謝仲燊，林秋喜，黃超

(廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東 潮州 521000)

兩種內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較

謝仲燊，林秋喜，黃超

(廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東 潮州 521000)

目的比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)與股骨近端鎖定鋼板(locking proximal femoral plate，LPFP)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法選擇自2011年3月至2012年6月就診的老年股骨粗隆間骨折患者，簡(jiǎn)單隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中試驗(yàn)組患者采用PFNA治療，對(duì)照組患者采用LPFP治療。觀(guān)察兩組患者手術(shù)的一般情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合和關(guān)節(jié)功能改善情況。結(jié)果兩組患者手術(shù)過(guò)程均比較順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，但PFNA組患者手術(shù)一般情況均優(yōu)于LPFP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.61，P<0.05)；PFNA組患者骨折愈合時(shí)間明顯早于LPFP組，差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PFNA組患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善情況也優(yōu)于LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.85，P<0.05)。結(jié)論P(yáng)FNA創(chuàng)傷相對(duì)較小，更符合微創(chuàng)理念，適合臨床長(zhǎng)期推廣應(yīng)用。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨近端解剖型鎖定鋼板；股骨粗隆間骨折；療效

股骨粗隆間骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類(lèi)型[1]，好發(fā)于老年人，由于下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊均可發(fā)生，大部分為粉碎性骨折。對(duì)于股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方法很多[2]，筆者就近期采用的股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和之前的股骨近端鎖定鋼板(locking proximal femoral plate，LPFP)手術(shù)方法做了比較研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇自2011年3月至2012年6月就診的股骨粗隆間骨折患者，均經(jīng)X線(xiàn)攝片確診。大部分患者髖部疼痛，活動(dòng)受限，下肢短縮及外旋畸形明顯，局部腫脹及瘀斑，深壓痛，縱向叩擊痛。采用PFNA治療的42 例老年患者，男15 例，女27 例；年齡為60～80 歲，平均為(68.78±6.82) 歲。左側(cè)20 例，右側(cè)22 例。按AO分類(lèi)，A1型10 例，A2型15 例，A3型17 例。另選擇同時(shí)期采用LPFP治療的35 例老年股骨粗隆間骨折患者，男14 例，女21 例；年齡60～80 歲，平均為(68.81±6.79) 歲。左側(cè)15 例，右側(cè)20 例。按AO分類(lèi)，A1型9 例，A2型12 例，A3型14 例。兩組患者性別、年齡、受傷部位及AO分類(lèi)等一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PFNA內(nèi)固定 患者全麻取仰臥位，將下肢內(nèi)旋10°～15°，在股骨大粗隆頂端3～5 cm處縱行切開(kāi)，做約5 cm切口，在C型臂透視幫助下先進(jìn)行骨折復(fù)位，然后置入導(dǎo)針，確保其進(jìn)入髓腔內(nèi)，近端擴(kuò)髓，將PFNA的主釘置入髓腔，然后拔出導(dǎo)針，再置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，C型臂確認(rèn)位置后固定，選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片緩慢敲入固定，遠(yuǎn)端鎖定螺釘，鎖定螺旋刀片，擰入尾帽。

1.2.2 LPFP內(nèi)固定 患者仰臥位，于股骨大粗隆和遠(yuǎn)端的外側(cè)做一切口，逐步分離顯露骨折端，同樣在C型臂透視幫助下先進(jìn)行骨塊復(fù)位，選擇合適的解剖鋼板，在近端用克氏針臨時(shí)固定，定位合適后擰入鎖定螺釘固定，C型臂X線(xiàn)機(jī)觀(guān)察螺釘和頸干角的相對(duì)解剖位置，拉力螺釘在股骨頸頭部固定鋼板上端，皮質(zhì)骨螺釘固定骨折的遠(yuǎn)端。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者手術(shù)的一般情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合和關(guān)節(jié)功能情況。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)和骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：a)局部無(wú)壓痛無(wú)縱向扣擊痛；b)局部無(wú)異?；顒?dòng)；c)X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)模糊，有連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線(xiàn)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后Harris法評(píng)分：優(yōu)大于等于90分，良80～89分，可70～79分，差小于70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以a=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較 兩組患者手術(shù)過(guò)程均比較順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，但PFNA組患者在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時(shí)間方面均優(yōu)于LPFP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者的術(shù)后平均住院時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 PFNA組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，而LPFP組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，明顯高于PFNA組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.61，P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患者骨折愈合后療效功能情況比較 PFNA組患者的完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間明顯早于LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Harris得分則高于LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 兩組患者骨折愈合情況

2.4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能改善情況比較 PFNA組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善的優(yōu)良率為92.86%，而LPFP組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善的優(yōu)良率為77.14%，明顯高于PFNA組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.85，P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能改善情況(例)

3 討 論

老年股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，臨床上比較常見(jiàn)，若不及時(shí)有效治療，致殘率很高[3]。老年股骨粗隆間骨折的主要方式包括保守治療和手術(shù)治療[4]。保守治療主要針對(duì)一些不能耐受手術(shù)的患者。由于股骨粗隆間的血運(yùn)比較好，在過(guò)去股骨粗隆間骨折多采用一些保守治療方式，但經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，且由于長(zhǎng)期臥床也容易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、靜脈栓塞、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以現(xiàn)在患者以手術(shù)治療作為首選[5]。股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方式包括髓外固定(動(dòng)力髖螺釘、LPFP等)和髓內(nèi)固定(括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘、PFNA等)兩種主要的固定系統(tǒng)[6]。各種固定方式均有自己的優(yōu)勢(shì)，且在臨床上均有廣泛的應(yīng)用[7，8]。

筆者此次就LPFP和PFNA的兩種固定方式的優(yōu)劣開(kāi)展了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)過(guò)程均比較順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況。但PFNA組患者在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時(shí)間方面均優(yōu)于LPFP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者的術(shù)后平均住院時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)。說(shuō)明采用PFNA手術(shù)治療方式帶來(lái)的創(chuàng)傷更小，對(duì)于老年人這一特殊群體有著非常重要的意義?；颊呤中g(shù)時(shí)間短、出血量少及術(shù)后引流量少，可以避免更多創(chuàng)傷，促進(jìn)較快康復(fù)，術(shù)后可以較早的下地輕微活動(dòng)，可以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，這些優(yōu)勢(shì)條件使PFNA更具微創(chuàng)理念，更符合治療要求。同時(shí)，PFNA組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為2.38%，而LPFP組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.00%，明顯高于PFNA組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.61，P<0.05)；PFNA手術(shù)方式也并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，相對(duì)還比較安全，完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間明顯早于LPFP組，差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Harris得分則高于LPFP組，差異同樣有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)于患者的早期康復(fù)及身體健康有著重要意義。本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明PFNA手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折非常有效，且更符合微創(chuàng)理念，促進(jìn)患者康復(fù)。

LPFP是鋼板技術(shù)史的最新產(chǎn)物，它核心的改變就是螺帽和鋼板之間的螺紋，使其擁有獨(dú)特的生物力學(xué)特性，可以發(fā)揮其他鋼板的功能如加壓、保護(hù)、橋接等[9]。而PFNA是改進(jìn)的PFN固定術(shù)，比較靠近負(fù)重力線(xiàn)，有利于載荷的傳遞，力臂短，穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)性強(qiáng)，插入股骨頭的螺旋刀片能壓緊松質(zhì)骨，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，同時(shí)更好地防止旋轉(zhuǎn)及塌陷，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者有更好的治療作用。這兩種骨折固定方式在臨床上應(yīng)用廣泛[10]，而就本組研究結(jié)果表明PFNA還是較LPFP有更多的優(yōu)勢(shì)，但由于本組此次研究的樣本量有限，僅作為大樣本多中心研究的一個(gè)輔助證據(jù)。

綜上所述，PFNA相對(duì)創(chuàng)傷較小，更符合微創(chuàng)理念，適合臨床長(zhǎng)期推廣應(yīng)用。

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1008-5572(2014)05-0461-03

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2013-10-09

謝仲燊(1978- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，521000。