呂琳

摘要：通過對現(xiàn)階段電子病歷所凸顯出來的問題進(jìn)行探討，在病歷書寫、法律效率、傳輸和存儲(chǔ)的安全性等方面進(jìn)行分析，根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平等級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作需要提出改革趨勢，為電子病歷在法律效力、臨床輔助決策、質(zhì)控管理等方面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化、集成化的完善；為今后醫(yī)療數(shù)據(jù)的挖掘，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：電子病歷；問題探討；發(fā)展

中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2016）12-0298-02

Abstract： Based on the discussion of current electronic medical record problems， which have been highlighted， analysing the medical record， legal efficiency， transmission， and storage security. Combining electronic medical record system application standard of Health Ministry with hospital practical experiences to put forward the reform trend， which improves the standardization， structuralization and integration of medical record regarding the aspects of legal effects， clinical accessorial decision system and quality management， and also lays foundation forthe future exploration of medical data and the regional health system.

Key words： electronic medical record； discussion of problems； development

靖江市中醫(yī)院是一所三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，目前實(shí)施電子病歷四年有余，雖然這一改革在醫(yī)院日常工作中已經(jīng)有條不紊，但工作中遇到的問題與系統(tǒng)運(yùn)作的局限性，也隨著使用而日益凸顯，現(xiàn)在就這一問題進(jìn)行粗淺的探索，以便于今后在電子病歷工作中的改革及完善。

1 什么是電子病歷

電子病歷EMR（Electronic Medical Record）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的患者記錄【1】，2010年4月30日由國家中醫(yī)藥管理局制定頒布的《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》中第一章第三條指出“電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷?！庇纱丝梢姡娮硬v所記錄的內(nèi)容不再是分散的、獨(dú)立的、靜止的，而是關(guān)聯(lián)的、可追溯的、動(dòng)態(tài)的醫(yī)療信息的集合。

2 現(xiàn)階段問題的探討

2.1 濫用模板，導(dǎo)致病歷質(zhì)量下降

創(chuàng)建電子病歷模板的初衷，是為了標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員書寫電子病歷的格式，減少書寫時(shí)間，實(shí)際工作中，有些醫(yī)務(wù)人員為了快速寫出病歷，根據(jù)病種大類調(diào)用病歷模板，造成同一病種的不同病人其現(xiàn)病史、病例分析、擬診討論、診療計(jì)劃等幾乎一致，使病歷流于形式缺乏嚴(yán)肅性，病歷的教學(xué)和科研價(jià)值降低；同時(shí)，盲目復(fù)制使病歷中內(nèi)容重復(fù)或者內(nèi)容前后矛盾，更為多見的是同一病種由于個(gè)體差異，其臨床表現(xiàn)、體征以及對藥物的反應(yīng)和預(yù)后是不盡相同的，如果千篇一律，易導(dǎo)致診治失誤?！?】

2.2“舉證責(zé)任倒置”，醫(yī)院佐證困難

根據(jù)最高人民法院 2001年12月21日頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！?這也就是我們常說的舉證責(zé)任倒置。病歷是反映患者病情發(fā)生、病情發(fā)展及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施治療情況的臨床記錄，是最重要的舉證材料之一?，F(xiàn)在電子病歷，是以一種特殊的文件格式存儲(chǔ)于服務(wù)器上，雖然這種格式進(jìn)行了加密轉(zhuǎn)換，但一定級(jí)別的系統(tǒng)管理員可以登錄服務(wù)器修改病歷，且不留任何痕跡，隨著國民法律及科學(xué)信息意識(shí)的增強(qiáng)，如果病人對病歷的真實(shí)性和完整性提出疑問，醫(yī)方用自身的規(guī)章制度來自證清白，則顯得“蒼白無力”，醫(yī)院拿不出證據(jù)佐證，則會(huì)處于被動(dòng)狀態(tài)，雙方就圍繞電子病歷的真實(shí)完整性將會(huì)引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛。

2.3 病歷安全性，存儲(chǔ)過程及環(huán)境堪憂

2.3.1 身份驗(yàn)證方式簡單

目前我院電子病歷系統(tǒng)內(nèi)嵌于住院醫(yī)生站，在身份驗(yàn)證機(jī)制方面采用的是用戶名/密碼的方式進(jìn)行身份認(rèn)證，部分醫(yī)務(wù)人員缺乏保密意識(shí)，密碼形同虛設(shè)，主要表現(xiàn)在密碼設(shè)置簡單、工作站不及時(shí)退出等，以至發(fā)生問題時(shí)互相推諉，無法徹底溯源，這不僅要從技術(shù)層面進(jìn)行控制，同時(shí)也要求醫(yī)生自我保護(hù)意識(shí)的提高。

2.3.2 傳輸存儲(chǔ)環(huán)境隱患

傳統(tǒng)電子病歷存儲(chǔ)會(huì)隨著時(shí)間或貯存環(huán)境的影響出現(xiàn)蟲蛀、磨損、字跡變淡等問題，電子病歷雖可避免上述問題，但存儲(chǔ)環(huán)境安全、硬件問題等方面亦不容小覷，我院雖采用切斷外網(wǎng)和U盤等與內(nèi)網(wǎng)聯(lián)系的物理隔離方式，理論上是可以達(dá)到隔離效果，但隨著醫(yī)療活動(dòng)的開展，遠(yuǎn)程醫(yī)療、區(qū)域居民信息監(jiān)控、藥品信息安全等一系列實(shí)時(shí)上報(bào)，開放端口增加，網(wǎng)絡(luò)威脅也隨之增加。

2.3.3 病人隱私信息保護(hù)

電子病歷不僅作為患者就診信息的記錄，也是患者的隱私信息；醫(yī)院有義務(wù)保護(hù)患者隱私，病人在入院后會(huì)輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院各個(gè)科室發(fā)生醫(yī)療行為，而患者在就診過程中主要關(guān)心病情治療情況而忽略了信息保護(hù)，隨著國民隱私保密意識(shí)的提高，患者信息保護(hù)也將是醫(yī)院需要引起重視的部分，在規(guī)章制度無法觸及的層面，醫(yī)院不僅要對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)教育，技術(shù)手段上亦要對各個(gè)科室所開放的病人信息進(jìn)行權(quán)限瀏覽設(shè)置，這就要求軟件在設(shè)計(jì)初期和升級(jí)中就應(yīng)考慮到對病人信息權(quán)限開放程度的劃分。

3現(xiàn)階段電子病歷問題的對策及改革趨勢

3.1 提高電子病歷的公信力

2005年4月1日，《中華人民共和國電子簽名法》的頒布在法律層面明確了電子簽名的效力【3】，為解決電子病歷與紙質(zhì)病歷是否具有同等法律效力的問題，消除醫(yī)患雙方對電子病歷法律效力的質(zhì)疑，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律風(fēng)險(xiǎn)可引用目前較為成熟的CA認(rèn)證，由權(quán)威的第三方機(jī)構(gòu)向醫(yī)護(hù)人員頒發(fā)唯一的數(shù)字證書，在每個(gè)環(huán)節(jié)上采用“可信數(shù)字身份+數(shù)字簽名+時(shí)間戳”來記錄“時(shí)間、地點(diǎn)、事件、人物”等元素，做到”何時(shí)何地何人何事”的溯源，以提高電子病歷的公信力.

3.2建立第三方監(jiān)管平臺(tái)

當(dāng)電子病歷完成后交由第三方存儲(chǔ)管理，不僅有利于防止電子病歷被篡改或刪除，充分維護(hù)了患者的知情權(quán)和切身利益，同時(shí)， 建立第三方存存儲(chǔ)監(jiān)管機(jī)構(gòu)有利于病歷的保存，避免電子病歷的信息因各種意外事故造成的丟失、 泄密等安全問題。[4]

3.3 加強(qiáng)院內(nèi)三級(jí)質(zhì)控體系，規(guī)范監(jiān)督流程

通過病歷質(zhì)控軟件可以很好的監(jiān)控全院病歷書寫情況，及時(shí)、全面的發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中的問題，減少和避免醫(yī)療事故、差錯(cuò)和糾紛的產(chǎn)生，通過病人入院后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，如醫(yī)囑執(zhí)行情況、模板屬性等進(jìn)行判斷；形成自動(dòng)化監(jiān)控體系，對超時(shí)病歷、有問題的病歷及時(shí)通知臨床醫(yī)生；另外，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，質(zhì)控科室每月對全院電子病歷問題進(jìn)行點(diǎn)評，并組織人員根據(jù)實(shí)際情況討論解決措施和獎(jiǎng)懲意見。

3.4 發(fā)揮中醫(yī)電子病歷特色

中醫(yī)治病采用“四診合參”的原理，即望、聞、問、切的中醫(yī)辨證論治手段來溯本求源，發(fā)病節(jié)氣、病灶位置及性質(zhì)等可根據(jù)需要制作成控件，如脈診，常用脈象有浮、沉、滑、澀、虛、實(shí)、緩、弱、結(jié)、弦等，醫(yī)師在使用的時(shí)候只需要點(diǎn)擊控件進(jìn)行勾選，既能標(biāo)準(zhǔn)臨床記錄，又能簡化書寫流程，同時(shí)通過電子控件完整而正確地記錄信息，更有利于今后醫(yī)院在中醫(yī)辨證施治方面的數(shù)據(jù)挖掘和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。

4結(jié)束語

電子病歷是現(xiàn)代化醫(yī)院信息管理的重要標(biāo)志， 合理利用電子病歷系統(tǒng)有助于規(guī)范病案管理， 同時(shí)可加強(qiáng)監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量管理，穩(wěn)步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 為保證電子病歷持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展，需要國家從政策和法律等方面進(jìn)行宏觀調(diào)控，為將來實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳麗欣，張榮霞，劉燕超.電子病歷的現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9（10）：2285-2286.

[2] 徐昕卓，胡建方.電子病歷存在的問題探討[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013：141-142.

[3] 王桂榕，劉茜.數(shù)字簽名技術(shù)在電子病歷中的應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2008，3（3）：37-39.

[4] 王博，劉丕楠.電子病歷臨床應(yīng)用中存在的問題與對策[J].中國醫(yī)院管理，2013（33）：71-72.