏有效地免疫刺激，處于活性抑制狀態(tài)，因此機(jī)體不能對(duì)病原體產(chǎn)生有效地免疫應(yīng)答[9]。筆者臨床觀(guān)察中也發(fā)現(xiàn)，重度燒傷后淋巴細(xì)胞數(shù)目在7 d內(nèi)持續(xù)下降，14～30 d時(shí)才緩慢上升，而淋巴細(xì)胞上升快的患者，愈合速度較快。而淋巴細(xì)胞作為機(jī)體主要的免疫細(xì)胞，其凋亡失控，可使機(jī)體的免疫系統(tǒng)紊亂，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展[10]。這提示，免疫調(diào)節(jié)治療在是重度燒傷治療中應(yīng)處于中心地位。

免疫調(diào)理用于重度燒傷患者的藥物很多，包括胸腺肽、谷氨酰胺等，匹多莫德作為免疫調(diào)節(jié)劑已廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療[11-15]，并取得良好的治療效果。匹多莫德為口服劑型，服藥方便，患者順應(yīng)性好；病且患者費(fèi)用較低，可以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者嘗試將其應(yīng)用于重度燒傷患者，匹多莫德的主要成分為吡酮莫特，為一種全合成的胸腺二肽類(lèi)結(jié)構(gòu)的新型免疫刺激和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，通過(guò)調(diào)節(jié)和刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生效應(yīng)，在人類(lèi)和動(dòng)物均有免疫刺激活性的發(fā)生[16]。匹多莫德在免疫反應(yīng)的各個(gè)階段均可起到作用，在快反應(yīng)階段可刺激非特異性自然免疫，促進(jìn)γ-干擾素和IL-2的產(chǎn)生，使淋巴細(xì)胞母細(xì)胞誘導(dǎo)分化，在慢反應(yīng)期可使體液免疫得到調(diào)節(jié)[17]，使B淋巴細(xì)胞增殖和抗體因刺激產(chǎn)生，通過(guò)這些免疫功能調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)揮作用，可降低和預(yù)防感染的發(fā)生。筆者研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者各測(cè)量點(diǎn)CD4+細(xì)胞的數(shù)量均較對(duì)照組多，7、14、30 d明顯增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CD4+/CD8+比值也較對(duì)照組高。CD4+ T細(xì)胞是輔助性T細(xì)胞，刺激B細(xì)胞成熟，分泌高效價(jià)的IgG，也能促進(jìn)巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的吞噬活性，提高其趨化性，并激活自然殺傷細(xì)胞，還能促進(jìn)有絲分裂引起淋巴細(xì)胞增殖。CD8+T細(xì)胞為抑制性T細(xì)胞（Ts），CD4+/CD8+減低，提示機(jī)體使免疫功能低下，抗病能力下降。筆者臨床觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)治療組CD4+/CD8+均較對(duì)照組高，CD4+凋亡率明顯低于對(duì)照組，提示匹多莫德對(duì)大面積燒傷患者有調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群，提高體液免疫和細(xì)胞免疫，改善免疫功能，加強(qiáng)免疫系統(tǒng)平穩(wěn)機(jī)制，提高機(jī)體抗病的能力。是一種較好的免疫調(diào)節(jié)劑。

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（收稿日期：2014-04-08） （本文編輯：王宇）