張亮，馮新民，王靜成，楊建東，王永祥，張圣飛，黃吉軍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

銑刀在嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化后路手術(shù)中的應(yīng)用

張亮，馮新民*，王靜成，楊建東，王永祥，張圣飛，黃吉軍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

目的比較分析采用銑刀與普通槍式咬骨鉗在嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化患者行全椎板切除減壓手術(shù)中的臨床效果及優(yōu)缺點。方法自2009年3月至2012年3月間收治的40 例嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化擬行頸椎后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定的患者，其中男性24 例，女性16 例；年齡48～75 歲，平均56.2 歲。隨機(jī)分為銑刀減壓組及普通減壓組，每組各20 例。比較兩組手術(shù)減壓時間、出血量、硬膜囊損傷發(fā)生率、脊髓神經(jīng)損傷情況，采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分評估脊髓神經(jīng)的功能改善情況。結(jié)果銑刀減壓組手術(shù)減壓時間(34.0±9.8) min，減壓失血量(166.7±52.1) mL，術(shù)中及術(shù)后隨訪期間僅出現(xiàn)1 例硬膜囊損傷及腦脊液漏，JOA評分平均改善率60.9%。單純減壓組手術(shù)減壓時間(53.6±18.90) min，減壓失血量(331.5±90.5) mL，術(shù)中出現(xiàn)2 例硬膜囊損傷及腦脊液漏，JOA評分平均改善率57.6%，兩組在手術(shù)減壓時間及出血量上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論用銑刀對嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化患者行后路全椎板切除減壓，是一種安全有效的手術(shù)方法，與普通減壓方法相比，可縮短手術(shù)減壓時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

頸椎；后縱韌帶骨化癥；手術(shù)；后路；銑刀

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)臨床較常見，對于連續(xù)型的嚴(yán)重OPLL，一般需后路椎板切除或開門減壓，常用器械有沖擊式咬骨鉗、磨鉆等，但是手術(shù)操作時間長，出血多，脊髓缺血再灌注損傷風(fēng)險大[1-3]。尋找一種安全快速有效的減壓工具是脊柱外科醫(yī)生一直的研究方向。銑刀是神經(jīng)外科常用的開顱工具，其頭部圓盾、側(cè)面開刃的設(shè)計在開顱過程中可根據(jù)需要對顱骨進(jìn)行隨意切割，并且在此過程中可以隨意控制切割深度，同時其頭部的圓盾設(shè)計可以避免損傷硬膜囊，使得開顱過程更加安全、快捷[4，5]。通過銑刀在神經(jīng)外科的成功應(yīng)用經(jīng)驗，筆者自2008年1月至2012年6月嘗試性的在嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化后路手術(shù)中采用銑刀進(jìn)行頸椎后路全椎板減壓，并同時采用普通槍式咬骨鉗減壓的患者進(jìn)行比較，評價銑刀在嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化患者行全椎板切除減壓手術(shù)中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共40 例，其中男性24 例，女性16 例；年齡48～75 歲，平均56.2 歲。所有患者均無明顯外傷史，存在不同程度的肢體麻木癥狀，其中行走不穩(wěn)32 例，四肢無力20 例，雙手握力下降24 例，精細(xì)動作障礙16 例。病程6個月～4年，平均23.5個月。按日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)神經(jīng)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價，患者術(shù)前JOA評分4～15分，平均為7.8分。術(shù)前CT三維重建證

實有頸椎后縱韌帶骨化(見圖1)，MRI明確有明顯脊髓壓迫(見圖2)。所有患者均為連續(xù)型OPLL，骨化范圍3～7個椎節(jié)，平均4.2個椎節(jié)。40 例患者隨機(jī)分為銑刀減壓組及普通減壓組，每組20 例，兩組在性別、年齡、病程、JOA評分、骨化程度及范圍上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1術(shù)前CT重建示C2～6后 圖2術(shù)前MRI示C3～6脊髓

縱韌帶連續(xù)型骨化，C2～3受壓，C3～4節(jié)段脊髓變性

融合，廣泛前縱韌帶骨化

1.2 手術(shù)方法 患者均采用全麻，俯臥位，根據(jù)術(shù)前定位標(biāo)志，以病變部位為中心，取后正中皮膚切口，剝離雙側(cè)椎旁肌肉，逐層顯露棘突和椎板至兩側(cè)關(guān)節(jié)突，根據(jù)手術(shù)節(jié)段需要常規(guī)放置頸椎后路側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘，上縱向連接桿鎖緊固定。

1.2.1 銑刀減壓組 應(yīng)用銑刀在一側(cè)側(cè)塊與椎板交界處開槽，自下而上沿側(cè)塊內(nèi)側(cè)與脊柱矢狀面成30°～50°角銑開椎板，同法銑開另一側(cè)椎板。用巾鉗提起一端，常規(guī)用神經(jīng)剝離子小心分離黃韌帶和硬膜黏連，邊分離邊去除黃韌帶和椎板，完整切除所需減壓節(jié)段椎板及黃韌帶(見圖3)，使硬膜囊及脊髓獲得充分減壓(見圖4)。

圖3 銑刀減壓組完整切除的C3～6全椎板

圖4 使用銑刀行后路全椎板切除減壓及C3～6側(cè)塊螺釘固定后脊髓形態(tài)良好

1.2.2 普通減壓組 使用超薄式槍式咬骨鉗自下而上在側(cè)塊與椎板交界處開槽，逐步切除所需減壓節(jié)段的全椎板。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均接受預(yù)防性抗感染、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后第2天視引流量多少拔除引流管，術(shù)后第3天開始在頭頸胸支具保護(hù)下下地活動。

1.4 療效評估 患者圍手術(shù)期記錄手術(shù)減壓時間、減壓過程失血量、硬膜囊損傷、脊髓損傷、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏，觀察并記錄術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。記錄術(shù)前和末次隨訪時頸椎脊髓神經(jīng)功能JOA評分結(jié)果。通過JOA改善率來評定手術(shù)的療效，改善率=(治療后評分-治療前評分)/(11-治療前評分)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組參數(shù)之間的比較應(yīng)用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)減壓時間：銑刀減壓組20～55 min，平均(34.0±9.8) min；普通減壓組30～90 min，平均(53.6±18.9) min，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。減壓術(shù)中失血量銑刀減壓組100～320 mL，平均(166.7±52.1) mL；普通減壓組200～550 mL，平均(331.5±90.5) mL，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 銑刀減壓組：術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏1 例(最初實施的1 例患者)，術(shù)中予以修補(bǔ)，術(shù)后未出現(xiàn)遲發(fā)性腦脊液漏，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重者。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，其中硬膜囊損傷的發(fā)生率為5.0%。普通減壓組：術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏2 例，術(shù)中予以修補(bǔ)，術(shù)后未出現(xiàn)遲發(fā)性腦脊液漏；出現(xiàn)神經(jīng)損傷1 例，后予大劑量甲強(qiáng)龍沖擊，甘露醇及速尿脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等處理，術(shù)后3個月達(dá)到術(shù)前水平。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%，其中硬膜囊損傷的發(fā)生率為10.0%。

2.3 術(shù)后神經(jīng)功能改善情況 術(shù)后隨訪6～36個月，平均15.3個月。末次隨訪時兩組JOA評分比較，銑刀減壓組為13.4分，平均改善率60.9%；普通減壓組為13.1分，平均改善率57.6%；兩組改善率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

3 討 論

頸椎OPLL的發(fā)生、發(fā)展是一個緩慢的病理過程，患者在臨床上表現(xiàn)為起病隱匿，無明顯或輕微神經(jīng)癥狀可能持續(xù)較長的病程時間。多數(shù)患者往往在骨化發(fā)展到一定程度并對脊髓形成明顯壓迫、產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙時才就診，此時骨化范圍已跨越多個節(jié)段并占據(jù)相當(dāng)大的椎管容積，因此臨床上多節(jié)段的嚴(yán)重頸椎OPLL并不少見[1，2，6]。對于此類患者由于手術(shù)器械和技術(shù)的限制，通過前路椎體次全切除術(shù)直接切除骨化物解除脊髓壓迫、重建頸椎穩(wěn)定性，手術(shù)難度大、風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[2，3，7]。而后路手術(shù)通過擴(kuò)大椎管容積，脊髓向后膨脹、漂移可達(dá)到間接減壓的目的，與前路手術(shù)相比相對安全、難度較小。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者一般將骨化物厚度大于5 mm，椎管狹窄率大于50%，范圍大于3個椎節(jié)作為后路手術(shù)的選擇指證[2，6-8]。

頸椎后路常用減壓方法包括椎板減壓及各種椎管成形術(shù)[6，8，9]。椎板切除減壓術(shù)曾被用作治療OPLL癥的主要手術(shù)方法，操作簡單，損傷小，尤其針對嚴(yán)重椎管狹窄的患者，全椎板切除減壓效果較徹底，臨床療效好[3，8]。目前隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，在全椎板切除減壓的基礎(chǔ)上輔以側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘固定，可有效減少術(shù)后頸椎不穩(wěn)、頸椎后凸畸形[7-9]。無論哪種內(nèi)固定方法，手術(shù)效果明確的前提是全椎板的安全徹底減壓。

早期應(yīng)用骨刀進(jìn)行全椎板切除，但是應(yīng)用骨刀鑿椎板時很容易造成脊髓的嚴(yán)重震蕩而致脊髓損傷，部分病例為不可逆性損傷，故骨刀法已經(jīng)淘汰。嚴(yán)重OPLL患者，脊髓往往缺乏緩沖空間，或椎管內(nèi)雖有一定的緩沖空間，但不足以容納椎板咬骨鉗突入椎管。采用槍式咬骨鉗行全椎板切除，此種方法是自內(nèi)而外的減壓方法，即槍式咬骨鉗多次反復(fù)刺激脊髓并影響脊髓血供，往往造成脊髓損傷[8]。后來逐漸有應(yīng)用磨鉆進(jìn)行椎板減壓，雖然磨鉆可避免椎板槍式咬骨鉗突入椎管情況，切除椎板的方式變?yōu)樽酝舛鴥?nèi)，通過磨薄椎板達(dá)到切除椎板的目的；但是在使用磨鉆過程中，由于磨鉆動力大，且只對骨性結(jié)果具有切除作用，所以在磨鉆接觸椎板時多需采用一種推頂?shù)牧α浚瑥亩_(dá)到逐步磨薄椎板的過程，在推頂?shù)倪^程中同樣會造成對脊髓的壓迫，導(dǎo)致脊髓損傷。

銑刀在神經(jīng)外科開顱手術(shù)的成功應(yīng)用，使得脊柱外科醫(yī)生嘗試性的在脊柱手術(shù)中進(jìn)行椎板減壓[10-11]。銑刀其頭部圓盾、側(cè)面開刃的設(shè)計在椎板切除過程中可根據(jù)需要對椎板進(jìn)行隨意切割，并且在此過程中可以隨意控制切割深度，達(dá)到一種自外而內(nèi)的椎板減壓方式，避免磨鉆對椎板的推頂應(yīng)力及槍式咬骨鉗的壓迫作用；另外銑刀圓盾的頭部可以避免損傷硬膜囊。既往文獻(xiàn)報告在OPLL后路手術(shù)中硬膜囊損傷及腦脊液漏發(fā)生率在2%～5.1%[3，6，12]。本研究中筆者使用銑刀進(jìn)行頸椎后路揭蓋法全椎板切除，僅在實施該技術(shù)初期出現(xiàn)1 例腦脊液漏，而普通減壓組出現(xiàn)2 例。這說明通過銑刀在嚴(yán)重頸椎OPLL后路手術(shù)中行全椎板切除是安全的，相對于單純槍式咬骨鉗的椎板減壓，可以減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。

既往研究顯示，嚴(yán)重OPLL患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能的改善率在33.5%～65.4%[3，7，8]。而本研究結(jié)果末次隨訪時患者的脊髓神經(jīng)功能改善率，銑刀組為60.9%，普通減壓組為57.6%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明通過銑刀行揭蓋法全椎板切除在嚴(yán)重OPLL的頸椎后路手術(shù)中是一種行之有效的方法，至少可以達(dá)到與傳統(tǒng)槍鉗減壓一樣的臨床效果。

由此可見，對于嚴(yán)重OPLL通過銑刀行頸椎后路椎板減壓是可靠的，并且一定程度上可以減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。在具有以上優(yōu)勢的同時，使用銑刀行椎板減壓可達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)約手術(shù)時間的目的。本研究結(jié)果顯示在手術(shù)減壓時間及術(shù)中出血量方面，銑刀減壓組明顯少于普通減壓組，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中盡量減少減壓時間可在一定程度上減少術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生率[1]。

綜上所述，在嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化后路手術(shù)中，使用銑刀行后路全椎板切除減壓手術(shù)是一種行之有效并且安全的方法，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)約手術(shù)時間。隨著各種系統(tǒng)的自停銑刀技術(shù)的發(fā)展，銑刀在脊柱外科的應(yīng)用將更加廣泛。

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1008-5572(2014)05-0442-03

R681.5+5

：B

2013-09-17

張亮(1983- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科，225001。

*本文通訊作者：馮新民