李金生，謝學義，徐劍鋒，丁東勝，鄒祝藝，陳釗鵬

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523750)

外側(cè)低位切口手術治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折

李金生，謝學義，徐劍鋒，丁東勝，鄒祝藝，陳釗鵬

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523750)

目的探討跟骨外側(cè)低位手術切口對涉及跟距關節(jié)跟骨骨折手術的治療效果。方法自2011年2月至2012年12月在廣東省東莞市黃江醫(yī)院手術治療38 例40足距下關節(jié)塌陷性跟骨骨折患者，按照Sander分型，Ⅱ型20 例22足，Ⅲ型15 例15足，Ⅳ型3 例3足。骨折手術切口采用跟骨外側(cè)低位切口，骨折內(nèi)固定材料選用跟骨“Y”型鈦板。結果術后隨訪12～18個月，平均14個月。跟骨外側(cè)切口術后全部愈合，跟骨骨折全部愈合，骨折愈合時間為10～20周。按美國足踝外科協(xié)會的Maryland足部評分標準評定，優(yōu)28足，良9足，中3足，優(yōu)良率為92.5%。結論涉及跟距關節(jié)面跟骨骨折采取手術治療可以盡可能恢復跟骨形態(tài)和關節(jié)面平整，而采用跟骨外側(cè)低位手術切口可減少術后并發(fā)癥發(fā)生。

跟骨骨折；跟距關節(jié)；內(nèi)固定

跟骨骨折占全身骨折的2%，其涉及關節(jié)面骨折約占跟骨骨折60%～75%[1]。由于距下關節(jié)在下肢各大關節(jié)中面積最小，卻承受最大的壓力，若治療不當，不能修復距下關節(jié)面的不平整，將導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，病殘率高；而采用手術方法治療，臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨手術中骨折復位困難、手術后局部切口壞死感染等問題。自2011年2月至2012年12月廣東省東莞市黃江醫(yī)院采取跟骨外側(cè)低位切口切開復位跟骨“Y”型鈦板內(nèi)固定治療距下關節(jié)塌陷性跟骨骨折38 例40足，優(yōu)良率92.5%，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共計例38 例，男36 例，女2 例；年齡18～58 歲，平均35.21 歲。入院時間為受傷后1～48 h，平均8 h。雙足跟骨骨折2 例；高處墜落傷34 例36足，交通傷4 例4足。40足均為距下關節(jié)塌陷性跟骨閉合性骨折。按照Sander分型[2]，Ⅱ型20 例22足，Ⅲ型15 例15足，Ⅳ型3 例3足。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后行患側(cè)跟部冰敷、止痛、抬高患肢消腫對癥處理。待全身病情穩(wěn)定，跟部腫脹好轉(zhuǎn)，局部皮膚皺褶試驗陽性時手術，一般為受傷后14 d左右。術前2 h使用抗生素一次。皮膚皺褶試驗：患足處于輕度背屈和外翻，輕輕觸壓跟骨外側(cè)面的皮膚，皮膚起皺表明為陽性，手術可以施行[3]。

1.2.2 手術治療 連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位。所有病例均采用跟骨外側(cè)低位切口(“L”形)：起自外踝尖端上2～3 cm，沿外踝與跟腱前緣之間偏后方下行，至足底與足背皮膚交接處下方約0.5 cm處弧形拐向前方，平行足底向前至第五跖骨基底部，即將傳統(tǒng)“L”形切口縱行部分稍向跟腱側(cè)后移，并且底邊下移0.5 cm左右，使得底邊切口均在足底外側(cè)緣皮膚內(nèi)。銳性切開皮膚、皮下筋膜到跟骨骨膜下，用刀銳性貼骨膜下分離外側(cè)皮瓣，用3枚直徑1.5～2.0 mm克氏針分別固定在骰骨、距骨頸、距骨體或腓骨頭處協(xié)助將上述皮瓣連同腓骨長、短肌腱一同向上翻開，充分顯露跟骨外側(cè)面、跟距關節(jié)、跟骰關節(jié)，根據(jù)術前CT圖像找到跟骨外側(cè)壁骨折處，經(jīng)骨折線翻開跟骨外側(cè)壁骨折部分骨皮質(zhì)，充分暴露跟骨距下關節(jié)面，探查關節(jié)面骨塊移位、塌陷情況，同時也可經(jīng)外側(cè)塌陷的距下關節(jié)間隙探查內(nèi)側(cè)關節(jié)面情況，另1根斯氏針經(jīng)跟骨結節(jié)協(xié)助向下、向后牽引復位并糾正跟骨內(nèi)翻成角，直視下見塌陷骨折復位良好后經(jīng)跟骨結節(jié)矢狀位克氏針進入距骨臨時固定。C型臂透視跟骨關節(jié)面骨折復位情況，直到恢復B?hler′s角，Gissane′s角及跟骨寬度。術中若發(fā)現(xiàn)關節(jié)面塌陷骨塊下方骨缺損空隙較大，則選用自體骨或同種異體骨移植填充空隙。然后選用跟骨鈦鋼板置外側(cè)固定，固定牢固者可拔除克氏針，若跟骨骨折粉碎明顯、鋼板固定不穩(wěn)定者可保留克氏針3～4周，0.9%氯化鈉溶液沖洗，置負壓引流，切口拐角處采用Allgower-Donati縫合法縫合4～5針，別的采用垂直褥式縫合切口，最后稍加壓包扎。

1.2.3 術后處理 術后切口負壓引流球引流，常規(guī)術后24 h內(nèi)抗生素治療2～3次，術后24～48 h拔負壓引流管；術后疼痛好轉(zhuǎn)后行踝關節(jié)背伸、跖屈及足趾伸屈活動，術后8周扶拐不負重行走，12周復查X線后決定是否棄拐負重行走。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。各樣本的可信區(qū)間為雙側(cè)95%可信區(qū)間，組間比較采用單因素重復測量資料的方差分析，均不滿足球?qū)ΨQ性條件，P值為校正后的結果。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有病例中切口Ⅰ期愈合35 例37足，其中1 例1足外側(cè)緣皮膚感覺冰涼；切口皮膚部分壞死2 例2足，換藥后自行愈合；1 例1足采用同種異體骨移植，術后切口持續(xù)分泌物流出，培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，最后換藥1個月切口愈合，考慮為同種異體骨反應。所有患者隨訪12～18個月，平均14個月。術后攝片檢查顯示跟骨骨折全部骨性愈合，重建的距下關節(jié)面無移位，恢復的B?hler′s角及跟骨高度無丟失。

影像學結果：通過術前、術后及隨訪12～18個月X線片觀察骨折愈合情況，由三名醫(yī)生于術前、術后及隨訪12個月分別測量并記錄B?hler′s角和Gissane′s角(見表1)，組間比較各個指標差異有統(tǒng)計學意義。

表1 術前、術后、術后12個月跟骨B?hler′s角、 Gissane′s角及跟骨后部高度情況

療效評價方法：采用美國足外科協(xié)會Maryland足部評分系統(tǒng)[2]，從疼痛與功能兩方面對手術結果進行評估，總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，小于50分為差。本組病例38 例40足結果：優(yōu)28足，良9足，中3足，優(yōu)良率為92.5%。典型病例影像學資料見圖1～5。

圖1 外側(cè)低位切口術后第1天外觀

圖2 外側(cè)低位切口術后第14天外觀

圖3 跟骨關節(jié)內(nèi)骨折術前側(cè)位X線片 圖4 術后12個月側(cè)位X線片 圖5 術后12個月軸位X線片

3 討 論

跟骨主要作用是支撐人體重量，協(xié)同足部運動，是以少量的皮質(zhì)骨和大量的松質(zhì)骨為構成特點的不規(guī)則骨，極易受到損傷。跟骨骨折多由高處墜落所致，臨床表現(xiàn)傷后患足在數(shù)小時內(nèi)迅速腫脹，劇痛，皮膚可出現(xiàn)張力性水皰或血皰。其中涉及關節(jié)面跟骨骨折X線表現(xiàn)為跟骨高度喪失；跟骨寬度增加；外側(cè)壁突起；距下關節(jié)面破壞；跟骨結節(jié)內(nèi)翻；同時可見B?hler′s角、Gissane′s角等改變，其對應外觀改變?yōu)榛甲愀磕[脹、足縱弓塌陷、足跟增寬或伴跟部內(nèi)外翻畸形。

跟骨骨折非手術治療包括閉合復位、石膏或支具等外固定、早期功能療法等。其優(yōu)點是對局部皮膚軟組織干擾較少，可以減少由于切開復位鋼板內(nèi)固定帶來的創(chuàng)面愈合或感染等問題。但多年臨床實踐證明，對于有移位的關節(jié)內(nèi)跟骨骨折非手術治療多不能達到骨折準確復位和可靠的固定，無法滿意地恢復跟骨的外形和關節(jié)面的正常形態(tài)。將來因跟距后面關節(jié)面不平將導致距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎；跟骨外側(cè)壁增寬導致則腓骨頭撞擊征、腓骨肌腱刺激征等；跟骨高度減少可發(fā)生距骨相對前踝撞擊或小腿三頭肌提蹱無力等，嚴重者將使患者步態(tài)改變影響生活。與非手術治療相比，切開復位內(nèi)固定治療有顯著的優(yōu)點，能較好的滿足跟骨骨折復位和堅強固定的要求，達到理想的臨床治療效果，但同時也存在許多令醫(yī)師困擾的問題，如：充分復位固定難、局部切口壞死感染等并發(fā)癥。

Loutzenhiser等[4]近年來的臨床及生物力學研究認為，對于移位的關節(jié)內(nèi)骨折，后關節(jié)面的完整非常重要，其復位程度與臨床療效密切相關。對于移位的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的治療，手術中應根據(jù)跟骨骨折的形態(tài)充分解剖恢復跟骨后關節(jié)面；重建跟骨高度，恢復B?hler′s角和正常跟距關系；處理擴展的外側(cè)壁，重建跟骨體的正常狹窄形狀，減少腓骨肌腱及腓骨頭撞擊的可能性；盡可能恢復跟骨的長度(Gissane′s角)和糾正跟骨結節(jié)內(nèi)外翻畸形。根據(jù)以上原則，對于Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，則可在直觀下復位關節(jié)面骨塊和跟骨外側(cè)壁，結合牽引可同時恢復跟骨軸線并糾正短縮和內(nèi)外翻畸形，使用跟骨外側(cè)鋼板達到堅強固定，可使患者早期活動，盡快地恢復足的功能，避免了由于復位不良帶來的各種并發(fā)癥。對Sander Ⅳ型跟骨骨折的治療，Bajammal等[5]研究后指出手術治療和非手術治療在功能恢復和疼痛方面沒有明顯區(qū)別，但是手術治療在回歸工作，足部變形和遠期因并發(fā)癥行關節(jié)固定術的概率方面明顯優(yōu)于后者。同時董健文等[6]研究作預防性距下關節(jié)融合并未能提高遠期療效。我們認為Sander Ⅳ型骨折可以先行切開復位內(nèi)固定，盡量恢復跟骨外形、保存后足的活動及力學功能。對于長期效果不佳者再根據(jù)情況行二期手術距下關節(jié)融合。但有一點強調(diào)，對于Sander Ⅳ骨折關節(jié)面損傷嚴重患者，手術時嚴格按照跟骨骨折復位、內(nèi)固定治療標準，盡可能恢復跟骨的幾何形態(tài)，這樣可以為后期距下關節(jié)融合創(chuàng)造條件，避免遺留跟骨畸形愈合在二期手術距下關節(jié)融合時還要行跟骨截骨等使手術變得復雜和困難。我們臨床實踐證明涉及跟距關節(jié)面跟骨骨折手術治療，均可以較好地恢復跟骨的外形和關節(jié)面的正常形態(tài)，對于術前與術后B?hler′s角和Gissane′s角的改變有明顯的改善。

對于跟骨骨折手術治療術中植骨與否Longino等[7]前瞻性隨機研究顯示，植骨與不植骨的治療效果差異無顯著性；我們的體會是當骨折復位后如果局部骨折缺損較多，空隙較大，則行帶皮質(zhì)骨塊填塞支撐，協(xié)助鋼板內(nèi)固定防止復位關節(jié)面再次塌陷。當然盡可以采用自體骨移植，防止發(fā)生組織排斥反應導致較長時間的切口滲液和增加感染機會。

同時，手術治療跟骨骨折易并發(fā)切口裂開、皮膚壞死、感染，甚至導致鋼板外露、內(nèi)固定失敗、跟骨骨髓炎等[8]。文獻報道跟骨骨折術后各種并發(fā)癥發(fā)生率為14%～27%[9]，主要與縫合方法、體重差別、受傷和手術之間相隔時間長短、手術時間、手術操作、術后引流與否及患者動脈硬化、抽煙、糖尿病等因素有關。我們的經(jīng)驗總結認為排除手術手機選擇及術前相關準備，切口選擇和切口縫合方法是臨床可以控制的最主要的兩個因素。國內(nèi)王增壽等[10]研究指出足跟部外側(cè)皮膚血供主要由跟外側(cè)動脈及腓動脈終末支降支供給。腓動脈及其分支與腓骨肌走向大致相同，對于傳統(tǒng)的“L”形切口自足背皮膚與足底皮膚交界處切開，若外側(cè)切口入路水平方向過高，易損傷此動脈；如果近端切口選擇過于偏前有可能損傷跟外側(cè)動脈。且此處跟部皮膚緊貼跟骨骨膜，皮下組織甚少，血運欠佳，加上手術影響、水腫擠壓等，勢必進一步破壞血運，容易造成皮膚壞死及感染。我們采用低位“L”形切口，可以很好地避免跟外側(cè)動脈及腓動脈終末支降支的損傷，減少局部皮瓣壞死的可能。2008年美國著名的創(chuàng)傷骨科中心——佛羅里達Tampa總醫(yī)院應用多普勒激光血流儀對比了普通縫合法、水平褥式縫合法、垂直褥式縫合法(Donati縫合法)、Allgower-Donati縫合法四種方法在不同張力下對血流的影響，證實了Allgower-Donati縫合法對血流的干擾最小，差異有統(tǒng)計學意義[11]。在本組病例中，我們采用低位“L”形切口(將傳統(tǒng)切口的底向下平移0.5 cm，使得“L”形切口底均在足小趾外展肌外側(cè)的隆起處。)結合切口拐角處采用Allgower-Donati縫合法縫合4～5針治療40足，只有2足出現(xiàn)皮膚部分壞死，經(jīng)換藥治療后治愈。

綜上所述，對于涉及跟距關節(jié)面跟骨骨折應用手術切開復位跟骨外側(cè)鋼板內(nèi)固定，可以充分恢復跟骨的形態(tài)、跟骨關節(jié)面平整和重建跟骨穩(wěn)定性，從而恢復足部的功能，而采用跟骨外側(cè)低位“L”形切口結合Allgower-Donati縫合法可以明顯降低術后局部皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。

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2013-10-15

李金生(1974- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省東莞市黃江醫(yī)院骨科，523750。