李霞 唐源 吳艷艷

摘要：臨床路徑是診斷治療標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式，是針對(duì)某一病種的檢測(cè)、治療和護(hù)理所指定的一個(gè)有著嚴(yán)格工作順序、標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間要求的診療計(jì)劃，能夠與醫(yī)院HIS系統(tǒng)充分整合、實(shí)現(xiàn)信息交換的電子化臨床路徑，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、降低平均住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用具有積極意義。該文針對(duì)臨床路徑的研究基礎(chǔ)上，提出了面向HIS集成的臨床路徑系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思路，對(duì)臨床路徑系統(tǒng)的工作流程及系統(tǒng)價(jià)格進(jìn)行了討論。

關(guān)鍵詞：臨床路徑系統(tǒng)；HIS；電子病歷

中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2014）06-1333-03

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是指醫(yī)院內(nèi)的一組成員（包括醫(yī)師、護(hù)士以及管理者等）根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)可和遵守的醫(yī)療模式。是由醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員制訂、對(duì)特定診斷和治療對(duì)象所做出的最為合適的診療計(jì)劃。患者從入院到出院全過(guò)程都以此計(jì)劃進(jìn)行診治，以達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。臨床路徑的手工操作方式是醫(yī)生、護(hù)士根據(jù)事先制訂的臨床路徑表單所列出的項(xiàng)目進(jìn)行診療工作，執(zhí)行后在表單上手工簽名。但表單的填寫不能替代傳統(tǒng)病歷的書寫，增加了醫(yī)護(hù)人員非醫(yī)療的工作量，并產(chǎn)生消極態(tài)度，加大了臨床路徑推行的難度。紙質(zhì)臨床路徑由于缺少病種信息的集成和支持[1]，沒(méi)有系統(tǒng)收集和分析的知識(shí)庫(kù)，不能形成用于知識(shí)庫(kù)關(guān)聯(lián)的應(yīng)用工具，因此，需要由紙質(zhì)形式向電子化轉(zhuǎn)換，所以，通過(guò)臨床信息系統(tǒng)來(lái)推行臨床路徑有著重要意義。

1 臨床路徑與HIS的結(jié)合

我國(guó)于上世紀(jì)90年代后期開始引入臨床路徑并陸續(xù)在一些醫(yī)院實(shí)施，近年隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完成，臨床路徑管理開始在全國(guó)推廣[2]。電子病歷、電子申請(qǐng)單的應(yīng)用為臨床路徑的發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)，電子病歷為臨床路徑提供了大量數(shù)據(jù)，且集成了實(shí)時(shí)臨床路徑的醫(yī)護(hù)工作流信息，使臨床路徑能共得到其他系統(tǒng)的大量診療數(shù)據(jù)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)充分整合[3]。我院的臨床路徑系統(tǒng)是基于我院完善的臨床信息系統(tǒng)開發(fā)的，依賴于臨床信息系統(tǒng)的支持，具體說(shuō)是嵌入住院醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站的一組功能模塊，不是一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)，是臨床信息系統(tǒng)的一部分。

1.1 臨床路徑系統(tǒng)功能描述

臨床路徑的應(yīng)用貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，并不是一個(gè)獨(dú)立的自系統(tǒng)，是由實(shí)施醫(yī)護(hù)行為的人員分步驟、按順序完成的，其功能主要包括：臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整，以及路徑引入的控制；臨床路徑的執(zhí)行與退出；路徑執(zhí)行過(guò)程中與電子病歷的信息同步；臨床路徑的差異與變異分析；臨床路徑的評(píng)估。

1.2 臨床路徑系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

臨床路徑系統(tǒng)是嵌入住院醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站的一組功能模塊。其他相關(guān)臨床信息系統(tǒng)如血庫(kù)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、檢查預(yù)約系統(tǒng)、PACS、檢驗(yàn)系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)等對(duì)臨床路徑系統(tǒng)提供支持。臨床路徑系統(tǒng)以時(shí)間為主軸，將患者每天的病情信息有序排列起來(lái)。水平方向以相關(guān)疾病的臨床路徑要求確定時(shí)間軸的長(zhǎng)度，垂直方向設(shè)置每天所要完成的檢查、檢驗(yàn)和治療項(xiàng)目。醫(yī)療項(xiàng)目歸納為兩大類，即醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目，醫(yī)囑類項(xiàng)目包括檢查、檢驗(yàn)、處置、藥療、膳食、護(hù)理6個(gè)項(xiàng)目，非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括監(jiān)測(cè)評(píng)估、健康教育、會(huì)診、查房、病例討論、病人溝通6個(gè)項(xiàng)目。在上述框架下，建立臨床路徑信息系統(tǒng)。

1.3 臨床路徑系統(tǒng)的功能

開發(fā)臨床路徑系統(tǒng)的目的是為了克服臨床路徑傳統(tǒng)操作模式所帶來(lái)的困難，減輕醫(yī)護(hù)人員非醫(yī)療工作量，減少臨床路徑表單與病歷的重復(fù)書寫，減少臨床路徑統(tǒng)計(jì)分析的工作量，提高臨床路徑統(tǒng)計(jì)分析的效能和質(zhì)量。臨床路徑系統(tǒng)主要功能包括：路徑定義、路徑執(zhí)行、路徑管理、統(tǒng)計(jì)分析四部分。路徑定義功能包括字典維護(hù)、準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)定義、出院標(biāo)準(zhǔn)定義、醫(yī)囑模板與病歷模板定義。路徑執(zhí)行功能包括準(zhǔn)入準(zhǔn)出評(píng)估、出院評(píng)估、醫(yī)囑按時(shí)間軸執(zhí)行、病歷書寫、表單填寫。路徑管理功能包括病歷質(zhì)量監(jiān)控、用藥監(jiān)控、時(shí)限監(jiān)控。統(tǒng)計(jì)分析功能包括變異分析、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析、住院天數(shù)統(tǒng)計(jì)分析、差異情況統(tǒng)計(jì)分析、抗生素使用情況統(tǒng)計(jì)分析等。

1.4 臨床路徑系統(tǒng)的流程分析與操作

1.4.1 臨床路徑系統(tǒng)的流程分析

進(jìn)入臨床路徑管理的穿著，從入院到出院的整個(gè)過(guò)程都會(huì)圍繞臨床路徑開展，具體執(zhí)行流程見圖1[4]。

圖1 臨床路徑系統(tǒng)流程圖

在路徑的執(zhí)行過(guò)程中，系統(tǒng)能夠自動(dòng)進(jìn)行變異分析和評(píng)估，確定路徑的適應(yīng)性和合理性，以便醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)崟r(shí)調(diào)整、變更路徑。對(duì)于出現(xiàn)特殊狀況不再適宜采用臨床路徑的患者，能夠及時(shí)退出路徑，進(jìn)行個(gè)案處理?；颊叱鲈汉?，臨床路徑的管理者還要對(duì)路徑進(jìn)行全面匯總和評(píng)估，對(duì)路徑進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，從而不斷完善系統(tǒng)。

1.4.2 臨床路徑系統(tǒng)的操作

1）準(zhǔn)入評(píng)估處理。醫(yī)生通過(guò)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的提示進(jìn)行評(píng)估。若患者符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，則將患者從傳統(tǒng)電子病歷處理模式轉(zhuǎn)入臨床路徑處理模式。

2）執(zhí)行醫(yī)囑與病歷書寫。執(zhí)行醫(yī)囑操作與原系統(tǒng)操作有較大差異。傳統(tǒng)電子病歷處理模式醫(yī)生可隨時(shí)對(duì)診療方案進(jìn)行調(diào)整。臨床路徑處理模式醫(yī)生根據(jù)提示導(dǎo)入當(dāng)天的醫(yī)囑內(nèi)容和路徑表單，醫(yī)囑與表單信息自動(dòng)轉(zhuǎn)為病歷內(nèi)容信息，醫(yī)生可對(duì)產(chǎn)生的病歷內(nèi)容進(jìn)行改修。如患者病情出現(xiàn)異常，醫(yī)生可根據(jù)變異情況進(jìn)行相應(yīng)處理。若出現(xiàn)變異又符合出徑標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行出徑操作；不符合出徑標(biāo)準(zhǔn)可添加路徑外診療項(xiàng)目，但要填寫原因進(jìn)行說(shuō)明。

3）出院評(píng)估與準(zhǔn)出處理。患者完成整個(gè)路徑的治療后，臨床路徑系統(tǒng)彈出出院評(píng)估提示，醫(yī)生根據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。符合條件的進(jìn)行出院操作，病情出現(xiàn)變異需要其他治療的，醫(yī)生根據(jù)出徑標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行出徑處理。

4）統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析功能是臨床路徑系統(tǒng)的特點(diǎn)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，以便進(jìn)行持續(xù)的臨床路徑改進(jìn)。

5）病歷質(zhì)量監(jiān)控。對(duì)于臨床路徑患者，質(zhì)控部門可以通過(guò)質(zhì)控系統(tǒng)進(jìn)行全面監(jiān)控。例如醫(yī)生要添加路徑外的醫(yī)囑，必須要填寫原因，有這種情況的病歷會(huì)提示質(zhì)控人員進(jìn)行查閱。對(duì)于病歷書寫中的每個(gè)時(shí)限、每個(gè)操作由系統(tǒng)記錄下來(lái)，質(zhì)控部門可對(duì)其進(jìn)行監(jiān)控。

1.5 系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)

臨床路徑系統(tǒng)在執(zhí)行過(guò)程中，需與電子病歷集成，使用其他系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，并與這些異構(gòu)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，這就要求系統(tǒng)具有分布式架構(gòu)，已得到所需信息。

面向服務(wù)的體系結(jié)構(gòu)（service-oriented architecture，SOA）是一個(gè)組件模型，它將應(yīng)用程序的不同功能單元（稱為服務(wù)）通過(guò)這些服務(wù)之間定義良好的接口和契約聯(lián)系起來(lái)。接口是采用中立的方式進(jìn)行定義的，它應(yīng)該獨(dú)立于實(shí)現(xiàn)服務(wù)的硬件平臺(tái)、操作系統(tǒng)和編程語(yǔ)言。這使得構(gòu)建在各種這樣的系統(tǒng)中的服務(wù)可以以一種統(tǒng)一和通用的方式進(jìn)行交互。因此，采用SOA開放式架構(gòu)能夠有效解決與異構(gòu)系統(tǒng)信息交互的問(wèn)題。基于此架構(gòu)的臨床路徑系統(tǒng)總架構(gòu)見圖3。

圖2 臨床路徑系統(tǒng)流程圖

通過(guò)Web Service服務(wù)器，臨床路徑系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)間能夠?qū)崿F(xiàn)信息交互，得到醫(yī)院業(yè)務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并將相關(guān)醫(yī)囑信息傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)中與電子病歷同步關(guān)聯(lián)，使臨床路徑系統(tǒng)可以與醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行無(wú)縫的臨床數(shù)據(jù)交換及同步。

2 小結(jié)

我院臨床路徑系統(tǒng)使用初期，選擇了白內(nèi)障和前列腺增生癥兩個(gè)種病種進(jìn)行試用，患者數(shù)分別是35例和27例。試用證明，減少了服務(wù)項(xiàng)目和平均住院天數(shù)，降低了住院費(fèi)用。對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)已建立好的病歷模板和路徑表單，進(jìn)行簡(jiǎn)單操作便可生成病歷內(nèi)容，減少了臨床路徑帶來(lái)的非醫(yī)療工作量，明顯提升了工作效率，改善了病歷書寫質(zhì)量，降低了臨床路徑推行的難度；臨床路徑系統(tǒng)的操作方法與原系統(tǒng)操作基本相同，方便快捷，易于接受；臨床路徑系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)分析功能為持續(xù)改進(jìn)臨床路徑提供了必要條件；臨床路徑系統(tǒng)與質(zhì)控系統(tǒng)的結(jié)合，方便了質(zhì)控部門對(duì)臨床路徑實(shí)施情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控。目前為止，雖然應(yīng)用例數(shù)還不多，但足以證明系統(tǒng)的基本功能是完善的，為在全院推行臨床路徑打下堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)。

基于臨床路徑的管理模式充分體現(xiàn)了以病人為中心的治療原則，改變了過(guò)去重病不重人、醫(yī)護(hù)配合差、服務(wù)部規(guī)范的弊端。臨床路徑與醫(yī)院信息系統(tǒng)的整合，對(duì)傳統(tǒng)診療流程進(jìn)行了優(yōu)化改進(jìn)，通過(guò)計(jì)算機(jī)手段實(shí)現(xiàn)診療行為的規(guī)范執(zhí)行與全程監(jiān)控，減少了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，避免了再制定與執(zhí)行診療方案時(shí)的隨意性，以及在診療過(guò)程中的服務(wù)不足或過(guò)度現(xiàn)象，并提在提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。

目前，與電子病歷及臨床信息系統(tǒng)充分整合的臨床路徑系統(tǒng)研究與應(yīng)用還不是很多。能夠?qū)崿F(xiàn)完全的信息集成，與電子病歷進(jìn)行信息交互與提醒、具有臨床決策功能的臨床路徑系統(tǒng)是信息化發(fā)展的必然趨勢(shì)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用及提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力均具有十分重要的意義。隨著我國(guó)衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院信息化的進(jìn)展，數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的完善，臨床路徑信息系統(tǒng)應(yīng)會(huì)得到不斷地完善提高，幫助臨床路徑的實(shí)施和推廣，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升，具有良好的應(yīng)用前景[5]。

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