尹利強(qiáng)，聶新富，秦海江，李晉惠，蔡向偉，張建，張永戰(zhàn)，李曉虎，吳永貴

(山西省晉城市人民醫(yī)院骨二科，山西 晉城 048000)

肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療胸腰段骨折

尹利強(qiáng)，聶新富，秦海江，李晉惠，蔡向偉，張建，張永戰(zhàn)，李曉虎，吳永貴

(山西省晉城市人民醫(yī)院骨二科，山西 晉城 048000)

目的觀察肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療胸腰段骨折的臨床療效。方法自2007年1月至2012年12月，采用后路手術(shù)治療54 例無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，隨機(jī)分為兩組，一組經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)34 例，另一組經(jīng)肌間隙入路手術(shù)20 例。兩組病例均于傷椎上下椎及傷椎相對(duì)完整一側(cè)椎弓根內(nèi)置入椎弓根螺釘1枚。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后48 h疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及術(shù)后局部Cobb角矯正率。對(duì)比X線片、CT等對(duì)骨折愈合情況、內(nèi)固定物在位情況及局部Cobb角矯正率，并進(jìn)行隨訪。結(jié)果術(shù)后隨訪8～15個(gè)月，平均11.2個(gè)月，所有病例均獲得完整隨訪，骨折愈合，無內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂情況發(fā)生。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后48 h VAS評(píng)分比較，肌間隙入路組顯著低于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)。手術(shù)后及末次隨訪局部Cobb角矯正率，肌間隙入路組與傳統(tǒng)入路組兩組間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同組術(shù)后及末次隨訪局部Cobb角矯正率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論肌間隙入路符合微創(chuàng)理念，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，結(jié)合傷椎置釘治療不需直接減壓的胸腰椎骨折時(shí)能有效復(fù)位固定，值得推廣。

肌間隙入路；傷椎置釘；治療；胸腰段骨折

1968年Wiltse[1]首先提出經(jīng)最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙治療極外側(cè)型椎間盤突出癥，隨著微創(chuàng)外科的興起，越來越多的學(xué)者試圖采用該入路行胸腰椎骨折椎弓根釘固定并已取得可喜的效果[2]。生物力學(xué)的實(shí)驗(yàn)證實(shí)經(jīng)傷椎置入椎弓根釘有利于復(fù)位固定胸腰椎骨折，這一結(jié)果催生了其臨床上的廣泛應(yīng)用[3，4]。筆者自2007年1月至2012年12月，采用經(jīng)肌間隙入路結(jié)合傷椎置入椎弓根釘治療胸腰椎骨折54 例，全部為無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，復(fù)位效果明顯，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 54 例無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，隨機(jī)分為兩組，一組經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)34 例，另一組經(jīng)肌間隙入路手術(shù)20 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：a)新鮮骨折，傷后小于2周；b)無神經(jīng)癥狀；c)單一椎體骨折；d)CT椎管侵占率小于50%，且椎體后方骨塊無翻轉(zhuǎn)移位。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、AO分型及病變累及節(jié)段指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)肌間隙入路手術(shù)方法：患者俯臥位，C型臂X線機(jī)透視下定位傷椎，以此為中心作后正中縱行切口，長(zhǎng)約10 cm左右。切開皮膚、皮下組織，沿棘突兩側(cè)分別縱行切開腰背筋膜。向兩側(cè)游離1.0～1.5 cm，沿多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙手指鈍性分離，觸及并部分顯露上關(guān)節(jié)突外緣和橫突根部，電凝止血。采用Weinstein法確定椎弓根入點(diǎn)，于傷椎上下椎及傷椎相對(duì)完整一側(cè)椎弓根內(nèi)置入椎弓根螺釘1枚，預(yù)彎后安放合適長(zhǎng)度鈦棒及頂絲，復(fù)位固定。雙側(cè)傷口內(nèi)分別放置1枚引流管，縫合腰背筋膜。

傳統(tǒng)入路為后正中切口，切開腰背筋膜，沿棘突向兩側(cè)剝離椎旁肌顯露關(guān)節(jié)突及橫突，余步驟同肌間隙入路。

1.3 術(shù)后治療 兩組病例術(shù)后處理相同，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48 h后拔除引流管，6周內(nèi)床上腰背肌鍛煉，6周后戴腰圍下地，術(shù)后3個(gè)月去除支具。

1.4 觀察指標(biāo) a)手術(shù)時(shí)間；b)手術(shù)中出血量；c)術(shù)后引流量；d)術(shù)后48 h疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評(píng)分；e)手術(shù)后及末次隨訪局部Cobb角矯正率。測(cè)量方法：脊柱側(cè)位片沿傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板各劃一平行線，二線所成角度即局部Cobb角度，向后開放角為正，向前開放角度為負(fù)。局部Cobb角矯正率=(術(shù)后局部Cobb角度-術(shù)前局部Cobb角度)/術(shù)前局部Cobb角度×100%。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后無切口感染，2 例皮緣壞死換藥后愈合，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。術(shù)后隨訪8～15個(gè)月，平均11.2個(gè)月，所有病例均獲得完整隨訪，骨折愈合，無內(nèi)置物斷裂松動(dòng)情況發(fā)生。

關(guān)于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后48 hVAS評(píng)分，肌間隙入路組顯著低于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)。關(guān)于手術(shù)后及末次隨訪局部Cobb角矯正率，肌間隙入路組與傳統(tǒng)入路組兩組間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同組術(shù)后及末次隨訪局部Cobb角矯正率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組胸腰椎骨折不同后路手術(shù)治療指標(biāo)情況比較

3 討 論

3.1 肌間隙入路的優(yōu)勢(shì)和手術(shù)技巧 胸腰段椎體骨折手術(shù)治療的目的是最大程度的使骨折復(fù)位，獲得和維持脊柱的力學(xué)穩(wěn)定及有效預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)治療胸腰椎骨折應(yīng)用廣泛，但是由于椎旁肌廣泛剝離，組織破壞明顯，出血多，術(shù)后早期腰痛明顯，引流多，感染風(fēng)險(xiǎn)增大，引起了廣大臨床醫(yī)師的重視[5]。在微創(chuàng)手術(shù)方興未艾的今天，脊柱外科醫(yī)生更關(guān)注如何通過手術(shù)入路的改變減少手術(shù)損傷，進(jìn)一步改善術(shù)后功能。1968年Wiltse[1]通過最長(zhǎng)肌和多裂肌自然間隙進(jìn)行了腰骶椎的融合手術(shù)，開創(chuàng)了微創(chuàng)腰椎手術(shù)的先河。1988年Wiltse[6]應(yīng)用改良單切口雙側(cè)分離該間隙，王世棟等[7]解剖研究后認(rèn)為，Wiltse T11L3單一切口可顯露雙側(cè)間隙。

筆者的經(jīng)驗(yàn)是單一后正中切口，沿棘突兩側(cè)切開腰背筋膜，向兩側(cè)分離1～1.5 cm，手指鈍性縱行分離即可找到肌間隙，很容易觸及上關(guān)節(jié)突根部和橫突根部，電凝止血分離，采用Weinstein法定位椎弓根入點(diǎn)。該入路不剝離肌肉纖維，術(shù)中對(duì)正常后方結(jié)構(gòu)破壞降至最低，術(shù)后早期疼痛少利于腰背肌功能鍛煉，且引流量少，減少了醫(yī)源性感染機(jī)會(huì)。本研究證實(shí)，肌間隙入路組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后48 h疼痛評(píng)分顯著低于傳統(tǒng)入路組。由于多裂肌的影響，置釘?shù)耐庹菇侨菀灼螅g(shù)中注意控制進(jìn)釘方向，防止椎弓根內(nèi)壁破損，鋼釘進(jìn)入椎管刺激或損傷神經(jīng)。本組病例均置釘準(zhǔn)確，無術(shù)后神經(jīng)癥狀加重者，說明入路的改變并沒有增加手術(shù)置釘?shù)碾y度，可以推廣。

3.2 經(jīng)傷椎置釘協(xié)助復(fù)位固定的優(yōu)勢(shì)及手術(shù)技巧 傳統(tǒng)后路四釘跨傷椎相鄰節(jié)段的撐開復(fù)位是通過上下椎體撐開、牽拉韌帶間接復(fù)位傷椎高度及椎體后方骨塊，糾正后凸角，往往不甚理想，甚至過度牽開。四點(diǎn)固定缺少支撐點(diǎn)，術(shù)后產(chǎn)生四邊形效應(yīng)和懸掛效應(yīng)，出現(xiàn)傷椎高度丟失、斷釘、脫帽等并發(fā)癥[7]。

經(jīng)傷椎置釘后復(fù)位時(shí)以傷椎螺釘釘尾作為支點(diǎn)頂壓傷椎，利于術(shù)中椎體高度復(fù)位和局部后凸角度復(fù)位，固定后起到分散負(fù)荷的作用，減少鈦棒和頂絲接觸部的角應(yīng)力，有效降低術(shù)后斷釘、斷棒及脫帽的發(fā)生率。同時(shí)可選擇性撐開終板，減少終板塌陷，降低遠(yuǎn)期椎間隙塌陷及后凸畸形的再發(fā)生率[8]。本組病例復(fù)位明顯，末次隨訪與術(shù)后初期矯正率比較無明顯丟失，進(jìn)一步證實(shí)了傷椎置入椎弓根螺釘利于術(shù)中復(fù)位、糾正畸形，而且術(shù)后在維持局部后凸、減少遠(yuǎn)期矯正丟失方面作用顯著。

傷后1周內(nèi)軟組織尚未機(jī)化，易復(fù)位，是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。本組病例均為1周內(nèi)手術(shù)，均成功復(fù)位。生物力學(xué)研究證實(shí)椎弓根對(duì)釘子抗拔出力起主要作用，要選擇椎弓根完整一側(cè)傷椎置釘，多向釘尾利于鈦棒的置入[9]。關(guān)于置釘長(zhǎng)度及角度：如果單純壓縮骨折，置釘應(yīng)該較長(zhǎng)且朝向塌陷終板方向，利于撬撥復(fù)位。如果爆裂骨折合并中柱骨塊侵占椎管，置釘不宜過長(zhǎng)過粗，主張5.5 mm×35 mm或40 mm螺釘。過長(zhǎng)螺釘影響中柱骨塊復(fù)位，過粗不利于調(diào)整方向避開粉碎的中柱骨塊，防止過大的內(nèi)向傾斜角度影響中柱骨塊的復(fù)位。關(guān)于復(fù)位的順序，筆者的經(jīng)驗(yàn)是先于傷椎置釘側(cè)操作，在傷椎與其損傷終板同側(cè)的相鄰椎體之間適度撐開復(fù)位。透視下確認(rèn)傷椎高度基本恢復(fù)，上下椎間隙基本等高，中柱骨塊復(fù)位后見椎體后緣平齊，再于對(duì)側(cè)操作，適度撐開固定。本文兩組病例復(fù)查均接近理想復(fù)位，未見過度牽開，可見傷椎置釘后復(fù)位更有效，相對(duì)安全。安放橫連往往需要在多裂肌上開洞，增加了損傷，同時(shí)由于5枚螺釘?shù)墓潭ㄓ行г鰪?qiáng)了椎體的抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，因此，筆者建議不需要植骨融合的病例可以不放置橫連。

總之，肌間隙入路符合微創(chuàng)理念，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，結(jié)合傷椎置釘治療不需直接減壓的胸腰椎骨折時(shí)能有效復(fù)位固定，值得推廣。

[1]Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，etal.The paraspinal sacrospinalis-spilitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Am)，1968，50(5)：919-926.

[2]王林，楊建業(yè)，張秉文，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰段椎體骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19(3)：246-248.

[3]袁強(qiáng)，田偉，張貴林，等.骨折椎垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2006，26(4)：217-222.

[4]朱榮芳，黃小和，郭新宇.經(jīng)傷椎置釘固定技術(shù)治療胸腰椎骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(7)：626-628.

[5]方向前，胡志軍，范順武，等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究[J].中華骨科雜志，2009，29(4)：315-319.

[6]Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumber spine[J].Spine，1988，13(6)：696-706.

[7]王世棟，鄧雪飛，尹宗生，等.腰椎后路椎旁肌間隙入路的解剖學(xué)與影像學(xué)觀察[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23(3)：257-262.

[8]呂夫新，黃勇，張強(qiáng)，等.胸腰椎骨折傷椎椎弓根內(nèi)固定生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用[J].脊柱外科雜志，2008，6(4)：229-233.

[9]昌耕冰，范志丹，夏虹，等.應(yīng)用傷椎置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2009，27(3)：347-350.

1008-5572(2014)05-0448-03

R683.2

：B

2013-10-23

尹利強(qiáng)(1974- )，男，副主任醫(yī)師，山西省晉城市人民醫(yī)院骨二科，048000。