王曉天　甘沛山

摘要：目的 通過(guò)對(duì)臨床路徑的應(yīng)用，探討臨床路徑對(duì)電子病歷管理的新思路和具體措施。方法 闡述了臨床路徑的基礎(chǔ)架構(gòu)、功能模塊和對(duì)電子病歷的管理模式設(shè)計(jì)。結(jié)果 用臨床路徑對(duì)電子病歷系統(tǒng)的管理和控制有利于提高臨床管理質(zhì)量，規(guī)范臨床醫(yī)療行為。結(jié)論 臨床路徑的應(yīng)用是以患者為中心的管理辦法，對(duì)降低平均住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療管理水平的提高等方面具有良好的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；電子病歷；醫(yī)院信息化

Abstract：Objective Through the application of clinical pathway，to explore a clinical pathway for new ideas and measures of the electronic medical record management.Methods Expounds the infrastructure and function modules of clinical pathway and the design of the management mode of electronic medical records.Results Clinical pathway management and control of electronic medical record system is helpful to improve the quality of clinical management， standardize the clinical medical practice. Conclusion The application of clinical pathway is management measures of the patients as the center，to reduce the average hospitalization days， medical cost，raise health care's quality and promote the improvement of medical management has a good application prospect.

Key words：Clinical pathway；Electronic medical records；Hospital informatization

臨床路徑是一種跨學(xué)科的、綜合的深化整體醫(yī)療護(hù)理的工作模式，是由醫(yī)生護(hù)士與其他專(zhuān)業(yè)人員對(duì)特定病種的診斷和手術(shù)做最恰當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r(shí)間性的診療計(jì)劃，將常見(jiàn)的治療、檢查與護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)住院天數(shù)設(shè)計(jì)表格，使患者人院到出院都依此模式接受診療[1]。

臨床路徑信息系統(tǒng)是在電子病歷的基礎(chǔ)上，以對(duì)臨床路徑實(shí)行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理為目標(biāo)，將標(biāo)準(zhǔn)配置、臨床路徑管理、醫(yī)囑處理、統(tǒng)計(jì)分析等功能有機(jī)結(jié)合在一起的綜合性計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)[2]。臨床路徑的實(shí)施必須借助信息化手段，建立臨床路徑知識(shí)庫(kù)，在自動(dòng)化、智能化的指導(dǎo)和監(jiān)督下既嚴(yán)格遵循路徑流程，又方便快捷完成診療過(guò)程，最終達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，減少變異，提高醫(yī)療質(zhì)量[3]。

1 臨床路徑的基礎(chǔ)架構(gòu)

1.1臨床路徑運(yùn)行平臺(tái) 數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)是構(gòu)建臨床路徑信息系統(tǒng)的核心部分，由于本系統(tǒng)在應(yīng)用擴(kuò)展中的數(shù)據(jù)類(lèi)型較復(fù)雜，數(shù)據(jù)量龐大，數(shù)據(jù)的一致性、實(shí)時(shí)性、可靠性要求較高，因此數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)將是整個(gè)系統(tǒng)成敗的關(guān)鍵。為滿(mǎn)足這些需求，本系統(tǒng)使用Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。

臨床路徑采用TCP/IP協(xié)議，帶寬100M以上，架構(gòu)于電子病歷系統(tǒng)整體體系結(jié)構(gòu)的框架基礎(chǔ)上，融合于整體網(wǎng)絡(luò)拓?fù)潴w系結(jié)構(gòu)。 測(cè)試工作站和服務(wù)器的壓力發(fā)現(xiàn)大量交換數(shù)據(jù)的是醫(yī)囑、診療護(hù)理、藥品耗材等數(shù)據(jù)，極端情況下每秒鐘交換一組數(shù)據(jù)，大概500字節(jié)，已經(jīng)達(dá)到應(yīng)用的基本要求。

1.2臨床路徑與電子病歷集成方案 為了最大限度保證數(shù)據(jù)共享，真正實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化建設(shè)的目標(biāo)，系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)和電子病歷系統(tǒng)做接口。

系統(tǒng)采用獨(dú)立服務(wù)器模式，建立"數(shù)據(jù)同步工作站"，實(shí)時(shí)掃描經(jīng)過(guò)標(biāo)記的數(shù)據(jù)庫(kù)，同步主服務(wù)器的患者基本信息、醫(yī)囑、病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等數(shù)據(jù)到臨床路徑服務(wù)器。在HIS服務(wù)器中，通過(guò)"數(shù)據(jù)同步工作站"，讀取HIS中的數(shù)據(jù)；在臨床路徑服務(wù)器中，業(yè)務(wù)發(fā)生的過(guò)程，實(shí)時(shí)把"臨床路徑數(shù)據(jù)"回寫(xiě)到HIS服務(wù)器中[5]，見(jiàn)圖1。

1.3臨床路徑安全方案 系統(tǒng)提供多級(jí)安全手段，確保系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定可靠[6]。

1.3.1用戶(hù)管理

1.3.1.1方案 ①統(tǒng)一的用戶(hù)管理方案，每個(gè)用戶(hù)分配一個(gè)唯一的帳號(hào)；②基于Oracle提供的用戶(hù)管理，用戶(hù)登錄和校驗(yàn)直接由數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)完成；③所有用戶(hù)由DBA集中管理，引入角色概念，簡(jiǎn)化授權(quán)；④提供用戶(hù)管理程序。

1.3.1.2權(quán)限設(shè)置 ①兩級(jí)權(quán)限：數(shù)據(jù)訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限、程序使用權(quán)限；②數(shù)據(jù)授權(quán)：按角色分配、程序授權(quán)；③權(quán)限分級(jí)。

1.3.1.3用戶(hù)分組 ①進(jìn)一步控制權(quán)限的需要：如本科醫(yī)生操作本科患者醫(yī)囑；②一個(gè)用戶(hù)可以屬于多個(gè)組：如一個(gè)醫(yī)生管多個(gè)科患者；③突破隸屬科室限制，引入工作組概念；④提供用戶(hù)分組管理程序。

1.3.1.4系統(tǒng)登錄 用戶(hù)用自己的用戶(hù)名和密碼登錄時(shí)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)用戶(hù)名進(jìn)行安全性校驗(yàn)，分配相應(yīng)的程序操作權(quán)限。

1.3.2服務(wù)器管理 ①建立專(zhuān)人管理、專(zhuān)人維護(hù)制度；②建立值班和日志制度；③控制溫度和濕度，建立恒溫機(jī)房；④服務(wù)器開(kāi)機(jī)密碼和數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)管理員密碼專(zhuān)人負(fù)責(zé)；⑤防病毒措施；⑥建立數(shù)據(jù)庫(kù)備份和恢復(fù)策略；⑦建立定期模擬數(shù)據(jù)庫(kù)災(zāi)難恢復(fù)制度。

1.3.3工作站管理 ①建立工作站培訓(xùn)、考核上崗制度；②安裝防病毒軟件；③設(shè)置系統(tǒng)管理員密碼。

1.3.4系統(tǒng)自動(dòng)警示 ①必填項(xiàng)控制：系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制和病案管理需要區(qū)分"必填項(xiàng)"和"可選項(xiàng)"。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有填寫(xiě)"必填項(xiàng)"內(nèi)容，系統(tǒng)自動(dòng)提示，保證醫(yī)療文書(shū)和數(shù)據(jù)記錄上的必填項(xiàng)目不被遺漏。②項(xiàng)目?jī)?nèi)容控制：系統(tǒng)根據(jù)臨床特點(diǎn)或者針對(duì)具體患者，針對(duì)一些數(shù)值結(jié)果，定義對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的正常值范圍，當(dāng)輸入超出范圍的數(shù)值，系統(tǒng)將自動(dòng)警示用戶(hù)；針對(duì)一些描述性?xún)?nèi)容，建立數(shù)據(jù)字典，允許用戶(hù)下拉選擇輸入。

2 臨床路徑的功能模塊設(shè)計(jì)

2.1臨床路徑的配置與管理功能

2.1.1遴選病種 系統(tǒng)根據(jù)多學(xué)科參與原則，以最新的疾病臨床診療指南為基礎(chǔ)，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，確保路徑的全面性和可行性。選擇病種的原則包括：①常見(jiàn)病、多發(fā)??；②診斷明確、病程和診療易于控制的病種；③診療方案相對(duì)明確、技術(shù)相對(duì)明確、診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定；系統(tǒng)遴選受控病種時(shí)，可以和ICD-10診療項(xiàng)目關(guān)聯(lián)，及變異原因進(jìn)行關(guān)聯(lián)。

2.1.2 ICD關(guān)聯(lián) 系統(tǒng)設(shè)置可以關(guān)聯(lián)ICD-10，臨床醫(yī)師下診斷時(shí)，如果臨床診斷符合現(xiàn)有臨床路徑ICD-10編碼組，即可讓患者進(jìn)入適合的病種路徑。

2.1.3病種變異原因字典維護(hù) ①系統(tǒng)設(shè)置變異原因字典，可維護(hù)變異原因的分類(lèi)及內(nèi)容；②病種產(chǎn)生變異時(shí)，先收集、記錄和分析變異，確定引起變異的原因，以及同一變異的發(fā)生率是多少，是否要導(dǎo)致修改臨床路徑的流程。

2.1.4路徑定義與維護(hù) 完成受控病種的選取后，再針對(duì)每個(gè)受控病種定義相應(yīng)的處理路徑。每一個(gè)受控病種可以維護(hù)多個(gè)處理路徑，每一條路徑可以定義不同的名稱(chēng)?？稍敿?xì)定義每一條路徑的入徑和出徑評(píng)估指標(biāo)，在患者進(jìn)入路徑和退出路徑時(shí)提示使用。每一條路徑記錄創(chuàng)建科室，根據(jù)路徑對(duì)應(yīng)的病種可靈活選擇路徑的使用范圍如全院、科室或個(gè)人。根據(jù)路徑實(shí)際使用情況路徑可以分為新建、注銷(xiāo)等多個(gè)狀態(tài)。對(duì)已經(jīng)定義的路徑可以進(jìn)行拷貝得到路徑所有內(nèi)容，也可以進(jìn)行導(dǎo)出到Excel中，方便醫(yī)生修改，見(jiàn)圖2。

2.1.5路徑優(yōu)化 在路徑使用過(guò)程中，根據(jù)路徑執(zhí)行效果，匯總臨床醫(yī)生的建議，對(duì)路徑的配置不斷完善路徑，使整個(gè)治療方案不斷優(yōu)化。

2.1.6時(shí)間節(jié)點(diǎn)定義 對(duì)每一條路徑可以指定路徑的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，每一個(gè)節(jié)點(diǎn)可單獨(dú)定義名稱(chēng)、有效期和執(zhí)行順序等規(guī)則。

2.1.7路徑評(píng)估指標(biāo) 對(duì)每一條路徑，可詳細(xì)定義每一條路徑的入徑和出徑評(píng)估指標(biāo)，每一個(gè)指標(biāo)可以分為必選和可選，必選項(xiàng)目為患者必須符合的條件，在患者進(jìn)入路徑和退出路徑時(shí)提示使用。

2.1.8醫(yī)囑定義 系統(tǒng)對(duì)路徑中每一個(gè)步驟定義詳細(xì)的項(xiàng)目：①可實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的添加、刪除、修改等操作；②對(duì)每一個(gè)項(xiàng)目可以分為必選和可選，方便醫(yī)生操作；③可以對(duì)多個(gè)項(xiàng)目定義一個(gè)規(guī)則小組，對(duì)不同小組用不同顏色區(qū)分；④對(duì)多個(gè)項(xiàng)目或多個(gè)規(guī)則小組之間可以定義多選一、多選二等規(guī)則；⑤對(duì)每一個(gè)項(xiàng)目可以定義其更換項(xiàng)目，在使用時(shí)方便醫(yī)生靈活選擇；⑥所有醫(yī)囑可以分為長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑，對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑可以定義使用期限；⑦所有項(xiàng)目可以醫(yī)囑、診療、檢查、檢驗(yàn)等分類(lèi)；⑧對(duì)醫(yī)囑還可以按照醫(yī)囑的效果進(jìn)行分類(lèi)，如消炎抗菌類(lèi)、營(yíng)養(yǎng)類(lèi)、止血類(lèi)等等。

2.1.9知識(shí)庫(kù) 系統(tǒng)提供國(guó)家衛(wèi)生部頒布的318個(gè)病種的標(biāo)準(zhǔn)路徑模板。

2.2路徑的執(zhí)行和控制功能介紹

2.2.1入徑提醒 臨床醫(yī)師給患者下的診斷符合現(xiàn)有臨床路徑ICD-10編碼組，即提醒臨床醫(yī)師可以讓患者進(jìn)入病種路徑。

2.2.2路徑引入 患者通過(guò)路徑查詢(xún)后，給予簡(jiǎn)單明了的入徑標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，一旦患者符合入徑標(biāo)準(zhǔn)則將患者引入臨床路徑，完成入徑操作，開(kāi)始執(zhí)行路徑的第一個(gè)步驟。

2.2.3今日工作 對(duì)已經(jīng)入徑的患者，可以獲取患者當(dāng)前執(zhí)行的臨床路徑的全部信息，包括已執(zhí)行的步驟，正在執(zhí)行的步驟和預(yù)定執(zhí)行的步驟，還可以得到患者執(zhí)行過(guò)的歷史路徑信息。

2.2.4手術(shù)日調(diào)整 定義病種路徑的時(shí)候，考慮患者實(shí)際情況，可以在規(guī)定好時(shí)間段內(nèi)調(diào)整患者的手術(shù)日。

2.2.5變異原因選擇 對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入路徑的患者，在路徑實(shí)際執(zhí)行中與路徑模板中存在執(zhí)行差異的項(xiàng)目，獲取當(dāng)前步驟的需要填寫(xiě)理由的項(xiàng)目以及理由。

2.2.6危機(jī)預(yù)警 路徑在執(zhí)行過(guò)程中，系統(tǒng)對(duì)預(yù)定的治療方案的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和跟蹤，對(duì)即將到期或超期未完成的工作發(fā)出警報(bào)，提醒醫(yī)生完成相應(yīng)工作，避免醫(yī)療差錯(cuò)產(chǎn)生。

2.2.7退出路徑 當(dāng)患者的臨床診斷和病理診斷出現(xiàn)很大差別，或發(fā)生嚴(yán)重的變異時(shí)，就很可能要做出退出路徑的處理。一般包括如下4種情況：①患者在臨床路徑實(shí)施中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要改變治療方案；②在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需要退出臨床路徑的；③發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤進(jìn)入臨床路徑的；④其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。

2.3路徑的統(tǒng)計(jì)與分析功能

2.3.1預(yù)警信息統(tǒng)計(jì) "預(yù)警信息查詢(xún)"可以將醫(yī)院所有部門(mén)和醫(yī)務(wù)工作者沒(méi)有按規(guī)定時(shí)間完成的所有工作都查詢(xún)出來(lái)，幫助醫(yī)院在日常工作管理中監(jiān)控疾病標(biāo)準(zhǔn)診療流程的正常實(shí)施、減少醫(yī)生在工作中的遺漏和工作的隨意性。

系統(tǒng)可以根據(jù)預(yù)警時(shí)間、受控病種、責(zé)任對(duì)象、預(yù)警類(lèi)別和變異類(lèi)型進(jìn)行有條件的查詢(xún)，查詢(xún)內(nèi)容中包括預(yù)警時(shí)間、患者住院號(hào)、預(yù)警病區(qū)、預(yù)警科室、住院醫(yī)師、患者姓名、預(yù)警內(nèi)容、處理結(jié)果、流程名稱(chēng)、變異類(lèi)型、流程停止時(shí)間。

2.3.2路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計(jì) 對(duì)當(dāng)前在路徑中的患者的路徑執(zhí)行情況的統(tǒng)計(jì)查詢(xún)。

2.3.3路徑入徑數(shù)、完成率、變異率統(tǒng)計(jì) 以路徑為單位，對(duì)于路徑完成率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.3.4單病種相關(guān)特異性指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 以路徑為單位，以時(shí)間為選擇項(xiàng)，對(duì)于病種的入徑/未入徑的患者，統(tǒng)計(jì)效率、效果、工作量、經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，平均的住院費(fèi)用，包括出院者占用總床日數(shù)、死亡人數(shù)、院感人數(shù)等等的統(tǒng)計(jì)；此外還能統(tǒng)計(jì)出院患者總費(fèi)用、出院患者總藥費(fèi)。

2.3.5路徑建議評(píng)估統(tǒng)計(jì) 主要幫助醫(yī)院管理層了解一段時(shí)間內(nèi)病種路徑的情況評(píng)估，對(duì)于進(jìn)入路徑的患者，臨床醫(yī)師對(duì)其路徑內(nèi)容的建議提交進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。提供受控病種、建議類(lèi)型、建議時(shí)間的查詢(xún)。

3 臨床路徑對(duì)電子病歷的管理作用

3.1對(duì)電子病歷的監(jiān)控管理：據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，進(jìn)行對(duì)醫(yī)師變更、患者流動(dòng)、病情狀態(tài)、搶救情況等監(jiān)控，還要對(duì)醫(yī)師每一項(xiàng)醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)控。

3.2對(duì)電子病歷的預(yù)警管理：預(yù)警功能會(huì)根據(jù)管理者的編輯方法進(jìn)行限制和提醒，讓各科室醫(yī)生可以準(zhǔn)確了解本科室患者的管理狀況，系統(tǒng)也會(huì)在醫(yī)生提交醫(yī)囑時(shí)判斷時(shí)間超時(shí)情況[7]。

3.3單病種控制與管理：臨床路徑提取電子病歷的病案首頁(yè)中診斷信息，區(qū)別和判斷特殊病種和病情情況，針對(duì)單一患者確定不同時(shí)限進(jìn)行臨床治療。

3.4醫(yī)院質(zhì)管部門(mén)的實(shí)時(shí)管理：臨床路徑系統(tǒng)專(zhuān)門(mén)為質(zhì)管部門(mén)設(shè)計(jì)了各類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，方便監(jiān)督管理每個(gè)醫(yī)生的規(guī)范化臨床用藥情況[8]。

4 總結(jié)

醫(yī)院信息化發(fā)展，勢(shì)必要約束醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)里面的行為，本文介紹了臨床路徑的基礎(chǔ)架構(gòu)、平臺(tái)搭建以及功能分析，了解到以往的電子病歷系統(tǒng)缺乏全局管理理念，缺少系統(tǒng)監(jiān)控，沒(méi)有醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)的實(shí)時(shí)參與監(jiān)管。而臨床路徑的介入促進(jìn)了電子病歷管理的開(kāi)展，實(shí)現(xiàn)了以患者為中心的對(duì)電子病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)管理。

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