吳文其等

【摘 要】通過Mini-CEX評價量表對醫(yī)學(xué)生在臨床上的表現(xiàn)做出評價，其中包括道德素質(zhì)，整體評價等多個方面；結(jié)果顯示，學(xué)生在問診技巧和臨床病癥診斷上存在的差距最大，問題最多；針對本次40名學(xué)生的Mini-CEX評價量表臨床技能考核結(jié)果，對其臨床實踐操作提出了具體的建議。

【關(guān)鍵詞】Mini-CEX 臨床技能 考核

【中圖分類號】 G 【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】0450-9889（2014）07C-0183-03

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生走向醫(yī)生崗位至關(guān)重要的一步，臨床實習(xí)涉及多個方面，其中包括學(xué)生臨床操作能力和心理狀態(tài)培養(yǎng)、對病理的分析和認識等。其中，提高學(xué)生的臨床實踐能力是根本目的，醫(yī)學(xué)生在進行三到四年的醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)后，最需要的就是進行親自操作。在實踐中學(xué)生才能更深入了解醫(yī)學(xué)相關(guān)知識。而對于臨床技能考核，其考核方式應(yīng)與學(xué)生分析和解決問題的能力為主。在考核體系的選擇上，應(yīng)考慮其經(jīng)濟性、合理性、實用性等因素。隨著醫(yī)學(xué)考核技術(shù)的發(fā)展，考核體系也在不斷完善，采用的是Mini-CEX評估體系對醫(yī)學(xué)生在臨床上的表現(xiàn)進行評估。實踐證明，這種評價模式更加經(jīng)濟適用，對學(xué)生的評價更加全面和準確。為了明確這一考核系統(tǒng)的優(yōu)越性和評價過程，我們對40名醫(yī)學(xué)生在臨床醫(yī)學(xué)操作中的表現(xiàn)通過Mini-CEX系統(tǒng)進行評估，其中評估內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)、操作能力以及服務(wù)態(tài)度等。通過考核，了解學(xué)生的優(yōu)勢和劣勢，從而建立更加合理的臨床醫(yī)學(xué)實驗，并在教學(xué)中有針對性的進行培養(yǎng)。

一、臨床技能考核方法、對象及內(nèi)容

文章所選用的Mini-CEX考核方法是目前醫(yī)學(xué)上最先進的考察方法。其考核內(nèi)容廣泛，其中包括體格檢查、病史采集、道德品質(zhì)、治療手段以及醫(yī)學(xué)生的整體評價等。每一步又包含多個小項，如體格檢查考核包括是否做好個人衛(wèi)生、檢查是否全面等。而病史采集考核則包括是否說明采集目的、是否進行正確的自我介紹等。具體數(shù)據(jù)見表1-5。其中選擇參與性觀察模式的整體考察，限定考核時間為30分鐘，診療行為是主要考核對象，考核時間為20分鐘，回饋與評量10分鐘。

二、數(shù)據(jù)處理及結(jié)果

三、數(shù)據(jù)分析

通過上表我們可以看出，各項評估觀察率最高為：97.5%，最低為：65%。說明此次被評估的40名學(xué)生中實習(xí)效果較好，通過醫(yī)學(xué)實踐，其臨床操作能力較強，能夠勝任一名合格的醫(yī)生。當(dāng)然，某些方面還不完善，如對臨床病理的相關(guān)解釋上，很多學(xué)生無法具體解釋清楚，因此還需要進一步強化。具體結(jié)果分析如下：

（一）整體評價考核情況

在學(xué)生整體考察情況下，其結(jié)果為觀察率最高為85.0%， 最低為70%。這說明醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)后，其整體臨床經(jīng)驗得到提高，達到了中等偏上水平。但在細節(jié)上存在著一些問題，不同的學(xué)生存在的問題不同。其中對病理的整體判斷能力較低，不合格人數(shù)相對較多。這是由于要正確判斷疾病的病理，需要大量的臨床經(jīng)驗，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的最大問題就是實踐內(nèi)容較少，實踐時間不足等問題。在經(jīng)驗方面，大部分學(xué)生表現(xiàn)出良好的狀態(tài)，一些學(xué)生受到緊張等因素的影響，導(dǎo)致操作順序混亂。時間控制上，由于本次評估對時間的要求較為寬松，77.5%的學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)完成，其他人超出時間并不長。實際上，臨床操作時間對患者和醫(yī)生來說都十分重要，尤其是對一些大型手術(shù)來說，醫(yī)生應(yīng)保持絕對的冷靜，在最短的時間內(nèi)，最好地完成手術(shù)。因此，對于醫(yī)學(xué)生的此次時間評價可以過關(guān)，但是還需進一步督促，使其準確把握臨床治療時間，為搶救生命打下良好的基礎(chǔ)。另外，通過此次分析我們還得出這樣的結(jié)論，高校重理論輕實踐的情況依然存在，學(xué)生無法實現(xiàn)理論與實踐的真正結(jié)合，導(dǎo)致其實踐能力下降，臨床實習(xí)機會少，因此正確的評估之后，我們還應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施，增加學(xué)生的臨床實踐。

（二）體格檢查考核

體格檢查是評價學(xué)生能力的重要手段，也是醫(yī)生日后常用和必須掌握的技能之一。此次考核結(jié)果顯示觀察率最高值為97.5%，最低為67.5%。這說明整體上，這批學(xué)生能夠很好地完成體格檢查基本操作，效率較高。但是問題在于小部分學(xué)生的操作水平較低，存在嚴重的錯誤，這種現(xiàn)象應(yīng)值得關(guān)注，并針對個別學(xué)生進行加強訓(xùn)練，確保其能夠完成這項操作。其中在操作技能方面存在的問題較少，而在檢查全面上，則有不少學(xué)生存在漏項的情況，這說明學(xué)生的臨床經(jīng)驗還不足，還需要進行必要的鍛煉，唯一的措施就是增加醫(yī)學(xué)臨床實驗。另外在檢查順序上一些學(xué)生存在不合理現(xiàn)象，這說明學(xué)生對病理的理解并不完整，忽視相互病癥之間的影響及內(nèi)在關(guān)系，心理素質(zhì)差等。針對這類現(xiàn)象，應(yīng)給學(xué)生以鼓勵，使其養(yǎng)成良好的習(xí)慣，鍛煉其進行大型臨床疾病的治療。主要解決的問題在于防止重復(fù)檢查和錯誤檢查。另外，過分強調(diào)理論也影響了學(xué)生的動手能力，尤其是對于這種簡單的操作，沒有實踐的機會，其操作能力很難得到提高。本次實驗中，就有極少數(shù)學(xué)生所有項目均存在問題，檢查順序混亂且出現(xiàn)了重復(fù)檢查和漏檢的情況。

（三）病史采集考核

病史采集主要考察學(xué)生的溝通能力與臨床思維反應(yīng)能力。對病史采集結(jié)果進行了分析，其中各項觀察率最高為97.5%，最低為65%。其中，簡單的做記錄，與患者溝通等方面大部分學(xué)生做得較好，這說明教師的提示對其起到了積極的作用。只有小部分患者忽視了這些問題，而在重點突出問題上則表現(xiàn)較差，觀察率僅有65%，這說明學(xué)生對病史采集的目的還不夠明確，僅將其作為一項任務(wù)來完成。另外，教師平時的教學(xué)方式對調(diào)查結(jié)果有著十分重要的影響，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)中，過分強調(diào)問診的內(nèi)容，而忽視了方法，這樣就容易導(dǎo)致學(xué)生在評估中出現(xiàn)重點不突出現(xiàn)象。學(xué)生基礎(chǔ)知識體系混亂，在面對不同疾病時，不能馬上形成檢查思路，這導(dǎo)致其思維緩慢，在限定時間內(nèi)就易出現(xiàn)混亂。而本表未顯示的人文關(guān)懷也是病史采集考核中的重點項目，調(diào)查顯示現(xiàn)代學(xué)生普遍存在著人文關(guān)懷缺失的現(xiàn)象。這要求高校在設(shè)置教學(xué)內(nèi)容時，應(yīng)增加這一部分的內(nèi)容。

（四）職業(yè)道德考核

職業(yè)道德是學(xué)生必須具備的素質(zhì)，對其考核十分重要。在這一環(huán)節(jié)中，觀察率最低為72.5%，出現(xiàn)在向病人解釋病情相關(guān)問題上，相對來說較低，而其他部分達到了較好的水平。這說明本次調(diào)查的醫(yī)學(xué)生的整體道德素質(zhì)良好，但在涉及個人方面的一些問題時則處理不得當(dāng)，如一些醫(yī)生不能真正關(guān)心患者，而是將問詢當(dāng)成是一種任務(wù)。這需要高校教師進一步明確醫(yī)護人員的職責(zé)。另外，還有一些問題較為突出，主要表現(xiàn)在是否能夠觀察到患者的舒適程度，這與個人有關(guān)。處理這一問題的主要方式為推己及人，教師在臨床教學(xué)中教會學(xué)生感同身受，使學(xué)生真正體會病患的心情，了解其適合的姿勢以及飲食等。另外，溝通技巧較差成為阻礙學(xué)生的重要因素，首先應(yīng)防止學(xué)生自己產(chǎn)生恐懼和緊張心理，站在與病人同等的角度上才能夠更好地了解病人心理，為病人服務(wù)。實踐調(diào)查結(jié)果顯示，這部分學(xué)生整體表現(xiàn)不如其他方面，這與臨床實踐少也有著密切的關(guān)系，需要學(xué)生在日后生活中不斷的完善自己，取得進步。

（五）治療手段評估

文章最后一個表格分析了學(xué)生治療手段情況，學(xué)生整體表現(xiàn)為邏輯思維較強，診斷能力良好，但在相關(guān)疾病治療病理等問題的解釋上則存在一定的欠缺，觀察率僅為67.5%。這說明學(xué)生開始向?qū)I(yè)的醫(yī)生轉(zhuǎn)變，具有專業(yè)醫(yī)生的思維和能力，但是對臨床整體理解存在誤區(qū)，使其對相關(guān)問題的總結(jié)能力較差。另外，結(jié)果還顯示學(xué)生在對病患資料進行分析時整體分析能力不強，這與其專業(yè)水平存在著很大的關(guān)系，沒有強大的知識體系和臨床經(jīng)驗做后盾，其分析能力必然會受到影響。教師應(yīng)致力于幫助學(xué)生深層次地了解醫(yī)學(xué)治療體系。

四、總結(jié)和建議

（一）提高學(xué)生的問診技巧

本次評估表明，學(xué)生在問診內(nèi)容上表現(xiàn)良好，但問診技巧則顯得單一甚至不合理。因此應(yīng)提高學(xué)生的問診技巧，實現(xiàn)其與病患的良好溝通。教師可通過多舉例，勤示范的方式指導(dǎo)學(xué)生進行問診。另外，可設(shè)置情景，讓學(xué)生主動進行問診，教師對其結(jié)果進行評價，及時發(fā)現(xiàn)其問診過程中存在的不足，以便于改正。問診也需要專業(yè)知識，學(xué)生必須在問診之前懂得并掌握這些知識，在問診時做到拿捏有度，思路清晰，語言連貫。

（二）提高學(xué)生的臨床診斷能力

臨床診斷能力對醫(yī)生來說非常重要。其中包括綜合分析能力，歸納總結(jié)能力等。要提高綜合分析能力，首先應(yīng)使醫(yī)學(xué)生了解病癥，可以讓學(xué)生不斷與不同癥狀的患者接觸，了解其具體癥狀，并對其臨床癥狀和治療方法進行探討。教師應(yīng)幫助學(xué)生歸納總結(jié)，結(jié)合現(xiàn)代疾病的發(fā)病率和特點，使學(xué)生能夠根據(jù)患者的表現(xiàn)及時判斷出其疾病從屬范圍，從而建立治療措施。

（三）強化體格檢查培訓(xùn)

這一方面涉及的步驟較多，業(yè)務(wù)不熟練易出現(xiàn)混亂。因此在培訓(xùn)過程中應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)生的熟練程度。使其做到操作規(guī)范，對檢查順序和方法做到心中有數(shù)，檢查過程中要注意把握時間且不能出現(xiàn)慌亂。教師還應(yīng)強化學(xué)生對檢查步驟的記憶，防止其出現(xiàn)漏檢等現(xiàn)象。另外，應(yīng)提醒學(xué)生在臨床實踐中，重視與患者的溝通?？杉訌娽t(yī)患溝通的宣傳力度，培養(yǎng)學(xué)生主動與患者進行溝通。教師在這個過程中應(yīng)起到很好的帶頭作用，利用實例使學(xué)生掌握溝通技巧?？傊?，現(xiàn)代社會要求醫(yī)生不僅要具備專業(yè)的技能和豐富的臨床經(jīng)驗，還應(yīng)培養(yǎng)其綜合素質(zhì)。

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[2]劉成玉，王巖青，葉志宏.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床技能考核結(jié)果與分析[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，45（1）

【基金項目】2012年度廣西高等教育教學(xué)改革工程項目（2012JGA298）

【作者簡介】羅 兵（1970- ），男，廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院講師，研究方向：臨床教育教學(xué)及眼科臨床工作；徐 維（1976- ），女，廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院講師，研究方向：教育教學(xué)及教育教學(xué)管理；吳文其（1955- ），男，廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授，研究方向：臨床教育教學(xué)及教育教學(xué)管理。

（責(zé)編 丁 夢）