李士學(xué)，裴世深，康肖，焦甲勛，刁浩峰，王曉東，張曉強(qiáng)

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院脊柱科，河北 衡水 053000)

射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療盤源性腰痛中期療效觀察

李士學(xué)，裴世深，康肖，焦甲勛，刁浩峰，王曉東，張曉強(qiáng)

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院脊柱科，河北 衡水 053000)

目的觀察射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療椎間盤源性下腰痛的中期療效，并探討MRI在診斷椎間盤源性下腰痛中的應(yīng)用價(jià)值。方法自2008年3月至2012年8月，對(duì)診斷為椎間盤源性下腰痛的76 例患者采用射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射治療，53 例獲得3～4年以上隨訪，并進(jìn)行回顧性研究。術(shù)前定位責(zé)任椎間盤主要依靠腰椎MRI，顯示椎間盤退變或同時(shí)伴有高信號(hào)區(qū)(high intensity zone，HIZ)表現(xiàn)，對(duì)顯示有退變的椎間盤，在術(shù)中進(jìn)行椎間盤造影，誘發(fā)疼痛反應(yīng)并進(jìn)行相關(guān)的治療。隨訪術(shù)后1、2、3、4年患者的視覺模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scales，VAS)，術(shù)前和術(shù)后評(píng)分對(duì)比，觀察疼痛改善情況，同時(shí)對(duì)MRI上存在椎間盤退變伴有HIZ的椎間盤造影誘發(fā)疼痛的陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果術(shù)后4年時(shí)隨訪到病例53 例，術(shù)后隨訪1、2、3、4年的癥狀改善率分別為64.9%、59.7%、62.3%、55.8%，中期疼痛癥狀改善率并沒(méi)有明顯下降。結(jié)論射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療盤源性腰痛的中期療效穩(wěn)定。退變腰椎間盤MRI上的HIZ表現(xiàn)是術(shù)前診斷椎間盤源性下腰痛的重要客觀篩選依據(jù)。

椎間盤源性腰痛；射頻熱凝；臭氧；中期療效

微創(chuàng)治療椎間盤源性腰痛近期效果良好，然而中遠(yuǎn)期療效如何是臨床醫(yī)生及廣大患者更為關(guān)注的問(wèn)題。河北省衡水市第四人民醫(yī)院自2008年3月至2012年8月采用射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療椎間盤源性下腰痛患者76 例，對(duì)其中53 例進(jìn)行了3～4年的完整隨訪，現(xiàn)將射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療椎間盤源性下腰痛患者的中期療效進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76 例椎間盤源性下腰痛患者，均采用椎間盤內(nèi)射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射方法治療，到2013年5月總結(jié)，共隨訪到53 例患者，能夠隨訪到1年的63 例，2年的71 例，3年的57 例，4年的53 例。通過(guò)電話聯(lián)系來(lái)門診隨訪復(fù)查或電話完成問(wèn)卷評(píng)分，完成隨訪的71 例患者中，男性30 例，女性41 例；年齡19～55 歲，平均年齡41 歲。全部患者行盤內(nèi)射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射治療，在隨訪患者中共治療82個(gè)椎間盤，術(shù)中施行經(jīng)典造影劑歐乃派克椎間盤造影102個(gè)椎間盤，對(duì)術(shù)前腰椎MRI上存在椎間盤退變并伴有高信號(hào)區(qū)(high intensuty zone，HIZ)的椎間盤，術(shù)中椎間盤造影即使疼痛誘發(fā)不明顯，也進(jìn)行盤內(nèi)射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射治療。對(duì)術(shù)前腰椎MRI上存在多個(gè)椎間盤退變，并且退變的椎間盤均不伴有HIZ表現(xiàn)，術(shù)中施行造影，確認(rèn)責(zé)任椎間盤再進(jìn)行治療。1.2 病例診斷參照標(biāo)準(zhǔn) a)下腰痛反復(fù)性發(fā)作6個(gè)月以上病史，疼痛性質(zhì)以酸脹痛為主，伴有或不伴臀部、大腿上段前外側(cè)、后側(cè)等處的牽涉痛，尤其久站、久坐或彎腰時(shí)腰痛加重；b)腰部查體多無(wú)確定的壓痛點(diǎn)，偶有放射痛達(dá)臀部，無(wú)下肢麻木、無(wú)力等神經(jīng)定位體征；c)X線片無(wú)椎體異常及腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)，椎間隙高度不小于正常椎間隙50%，MRI檢查無(wú)腰椎間盤巨大突出，但MRI的T2加權(quán)信號(hào)減低即(黑間盤)，伴有或不伴有腰椎間盤內(nèi)纖維環(huán)后方的HIZ；d)經(jīng)保守治療效果不滿意，且患者不考慮做椎間盤切除和椎體間融合術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) a)神經(jīng)官能癥等心理障礙者，或有醫(yī)療糾紛傾向者；b)有明顯神經(jīng)功能損害者；c)凝血功能障礙者；d)椎管狹窄及側(cè)隱窩狹窄者；e)拒絕微創(chuàng)治療者，或接受微創(chuàng)治療卻不能接受可能再?gòu)?fù)發(fā)者；f)脊柱畸形、椎體滑脫、腰椎間盤突出癥、創(chuàng)傷、腫瘤、風(fēng)濕、肌肉韌帶勞損等引起慢性下腰痛的其他病變；g)合并重要器官嚴(yán)重疾患，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)者。

1.4 治療方法 對(duì)術(shù)前腰椎MRI上存在椎間盤退變并伴有HIZ的椎間盤，術(shù)中椎間盤造影即使疼痛誘發(fā)不明顯，也進(jìn)行盤內(nèi)射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射治療；對(duì)術(shù)前腰椎MRI上存在多個(gè)椎間盤退變，并且退變的椎間盤均不伴有HIZ表現(xiàn)，術(shù)中施行歐乃派克造影，確認(rèn)責(zé)任椎間盤再進(jìn)行治療?；颊呷「┡P位，腹部墊枕，使下腰部輕度后凸，椎間隙增寬，C型臂X線機(jī)透視確定目標(biāo)椎間盤，做好體表標(biāo)記，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，穿刺點(diǎn)皮膚及皮下組織用0.5%利多卡因5 mL局部浸潤(rùn)麻醉。L2～3、L3～4、L4～5椎間盤穿刺點(diǎn)為椎間隙水平距后正中線旁開8～10 cm，與軀體矢狀面成35°～45°夾角進(jìn)針；L5S1椎間盤穿刺采用后外側(cè)入路針尖方向向足側(cè)斜15°～20°自安全三角區(qū)進(jìn)針，或采用后路小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路。對(duì)于存在多個(gè)椎間盤退變，需要確定責(zé)任椎間盤者，先進(jìn)行椎間盤造影，疼痛誘發(fā)陽(yáng)性后再進(jìn)行治療。注意穿刺針的位置，側(cè)位像使針尖位于椎間隙中后1/3處。沿絕緣穿刺針插入射頻電極，常規(guī)神經(jīng)電生理測(cè)試無(wú)神經(jīng)根異常刺激表現(xiàn)后行射頻治療，患者常出現(xiàn)腰腿發(fā)熱感，或疼痛誘發(fā)。如果患者的下肢燒灼感無(wú)法忍受，則進(jìn)針少許(2 mm)再行射頻。射頻完畢，拔出射頻電極，利用穿刺針通道注入臭氧，臭氧濃度采用45μg/mL，每個(gè)椎間盤內(nèi)注入臭氧氣體15～20 mL，此后再退針至神經(jīng)根旁，臭氧濃度采用25μg/mL，椎旁及神經(jīng)根周圍注入臭氧氣體10～25 mL，治療結(jié)束后拔出絕緣穿刺針，穿刺點(diǎn)皮膚敷料包扎，術(shù)后常規(guī)治療。

1.5 療效評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后1、2、3、4年療效評(píng)分，將疼痛癥狀緩解率作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，疼痛癥狀緩解率=(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量統(tǒng)計(jì)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)指標(biāo)用卡方檢驗(yàn)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在有完整隨訪資料的71名患者的102個(gè)退變椎間盤中，其中65個(gè)椎間盤退變同時(shí)伴HIZ表現(xiàn)，手術(shù)過(guò)程中造影疼痛誘發(fā)陽(yáng)性符合率46.2%。所有患者術(shù)前VAS評(píng)分平均7.7分。術(shù)后隨訪病例數(shù)及疼痛改善率如表1所示，所有患者術(shù)中及術(shù)后均未見神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1年末時(shí)，患者VAS評(píng)分平均2.7分，結(jié)果較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。術(shù)后2年隨訪時(shí)有3 例患者因強(qiáng)體力勞動(dòng)導(dǎo)致腰椎間盤突出，行開放手術(shù)治療，術(shù)后4年隨訪，1 例患者胸椎外傷截癱，均未在統(tǒng)計(jì)范圍。部分病例因通訊等原因失訪，術(shù)后4年與術(shù)后1年的疼痛癥狀改善率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 術(shù)后隨訪病例數(shù)及疼痛改善情況

3 討 論

3.1 椎間盤源性腰痛的機(jī)制 狹義的椎間盤源性腰痛是指椎間盤退變后由于壓力增加、炎癥刺激等原因?qū)е缕鋬?nèi)部疼痛感受器接受疼痛信號(hào)后所產(chǎn)生的疼痛；廣義的椎間盤源性腰痛是指由于椎間盤退變或周圍組織繼發(fā)病變后刺激其內(nèi)部或鄰近的疼痛感受器所引起的疼痛，如腰椎間盤突出癥、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病、腰椎小關(guān)節(jié)綜合征、腰椎脊神經(jīng)后支綜合征以及腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)等[1]。本節(jié)微創(chuàng)治療主要討論的是狹義的椎間盤源性腰痛。目前認(rèn)為椎間盤退變，盤內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，纖維環(huán)由內(nèi)向外出現(xiàn)放射狀裂隙，機(jī)械性的壓迫和化學(xué)炎癥刺激是導(dǎo)致椎間盤源性疼痛的主要原因，疼痛主要來(lái)源于椎間盤內(nèi)部本身的病變。正常的椎間盤生理負(fù)重下不會(huì)刺激外部纖維環(huán)上的傷害感受神經(jīng)末梢，一個(gè)完整椎間盤承受的負(fù)荷被纖維環(huán)板層均勻的分散和承擔(dān)，但是椎間盤內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂后，相同的負(fù)荷則由較少的幾層沒(méi)有破裂的纖維環(huán)承擔(dān)，因此這些纖維環(huán)承受的壓力非常大，最終達(dá)到傷害感受器的機(jī)械刺激閾值引起疼痛，這時(shí)很小的生理性負(fù)重就能夠刺激傷害感受器引起腰痛[2]。如果神經(jīng)末梢被化學(xué)致敏，則更易達(dá)到機(jī)械閾值，引發(fā)腰痛。近年來(lái)許多研究表明，退變或損傷椎間盤內(nèi)可釋放大量炎癥介質(zhì)或化學(xué)物質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白介素、一氧化氮、P物質(zhì)(substance P，SP)等均已在突出的和退變的椎間盤中發(fā)現(xiàn)。這些炎癥介質(zhì)通過(guò)裂隙長(zhǎng)入椎間盤內(nèi)的神經(jīng)纖維，或通過(guò)破裂的椎間盤裂隙漏出，對(duì)纖維環(huán)外部的神經(jīng)末梢刺激而產(chǎn)生疼痛[3]，并且炎癥介質(zhì)和因子可能使椎間盤內(nèi)的神經(jīng)末梢處于超敏狀態(tài)，對(duì)機(jī)械刺激更加敏感。

3.2 射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療椎間盤源性下腰痛的療效疊加作用 射頻熱凝術(shù)是通過(guò)射頻導(dǎo)管針將射頻電流通過(guò)毀損電極到達(dá)靶點(diǎn)組織，使組織產(chǎn)生局部高溫，起到熱凝的作用。局部熱療使纖維環(huán)組織中的膠原纖維收縮，發(fā)生再塑形，可能使撕裂處愈合，加強(qiáng)了纖維環(huán)的強(qiáng)度及穩(wěn)定性；另外射頻熱凝的熱能可有去神經(jīng)化作用，使長(zhǎng)入纖維環(huán)的神經(jīng)末梢及分布在纖維環(huán)外層的痛覺神經(jīng)末梢滅活，使之失去接收和傳遞疼痛信號(hào)的能力[4]。臭氧氧化作用較強(qiáng)，臭氧氣體盤內(nèi)注射能迅速氧化髓核內(nèi)蛋白質(zhì)多糖并破壞髓核細(xì)胞，使蛋白功能喪失，髓核滲透壓降低，水分丟失，近而發(fā)生變性、干涸、壞死及萎縮，盤內(nèi)壓力降低，緩解對(duì)椎間盤痛覺感受器的刺激和壓迫。同時(shí)臭氧具有抗炎作用，通過(guò)刺激機(jī)體抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)來(lái)中和過(guò)量的氧化產(chǎn)物，消除無(wú)菌性炎癥，降低炎性物質(zhì)所致的末梢神經(jīng)的敏感性。盤外適量注射臭氧可抑制無(wú)髓的傷害感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，并通過(guò)刺激抑制性中間神經(jīng)元，釋放腦啡肽而起作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[5]。一種疼痛癥狀可以由多種基礎(chǔ)病因?qū)е?，治療時(shí)針對(duì)病因而采取兩種互補(bǔ)的措施，臨床效果明顯提高，此兩種治療措施可采用同一微創(chuàng)工作通道，并不增加患者的創(chuàng)傷及痛苦，便于臨床操作應(yīng)用。

3.3 椎間盤源性腰痛的診斷及責(zé)任間盤的確定 既往關(guān)于椎間盤源性腰痛的診斷大多參照了Saal兄弟制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]：a)下腰痛持續(xù)超過(guò)6個(gè)月以上，保守治療效果不佳；b)合并下肢痛者，無(wú)神經(jīng)根受壓體征；c)MRI影像學(xué)檢查顯示椎間盤退變，無(wú)明顯椎間盤突出或脫出，無(wú)神經(jīng)根受壓；d)椎間盤造影顯示間盤結(jié)構(gòu)上有退變，誘發(fā)痛與平時(shí)疼痛類似或完全一致。筆者在實(shí)際治療操作過(guò)程中，往往遇到患者的腰痛是一種綜合征，伴隨人們對(duì)下腰痛研究的深入，以及微創(chuàng)治療的發(fā)展要求，對(duì)下腰痛的診斷更加精確化，產(chǎn)生了狹義與廣義的椎間盤源性腰痛之分。廣義的椎間盤源性腰痛單純處理椎間盤是很難達(dá)到預(yù)期效果的，為此在選擇微創(chuàng)射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療椎間盤源性下腰痛的病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)做了更加詳細(xì)的修訂，如前所述，并在臨床治療過(guò)程中得以證實(shí)。關(guān)于責(zé)任間盤(導(dǎo)致腰痛的主要間盤)的確定，椎間盤造影的重要性不容忽視，但椎間盤造影檢查因其具有創(chuàng)傷性和感染的危險(xiǎn)，以及其判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的主觀感受依賴較大，對(duì)其準(zhǔn)確性、特異性和并發(fā)癥仍存在一定爭(zhēng)議[7，8]。Aprill等[9]1992年首次報(bào)告了MRI檢查T2加權(quán)像上椎間盤信號(hào)降低呈現(xiàn)黑間盤及纖維環(huán)后方出現(xiàn)的HIZ與椎間盤造影術(shù)陽(yáng)性有顯著的相關(guān)性，提示腰痛是由椎間盤本身病變所引起的，認(rèn)為HIZ可作為椎間盤源性腰痛的診斷依據(jù)。對(duì)于中、青年患者，特別是年齡小于45 歲人群，其椎間盤退變程度輕微或呈現(xiàn)正常狀態(tài)，如果MRI檢查T2加權(quán)像上出現(xiàn)單個(gè)椎間盤信號(hào)降低呈現(xiàn)黑間盤及后纖維環(huán)出現(xiàn)的高信號(hào)區(qū)，基本可以判斷該間盤即為責(zé)任椎間盤[10]。彭寶淦等[11]的研究認(rèn)為，纖維環(huán)后方HIZ是無(wú)根性癥狀下腰痛患者疼痛性外纖維環(huán)破裂的可靠標(biāo)志，MRI不能區(qū)分在T2加權(quán)像上信號(hào)減弱的椎間盤是正常老化的椎間盤還是引起疼痛的病理椎間盤，但腰椎MRI的黑間盤、終板的Modic征改變、纖維環(huán)后方出現(xiàn)的HIZ與椎間盤源性腰痛存在顯著的相關(guān)性，臨床上已被用來(lái)作為診斷椎間盤源性腰痛的有用的影像學(xué)信號(hào)。筆者的經(jīng)驗(yàn)與上述研究結(jié)果相符合，且對(duì)于病史、癥狀體征符合、MRI上存在椎間盤退變伴有HIZ的椎間盤，診斷為椎間盤源性腰痛的患者，即使造影誘發(fā)疼痛陰性，射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療也是有效的。對(duì)于存在多個(gè)椎間盤退變，未出現(xiàn)纖維環(huán)后方的HIZ患者，椎間盤造影可提供診斷線索，同時(shí)結(jié)合病史等診斷。要對(duì)狹義椎間盤源性腰痛的診斷持慎重態(tài)度，否則，按狹義椎間盤源性腰痛采取微創(chuàng)治療效果可能不佳。

射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療椎間盤源性下腰痛的中期療效相對(duì)穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效有待評(píng)定觀察，可能部分病例仍需要間盤摘除脊柱融合手術(shù)治療。評(píng)論任何一種方案不是萬(wàn)能的，需要客觀系統(tǒng)的評(píng)價(jià)疾病的不同發(fā)展階段，及所使用方法的適應(yīng)證，采取不同的治療方案。射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射技術(shù)符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)特點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、不破壞脊柱的穩(wěn)定性、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)瘢痕形成、并發(fā)癥少、即使不成功也不影響其他治療等優(yōu)點(diǎn)。因此，在目前對(duì)椎間盤源性腰痛保守治療無(wú)效的情況下，不失為治療椎間盤源性腰痛的一種可行方法。椎間盤源性腰痛是一種退行性、勞損性疾病，本研究中能夠配合3～4年隨訪的患者，依從性較強(qiáng)，相對(duì)來(lái)說(shuō)，患者遵從醫(yī)囑進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練到位，主動(dòng)配合腰椎保護(hù)性功能練習(xí)，能夠避免腰椎間盤再損傷，減少疼痛復(fù)發(fā)，中期隨訪效果相對(duì)理想。

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1008-5572(2014)05-0445-03

R681.5+5

：B

2013-11-11

李士學(xué)(1978- )，男，主治醫(yī)師，河北省衡水市第四人民醫(yī)院脊柱科，053000。