權(quán)紅軍 安 君

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院影像科， 河南 鄭州 450052)

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是風(fēng)險(xiǎn)最大的心血管外科疾病之一，如何降低患者病死率一直是心血管外科的難題〔1，2〕。術(shù)前準(zhǔn)確判斷夾層的累及范圍、破裂口的位置是手術(shù)方式選擇及手術(shù)成功的關(guān)鍵?；仡櫺孕碾婇T控掃描可以提高對(duì)Stanford A2、A3型夾層破例口的準(zhǔn)確判斷，具有較為實(shí)用的使用價(jià)值。本文分析改良后的回顧性心電門控掃描對(duì)Stanford A2、A3型主動(dòng)脈夾層手術(shù)方式選擇的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2012年3月10例老年Stanford A2、A3型主動(dòng)脈夾層患者，男7例，女3例，年齡60～71〔平均(62.6 ± 8.51)〕歲。高血壓病史7例，有明確外傷史及合并骨折2例，無(wú)癥狀健康檢查發(fā)現(xiàn)夾層1例；入選患者均有典型的臨床癥狀：突發(fā)沿主動(dòng)脈走向的劇烈胸痛、胸悶。行主動(dòng)脈CTA之前臨床疑診為主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈破裂或冠心病。

1.2檢查方法 患者取仰臥位，雙側(cè)鎖骨下窩和側(cè)腹壁連接心電導(dǎo)聯(lián)線，進(jìn)床方式為腳先進(jìn)，應(yīng)用iCT自胸廓入口到骨盆出口進(jìn)行掃描，方向選取出床掃描，參數(shù)設(shè)置：200～400 mA、100～120 kV、層厚0.90 mm、掃描間隔0.45 mm，螺距0.20。改良的掃描方式采取回顧性心電門控技術(shù)，通過(guò)患者肘正中靜脈團(tuán)注入80 ml碘普羅胺370注射液，速率為4.0 ml/s團(tuán)注，同時(shí)相同的流率推注生理鹽水40 ml，使用間歇示蹤自動(dòng)觸發(fā)掃描技術(shù)，設(shè)置降主動(dòng)脈膈肌層面感興趣區(qū)(ROI)，當(dāng)腔內(nèi)閾值達(dá)到100 HU后，延遲20 s自動(dòng)觸發(fā)掃描程序。常規(guī)掃描延遲12 s后掃描，對(duì)比劑注射速率為4.0～5.0 ml/s團(tuán)注。兩種掃描方式所得數(shù)據(jù)均常規(guī)重組R-R間期45%及75%時(shí)相，重建層厚0.9 mm，間隔0.45 mm。

1.3圖像的重建及分析〔3〕所有數(shù)據(jù)重建45%及75%時(shí)相并傳輸至Philips Extended Briliance Workspace工作站進(jìn)行多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)、曲面重組(CPR)。重建圖像結(jié)合主動(dòng)脈CTA的原始掃描數(shù)據(jù)的軸位圖像，重點(diǎn)觀察夾層破裂口的位置、大小、累及的重要分支動(dòng)脈(如冠狀動(dòng)脈、頭頸部分支動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干、雙腎動(dòng)脈等)、真假腔的關(guān)系、主動(dòng)脈瓣膜受累情況、夾層假腔流入道及流出道的狀況，分析主動(dòng)脈瓣膜的受累程度以及左心室功能變化，并且測(cè)量主動(dòng)脈根部、頭臂干近段主動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)段主動(dòng)脈管徑以及頭臂干、左頸總、左鎖骨下動(dòng)脈起始部管徑大小，為早期手術(shù)做好準(zhǔn)備。

2 結(jié) 果

本組10例中2例常規(guī)掃描的患者主動(dòng)脈管腔對(duì)比劑充盈較差(圖1A)，主動(dòng)脈管腔內(nèi)CT值僅達(dá)到160 HU,僅可以判斷有無(wú)夾層存在，無(wú)法準(zhǔn)確定位及定性診斷。其余8例利用改良后的回顧性心電門控掃描，主動(dòng)脈管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈程度明顯改善(圖1B)，CT值達(dá)到290 HU，通過(guò)VR(圖1C)、CPR(圖1D)、MPR(圖1E)結(jié)合主動(dòng)脈CTA的原始掃描數(shù)據(jù)的軸位圖像分析處理，顯示明確定性診斷為Stanford A2、A3型胸主動(dòng)脈夾層。8例主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口最大值、最小值分別為7.8 mm、3.6 mm，3例夾層延伸至主動(dòng)脈弓部、累及頭頸部血管分支(圖1F)。5例降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段受累，并且腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及腎動(dòng)脈不同程度受累(圖1G、1H、1I)。8例患者主動(dòng)脈瓣膜均有不同程度撕裂，75%期相顯示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，存在對(duì)比劑返流(圖1J)。心功能測(cè)試8例患者左心室功能無(wú)明顯降低(圖1K、1L)，射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯降低。

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

3 討 論

主動(dòng)脈夾層Stanford 分型方式中有A、B兩型：A型：夾層累及升主動(dòng)脈，與遠(yuǎn)端范圍無(wú)關(guān)；B型：夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)處的降主動(dòng)脈。根據(jù)患者主動(dòng)脈根部的病變情況劃分為A1、A2、A3型，其中A2、A3型主動(dòng)脈夾層以老年患者居多。目前外科手術(shù)仍是治療Stanford A2、A3型夾層的最有效治療方法〔3〕。但手術(shù)操作難度大，并發(fā)癥多，圍術(shù)期死亡率較高，尤其是Stanford A2、A3型。

主動(dòng)脈夾層的檢查方法很多，如超聲、DSA 和MRA，超聲檢查對(duì)主動(dòng)脈CTA檢查的掃描方法有一定的指導(dǎo)意義，但超聲缺乏直觀性及整體性，DSA 屬有創(chuàng)檢查，并且有可能造成撕裂的主動(dòng)脈內(nèi)膜片的二次損害，MRA不能對(duì)有心臟起搏器或金屬異物的患者進(jìn)行檢查〔4〕,而MSCT以其掃描速度快、大范圍容積數(shù)據(jù)采集、多方位重建等優(yōu)勢(shì)使主動(dòng)脈夾層的檢查更方便、快捷。

由于Stanford A2、A3型主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈瓣膜，所以在行CTA檢查時(shí)采取的方案不能與其他類型的主動(dòng)脈夾層相同。由于瓣膜功能受損，在左心室舒張期瓣膜由于撕裂而關(guān)閉不全，主動(dòng)脈管腔內(nèi)對(duì)比劑反流至左心室，主動(dòng)脈管腔內(nèi)壓力減低，流體流速減慢，從而使得主動(dòng)脈管腔內(nèi)沒(méi)有足夠量的對(duì)比劑充盈，導(dǎo)致常規(guī)掃描方案下啟動(dòng)掃描后，主動(dòng)脈管腔內(nèi)沒(méi)有足夠的對(duì)比劑存在，使檢查的可信度降低甚至于檢查失敗。改良的掃描方式是在ROI區(qū)探測(cè)到有效的對(duì)比劑濃度后人為延遲掃描的起始時(shí)間，讓主動(dòng)脈管腔內(nèi)能夠得到足夠的對(duì)比劑充盈，從而達(dá)到預(yù)期的檢查效果。因此，在進(jìn)行主動(dòng)脈CTA檢查之前，利用超聲初步的判斷主動(dòng)脈夾層是否累及主動(dòng)脈瓣膜能夠?yàn)檫x擇主動(dòng)脈CTA的掃描方案有一定的指導(dǎo)。本次研究中8例患者采用改良的回顧性心電門控掃描均得到明確的定性、定位診斷。而2例常規(guī)主動(dòng)脈CTA掃描的患者主動(dòng)脈管腔對(duì)比劑充盈較差，僅可顯示主動(dòng)脈夾層的存在，無(wú)法準(zhǔn)確地判斷真假雙腔及內(nèi)膜破裂口。

主動(dòng)脈夾層的手術(shù)方案視夾層累及范圍有多種，如包括傳統(tǒng)的Bentall或David手術(shù)手術(shù)，半弓、全弓置換，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)以及近年發(fā)展起來(lái)的雜交手術(shù)〔5〕，由于手術(shù)復(fù)雜、操作難度大，所以需要術(shù)前做好明確的定性、定位診斷。Stanford A2、A3型主動(dòng)脈夾層常累及主動(dòng)脈瓣膜，常需要行主動(dòng)脈瓣膜修復(fù)或這瓣膜置換，而Stanford A1型主動(dòng)脈夾層一般不累及主動(dòng)脈瓣膜，無(wú)須考慮瓣膜的功能改變，明確主動(dòng)脈瓣膜受累情況對(duì)于手術(shù)方式的選擇具有其他檢查方式無(wú)法比擬的價(jià)值。

常規(guī)掃描技術(shù)不采用心電門控，將采集的數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)重建后主動(dòng)脈周圍存在重疊影像，雖然能夠明確診斷有無(wú)主動(dòng)脈夾層的存在，但是不能夠準(zhǔn)確顯示夾層內(nèi)膜破裂口的位置及大小，真假腔的狀況也得不到最佳的顯示?；仡櫺孕碾婇T控能夠通過(guò)采用多期掃描技術(shù)，不僅能準(zhǔn)確顯示內(nèi)膜破裂口和主動(dòng)脈瓣膜撕裂后反流的程度，而且可以明確真假腔的情況及分支動(dòng)脈的受累程度。iCT改良后的回顧性心電門控掃描，檢查視野大、范圍廣，能夠進(jìn)行多方位的圖像重組，不僅能夠明確診斷主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破裂口的位置、大小，而且還能明確主動(dòng)脈瓣膜受累程度，因此該方法對(duì)于Stanford A2、A3型主動(dòng)脈夾層診斷，尤其對(duì)手術(shù)方式的決定和選擇具有常規(guī)單純掃描無(wú)法比擬的指導(dǎo)價(jià)值，是值得推薦的檢查方法。

4 參考文獻(xiàn)

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