辛和平 陶勝忠 牛光明 劉 展 張鵬遠

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450014)

缺血性腦血管病治療方法較多，對于存在腦血流動力學(xué)障礙且不宜行其他外科治療的患者，腦血管重建術(shù)是改善腦血流的有效方法〔1,2〕。顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)是治療本病的有效術(shù)式之一，但其療效仍存在爭議，本文擬探討其對于老年閉塞性腦血管病患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月到2012年1月我院老年閉塞性腦血管病患者120例，其中男61例，女59例；年齡62～81歲，平均(67.2±14.0)歲。病程2個月以內(nèi)，平均(1.8±0.5)個月。隨機分為顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)(搭橋組)60例，單側(cè)56例，雙側(cè)4例，包括顳淺動脈的額支或頂支與大腦中動脈搭橋48例，顳淺動脈的額支和頂支與大腦中動脈搭橋(雙搭橋)12例；顳肌、顳淺動脈貼敷術(shù)(貼敷組)60例，單側(cè)52例，雙側(cè)8例，包括顳肌貼敷45例，顳淺動脈貼敷15例。兩組年齡、病程無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2納入標準〔3〕①存在急性、頻繁發(fā)作的腦缺血癥狀；②神經(jīng)影像學(xué)證實存在腦血流動力學(xué)異常；③抗血小板或抗凝內(nèi)科治療無效，且不適合行動脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架置入術(shù)等外科治療；④經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DA) 或磁共振血管造影(MRA)等診斷為大腦中動脈或頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞或狹窄，且病變血管遠端側(cè)支循環(huán)不良；⑤知情同意，且配合接受治療。

1.3手術(shù)方法 搭橋組術(shù)前標記顳淺動脈在頭皮上的走向，以外耳道上6 cm為中心，作直徑4 cm的骨窗(經(jīng)過顳淺動脈分支，也是大腦中動脈皮質(zhì)支的正常位置)，并與大腦中動脈的M2或M3段吻合〔4,5〕。貼敷組首先用顯微剝離子挑開蛛網(wǎng)膜，避免損傷蛛網(wǎng)膜上小血管，還納骨瓣下部適當(dāng)向外隆起，勿使其下部擠壓顳淺動脈，消除顳肌引起的占位效應(yīng)和相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。顳淺動脈分離時不要切斷與皮膚兩端的連接，縫合 游離部分于硬腦膜上，剝離其下方蛛網(wǎng)膜。

1.4效果評定 術(shù)后復(fù)查測定腦血流改變，評價腦血流動力學(xué)狀態(tài)的改善情況，記錄患者神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果，并根據(jù)患者癥狀的改善情況，進行有效和無效的判定，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。其中患者的癥狀體征消失或一定幅度改善為有效，改善不明顯或無改善甚至進一步加重為無效。隨訪時間為術(shù)后3個月、1年。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進行方差分析、LSD-t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后大腦中動脈血流動力學(xué)指標比較 治療前兩組差異均不顯著(P>0.05)。與治療前比較，搭橋組左右兩側(cè)治療后收縮期血流速度、舒張期血流速度升高明顯，血流阻力降低明顯(P<0.05)。見表1。

2.2兩組隨訪期間造影結(jié)果 貼敷組造影后變化不大，搭橋組術(shù)后1年造影與術(shù)后3個月造影比較，顳淺動脈隨時間推移出現(xiàn)逐漸增粗的現(xiàn)象，且顱內(nèi)顯影血管亦明顯增粗、增多。見圖1。

2.3兩組有效率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 搭橋組有效率〔57例(95.0%)〕明顯高于貼敷組〔49例(81.7%)〕(χ2=10.33，P<0.05)。無效率〔3例(5.0%)vs 11例(18.3%)〕(χ2=8.64，P<0.05)、并發(fā)癥發(fā)生率〔頭疼頭暈1例(1.7%)vs 出血4例(6.7%)、頭疼頭暈3例(5.0%)、其他2例(3.3%)〕(χ2=7.55、7.20、6.99；均P<0.05)均低于貼敷組。

圖1 搭橋組術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年造影

組別 血流速度(m/s) 收縮期 舒張期 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后 血流阻力指數(shù) 左側(cè) 右側(cè) 治療前治療后治療前治療后貼敷組0.81±0.020.85±0.030.80±0.010.82±0.010.35±0.010.37±0.020.36±0.020.38±0.020.77±0.030.72±0.010.76±0.010.71±0.03搭橋組0.82±0.040.90±0.031)0.80±0.040.88±0.041)0.34±0.010.46±0.021)0.35±0.040.47±0.011)0.78±0.010.61±0.041)0.76±0.020.57±0.031)

3 討 論

缺血性腦血管病多由腦血管狹窄或閉塞性病變引起，其最主要的病因是腦血管狹窄或者閉塞、動脈粥樣硬化。研究表明，高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙、喝酒、短暫性腦缺血發(fā)作病史、腦卒中家族史是與之密切相關(guān)的危險因素〔6〕。其治療方法較多，臨床上認為對于保守治療無效的患者手術(shù)為可選治療方法之一。

近年來隨著腦血流和腦代謝檢查技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗的成熟，特別是單光子發(fā)射計算機化斷層顯像(SPECT)和聚對苯二甲酸乙二醇酯(PET)的臨床應(yīng)用，一些經(jīng)嚴格選擇的腦缺血患者行STA-MCA吻合術(shù)取得了較好的效果，顯微神經(jīng)外科技術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展使難以通過手術(shù)或血管內(nèi)治療處理，越來越多的血管病得以治愈，越來越肯定其在缺血性腦血管病中的療效，它不但預(yù)防了完全性腦卒中的發(fā)生，一些神經(jīng)功能障礙也得到較好的改善。目前，新的一輪關(guān)于STA-MCA吻合術(shù)治療腦缺血的協(xié)作研究正在進行之中。由于顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)較差，犧牲載瘤動脈可能導(dǎo)致術(shù)后缺血性腦梗死，因此，在進行孤立手術(shù)前進行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)可以作為對缺血區(qū)腦血流的一種有效的補充措施〔7〕。在所有的搭橋術(shù)中，顳淺動脈-大腦中動脈搭橋最常用。老年閉塞性腦血管病患者因為顱底異常血管網(wǎng)的形成容易導(dǎo)致異常血管網(wǎng)的破裂出血，行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋可以減輕顱底異常血管網(wǎng)的壓力，減少破裂的風(fēng)險，同時可以補充異常血管網(wǎng)遠端的血流量不足。頸動脈海綿竇瘺(CCF)合并動脈瘤的患者，漏口較大，用可脫球囊無法治療或者動脈瘤頸較寬，而且患者的前交通動脈或者后交通動脈開放不良，行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋則可以緩解大腦皮層的血供，為下一步漏口或(和)動脈瘤的孤立提供條件〔8〕。

綜上，顱內(nèi)-外動脈搭橋術(shù)治療缺血性腦血管病的療效較好，可顯著改善腦部血流，不良并發(fā)癥較少，安全性好。對于腦血管重建手術(shù)的絕對適應(yīng)證目前國際上還沒有統(tǒng)一，且國內(nèi)尚無大樣本血管重建術(shù)治療腦缺血的報道，至今仍缺乏顱內(nèi)外血管吻合術(shù)的前瞻性隨機對照研究的證據(jù)支持。本研究局限在于病例較少。

4 參考文獻

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2黃 正，薛 靜，張 東，等.顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)治療動脈粥樣硬化性腦缺血13例報告〔J〕.中國卒中雜志，2011；6(2)：111-8.

3孫 劍，李冬梅，高 天，等.顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)治療大腦中動脈狹窄或閉塞16例療效分析〔J〕.神經(jīng)損傷與功能重建，2012；7(4)：278-81.

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5袁巧玲，王 紅.煙霧病顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)后護理〔J〕.護理學(xué)雜志，2009；24(18)：36-7.

6段鴻洲，李 良，張 揚，等.顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)在治療閉塞性腦血管病中的應(yīng)用〔J〕.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013；45(1)：123-8.

7段 春，華 楊，凌 晨，等.經(jīng)顱及彩色多普勒超聲評價顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)的價值〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志，2002；11(11)：695-6.

8許百男，孫正輝，姜金利，等.搭橋血管重建技術(shù)在顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤治療中的應(yīng)用〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2009；25(1)：19-22.