彭盼++楊曉文

[摘要] 目的 比較不同病案質(zhì)量控制方法對(duì)病案質(zhì)量的影響，為病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)控方法的選擇提供科學(xué)依據(jù)。 方法 采用隨機(jī)抽樣的方法，抽取某院2013年～2014年的病歷300份，分別納入環(huán)節(jié)質(zhì)控組、終末質(zhì)控組、聯(lián)合質(zhì)控組，比較各種病案質(zhì)量控制方法的效果。 結(jié)果 聯(lián)合質(zhì)控組的甲級(jí)病案率為99%，環(huán)節(jié)質(zhì)控組為93%、終末質(zhì)控組為90%，聯(lián)合質(zhì)控組的甲級(jí)病案率高于其余兩組（P<0.05）。 結(jié)論 聯(lián)合質(zhì)量控制可以更好地保障病案的質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 電子病歷；環(huán)節(jié)質(zhì)量控制；終末質(zhì)量控制；聯(lián)合質(zhì)量控制

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）02（a）-0158-03

Application effect of different quality control methods for the quality of medical records

PENG Pan1 YANG Xiao-wen2

1.Information Management Office，People′s Hospital of Shanxi Province，Taiyuan 030012，China；2.Department of Infection Management，People′s Hospital of Shanxi Province，Taiyuan 030012，China

[Abstract] Objective To compare the influence of different record quality control methods on the quality of the medical record to provide a scientific basis for the selection of the methods of quality control for medical record. Methods Random sampling method is adopted.300 medical records were extracted in our hospital from 2013 to 2014，and they were brought into the link quality control group，the final quality control group，the joint quality control group，the effect of various medical record quality control methods was compared. Results The rate of grade-A case in the joint quality control group was 99%，it was 93% in the link quality control group and 90% in the final quality control group，the rate of the joint quality control group was higher than that the other two groups （P<0.05）. Conclusion Joint quality control can better ensure the quality of medical record.

[Key words] Electronic medical record；Link quality control；Final quality control；Joint quality control

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的逐步完善，電子病歷正悄然取代著紙質(zhì)病歷[1]，這一舉措在有效地提高醫(yī)務(wù)工作人員工作效率的同時(shí)也帶來(lái)了一些弊端，如一些醫(yī)院將更多精力放在如何縮短平均住院天數(shù)和加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)的問(wèn)題上，而忽視病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，有的未認(rèn)真落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)章制度、有的對(duì)病案質(zhì)量的管理措施不力[2]、更有甚者一些醫(yī)師對(duì)患者個(gè)體化病情不加思考，濫用病例模板，嚴(yán)重拷貝，有時(shí)甚至張冠李戴，導(dǎo)致多天病程記錄雷同等嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題，為病案質(zhì)量安全留下了諸多隱患，因此，采用科學(xué)有效的質(zhì)控方法保證病案質(zhì)量越來(lái)越受到關(guān)注[3]，本研究通過(guò)比較不同質(zhì)控方法對(duì)病案質(zhì)量效果的影響，為病案質(zhì)量提供一種切實(shí)有效的質(zhì)控方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由于調(diào)查醫(yī)院于2013年2月病歷質(zhì)控方法由原來(lái)的終末質(zhì)控改為聯(lián)合質(zhì)控，因此本研究采用單純隨機(jī)抽樣的方法，按時(shí)間順序從病案室隨機(jī)抽取了2013年2月之前歸檔的病歷100份納入終末質(zhì)控組，抽取2013年2月至2014年4月歸檔的病歷100份納入聯(lián)合質(zhì)控組，抽取2014年4月間未歸檔的運(yùn)行病歷100份納入環(huán)節(jié)質(zhì)控組。

1.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較各組病歷缺陷發(fā)生率及甲級(jí)病案率。按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量判定，總分為100分，90分以上為甲級(jí)病案[4]，甲級(jí)病案占所有病案的百分比為甲級(jí)病案率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各質(zhì)控組病歷缺陷發(fā)生率的比較

在“病案首頁(yè)填寫(xiě)不完整或有誤”方面，3組的歷缺陷發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.886，P=0.032），其中聯(lián)合質(zhì)控組的病歷缺陷發(fā)生率低于環(huán)節(jié)質(zhì)控組（χ2=6.945，P=0.008），其余各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在“病程記錄大量復(fù)制粘貼”方面，3組的歷缺陷發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.432，P=0.002），其中聯(lián)合質(zhì)控組的病歷缺陷發(fā)生率低于終末質(zhì)控組（χ2=10.976，P=0.001），其余各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在“簽字未簽”方面，3組的病歷缺陷發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.143，P=0.028），其中聯(lián)合質(zhì)控組的病歷缺陷發(fā)生率低于終末質(zhì)控組（χ2=5.128，P=0.024），其余各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 各質(zhì)控組甲級(jí)病案率的比較

3組的甲級(jí)病案率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.447，P=0.024），其中聯(lián)合質(zhì)控組的甲級(jí)病案率高于終末質(zhì)控組（χ2=7.792，P=0.005）、環(huán)節(jié)質(zhì)控組（χ2=4.688，P=0.03），其余各組間的甲級(jí)病案率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 各質(zhì)控組甲級(jí)病案率的比較

與其余兩組比較，*P<0.05

3 討論

由表1結(jié)果可知，在質(zhì)控過(guò)程中發(fā)生的“病案首頁(yè)填寫(xiě)不完整或有誤”“病程記錄大量復(fù)制粘貼”“簽字未簽”等病案缺陷問(wèn)題，采用聯(lián)合質(zhì)控可以明顯降低病案質(zhì)量缺陷的發(fā)生率。

聯(lián)合質(zhì)量控制（全程質(zhì)量控制）是指將環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與終末質(zhì)量控制兩種方法結(jié)合起來(lái)，由臨床醫(yī)師與病案專(zhuān)職質(zhì)控人員在病案書(shū)寫(xiě)過(guò)程中進(jìn)行獨(dú)立審核、相互糾錯(cuò)，從而保證病案質(zhì)量的方法。

環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是指患者從入院后就納入動(dòng)態(tài)管理，病案信息生成環(huán)節(jié)[5]。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制即對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)控，其主要由臨床醫(yī)師和醫(yī)務(wù)處病案專(zhuān)職人員完成。對(duì)于“病案首頁(yè)填寫(xiě)不完整或有誤”問(wèn)題，聯(lián)合質(zhì)控組優(yōu)于環(huán)節(jié)質(zhì)控組，這是因?yàn)槭醉?yè)中一些項(xiàng)目如患者出院轉(zhuǎn)歸情況，是否發(fā)生院內(nèi)感染等項(xiàng)目只能在患者出院當(dāng)天記錄并打印，而環(huán)節(jié)質(zhì)控由于其過(guò)程性監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)不能及時(shí)審核，即使依靠科室人員對(duì)歸檔病歷進(jìn)行二次復(fù)審，仍難以較好地保證病案質(zhì)量，因此，采用單純的環(huán)節(jié)質(zhì)控難以較好地提高臨床科室對(duì)于病案質(zhì)量的整體性把握能力[6]。

終末質(zhì)量控制是指在病歷歸檔后（回到病案室），由專(zhuān)職質(zhì)控人員對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量控制。對(duì)于“病程記錄大量復(fù)制粘貼”“簽字未簽”問(wèn)題，聯(lián)合質(zhì)控組優(yōu)于終末質(zhì)控組，究其原因主要是上述兩種問(wèn)題主要發(fā)生在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若放到終末進(jìn)行質(zhì)控?zé)o疑會(huì)延長(zhǎng)病案歸檔時(shí)間、增加醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，不利于病案質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。對(duì)于“各種主觀記錄的時(shí)限未達(dá)標(biāo)”問(wèn)題，由于終末質(zhì)控僅在病案歸檔后審核，因而不能對(duì)各種記錄時(shí)限進(jìn)行監(jiān)控，督促醫(yī)生及時(shí)完成。

甲級(jí)病案率是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中病案質(zhì)量考核的重要指標(biāo)。表2結(jié)果顯示，聯(lián)合質(zhì)控組的甲級(jí)病案率高于環(huán)節(jié)質(zhì)控組、終末質(zhì)控組。

綜上所述，聯(lián)合質(zhì)量控制不但降低了病案相關(guān)缺陷問(wèn)題的發(fā)生率，而且提高了病案的甲級(jí)病案率，它將病案專(zhuān)職人員與臨床醫(yī)師結(jié)合起來(lái)，綜合兩者優(yōu)勢(shì)，使病案處于實(shí)時(shí)監(jiān)控中，為緩解醫(yī)患矛盾，保障醫(yī)療環(huán)境安全奠定了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)。

那么，如何才能更好地實(shí)施聯(lián)合質(zhì)量控制，作者認(rèn)為可以從如下幾方面做起：①完善病案制度，規(guī)范病案管理；②落實(shí)獎(jiǎng)懲制度[7]；③狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)控，終末質(zhì)控減少病案返修；④舉辦崗前培訓(xùn)講座及病案展評(píng)活動(dòng)，提高病案質(zhì)量；⑤不斷改進(jìn)電子病案質(zhì)量控制系統(tǒng)[8]，加大篩查力度。

病案質(zhì)量?jī)?nèi)容涵蓋大部分醫(yī)院質(zhì)量和管理，如診療水平、合理用藥、規(guī)范化管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、合理收費(fèi)、醫(yī)療安全、醫(yī)療隱患、醫(yī)療保險(xiǎn)等，抓好病案質(zhì)量成為了保障醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵[9]，而且其質(zhì)量的好壞，也間接反映了醫(yī)院的管理水平，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，責(zé)任心和工作態(tài)度[10]，因此，要提高病案質(zhì)量，應(yīng)建立起一個(gè)長(zhǎng)期、科學(xué)、有效的實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制[11]，只有這樣，才能保證醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高，而加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制全程管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分[12]。

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（收稿日期：2014-11-17 本文編輯：許俊琴）