伍冀湘　劉躍新　趙景武等

[摘要] 目的 分析在五站式考核中增加實際操作考核的可行性與提高教學(xué)效果的有效性。 方法 將我院2006級7年制醫(yī)學(xué)生23人，分為甲乙兩組，按照教學(xué)大綱進行外科臨床實習(xí)，完成理論考試和五站式考核，甲組增加實際操作考核，均參加臨床技能大賽。兩組醫(yī)學(xué)生的理論考試、五站式考核和臨床技能競賽成績進行兩獨立樣本t檢驗，設(shè)α=0.05。甲組實際操作考核和臨床技能競賽成績進行相關(guān)樣本t檢驗，設(shè)α=0.05。 結(jié)果 甲組在五站式考核時進行實際操作考核，考核過程順利完成。甲乙兩組醫(yī)學(xué)生的理論考試、五站式考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），臨床技能競賽成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。甲組實際操作考核和臨床技能競賽成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 在五站式考核時可以順利進行實際操作考核，構(gòu)成“5+X”模式。通過實際操作考核，可以有效地促進醫(yī)學(xué)生掌握實際操作。

[關(guān)鍵詞] 外科學(xué)；臨床多站式考試；臨床技能

[中圖分類號] R4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0135-04

[Abstract] Objective To assess of feasibility and effectiveness about clinic skill test in the five clinical examination. Methods In our hospital， 23 medical students of 2006 grade seven-year systerm were divided into group A and group B. After clinical practice， the theory test and five clinical examination were completed in both groups， and group A underwent clinical skills competition， the results were taken for two independent samples t test， set α=0.05. Group A was taken the practical examination and clinical skills competition， results were taken for two related samples t test， set α=0.05. Results Group A had successful completion in practical assessment and five clinical examination. The results of theory test and five clinical examination had no significant difference in two groups （P>0.05）， and clinical skills competition results had significantly difference in two groups（P=0.001）. In group A， practical assessment and clinical skills competition results had no significantly difference（P>0.05）. Conclusion The five clinical examination and practical examination is applicable， which constitute "5+X" pattern. Through the practical examination， can promote the clinic skill of medical students.

[Key words] Surgery； Multistation clinical examination； Clinic skill

我院外科教研室自2008年始采用五站式考核方法對在臨床實習(xí)階段的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制和7年制的醫(yī)學(xué)生進行考核。采用的模式為：患者問診、體格檢查、提問輔助檢查、病歷書寫和口試的流程[1]。但在帶教教師的教學(xué)實踐和考核過程中發(fā)現(xiàn)：該模式在外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科和兒科相同，尚未能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在外科學(xué)習(xí)中實踐性強的特點，在考核流程中存在外科學(xué)實踐考核的盲點，導(dǎo)致在部分學(xué)生中出現(xiàn)重理論、輕實際操作的現(xiàn)象。因此，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2006級7年制的醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)過程中，按照教學(xué)大綱要求嚴格進行外科實際操作的學(xué)習(xí)，在部分組別同學(xué)的考核中增加了外科實際操作的項目，稱其為“5+X”模式。參加考核的同學(xué)在我院組織的臨床技能競賽中獲得良好成績。作為外科教學(xué)工作中的嘗試，作者認為效果良好，可以在教學(xué)實踐中進一步推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月～2011年3月在我院外科進行臨床實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2006級7年制學(xué)生23人，分為甲組12名（男生5名，女生7名，平均年齡23歲）和乙組11名（男生5名，女生6名，平均年齡23.5歲），每組均在外科實習(xí)12周。在帶教老師指導(dǎo)下完成臨床工作，按照教學(xué)大綱進行手術(shù)刷手、穿手術(shù)衣、手術(shù)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾、切開縫合、換藥、下胃管和導(dǎo)尿等外科基本操作的練習(xí)。每組均在外科每實習(xí)4周進行理論考試1次。在實習(xí)的第12周，進行出科考試，其中甲組采用“5+X”模式，乙組采用常規(guī)五站式考核模式。甲、乙兩組醫(yī)學(xué)生參加我院2011年3月組織的臨床技能競賽。

1.2 理論考試

每組各進行3次理論考試，采用閉卷筆試形式，每次120 min。選取第3次理論考試成績。甲組考試成績最低分81.5，最高分94.5。乙組考試成績最低分82.0，最高分95.0。

1.3 甲組采用“5+X”模式考核

在實習(xí)的第12周，甲組12名醫(yī)學(xué)生采用五站式考核，同時進行外科實際操作項目的考核。外科實際操作考核四個項目包括：對患者進行換藥、導(dǎo)尿、下胃管和穿手術(shù)衣的操作，稱其為“X”，考試前由醫(yī)學(xué)生代表隨機抽取其中1項，12名醫(yī)學(xué)生據(jù)此確定考試項目，按照順序在10 min內(nèi)完成操作?？己朔秶菏锥坚t(yī)科大學(xué)臨床基本技能操作要點[2]。評分標(biāo)準(zhǔn)：首都醫(yī)科大學(xué)外科臨床技能考核[3]。甲組五站式考核考試成績最低分72.5，最高分93.5。甲組“X”考核考試成績最低分82.5，最高分96.0。

1.4 乙組采用常規(guī)五站式考核

在實習(xí)的第12周，乙組11名醫(yī)學(xué)生采用常規(guī)五站式考核，參照甲組進行。評分標(biāo)準(zhǔn)：首都醫(yī)科大學(xué)外科臨床技能考核[3]。乙組五站式考核考試成績最低分78.0，最高分95.0。

1.5 臨床技能競賽

未經(jīng)考前強化培訓(xùn)，甲、乙組共23名醫(yī)學(xué)生參加，比賽項目包括：換藥、導(dǎo)尿、手術(shù)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾和刷手、穿手術(shù)衣，考試前由醫(yī)學(xué)生隨機抽取其中1項，在10 min內(nèi)完成操作，評分標(biāo)準(zhǔn)：首都醫(yī)科大學(xué)外科臨床技能考核[3]。甲組臨床技能競賽最低分83.5，最高分96.0。乙組臨床技能競賽最低分52.0，最高分71.0。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件分別計算甲、乙兩組醫(yī)學(xué)生每次考試的最低、最高和50%中位數(shù)成績。分別對兩組醫(yī)學(xué)生的理論考試成績、五站式考核成績和臨床技能競賽成績進行獨立樣本t檢驗，設(shè)α=0.05，H0=兩組醫(yī)學(xué)生的成績差異無顯著性，H1=兩組醫(yī)學(xué)生的成績差異有顯著性。甲組的實際操作考核成績和臨床技能競賽成績進行相關(guān)樣本t檢驗，設(shè)α=0.05，H0=甲組醫(yī)學(xué)生的2次考試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義，H1=甲組醫(yī)學(xué)生的2次考試成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

甲組12名和乙組11名醫(yī)學(xué)生均在外科實習(xí)12周，參加3次理論考試，取出科前第3次考試成績。甲、乙組醫(yī)學(xué)生均在外科實習(xí)的第12周，參加五站式考核，甲組完成外科實際操作考核。甲、乙兩組醫(yī)學(xué)生均統(tǒng)一參加臨床技能競賽，經(jīng)相關(guān)樣本t檢驗，甲組醫(yī)學(xué)生實際操作考核和臨床技能競賽成績，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.284>0.05）。見表1。

3討論

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)，一名合格的臨床醫(yī)生不僅要求具備扎實的理論基礎(chǔ)，更要有過硬的實踐能力。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)由理論向?qū)嵺`跨越的一個重要階段，也是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生和高級醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效的教學(xué)與客觀的考核評價至關(guān)重要。

目前通過采用臨床多站式考核已經(jīng)改變以往的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和評估過分依賴理論教學(xué)，而忽略對臨床實際能力客觀評價不足的缺陷。臨床多站式考核（multistation clinical examination）也被稱為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objectivest ructured clinical examination，OSCE），是近十年來在國際上倍受推崇的臨床技能考試方法[4，5]。其由多個“站”所組成，涵蓋了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科相關(guān)的問診、體格檢查及技能操作等內(nèi)容。其特點就是每一站所制定的任務(wù)都經(jīng)過非常細致的規(guī)劃，有一個事先設(shè)計好的評分表，每一個學(xué)生在每一站的表現(xiàn)就能夠客觀地表現(xiàn)在成績單上。同時，每個學(xué)生面對同樣的問題，患者的病史和體征都是標(biāo)準(zhǔn)化的，評價的病種在一定程度上是穩(wěn)定的，從而使評價公平、真實。而且可對不同時間、地點的評價結(jié)果進行比較，結(jié)果可作為信息反饋給教學(xué)部門，以加強相應(yīng)知識的傳授和對學(xué)生能力的培養(yǎng)，避免傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少主觀性，增加考試的客觀性。臨床多站考試以其高度有效性和可靠性，被認為是目前評價學(xué)生臨床能力的最好方式。

在遵循臨床多站式考核的指導(dǎo)思想下，各醫(yī)學(xué)院校結(jié)合自身的學(xué)科特點與不同層次醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目的積極開展探索，在本科學(xué)歷醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試時采用病史采集、病例分析、體格檢查或基本技能操作、輔助檢查、外科無菌手術(shù)操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)共5個指標(biāo)[6]，或體格檢查站、模擬診療站、外科技能診療站、內(nèi)兒科操作診療站、婦科體檢診療站、醫(yī)患溝通站、實驗室檢查站等七個站點[7]。碩士學(xué)歷醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試時采用四大站：病歷書寫站、體格檢查站、基本操作站、臨床答辯站[8]。不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)采用的方式也有所區(qū)別，如兒科學(xué)整個考核包括病史采集、體格檢查、診療措施、基本技能操作及醫(yī)患溝通5個部分[9]；婦產(chǎn)科考核包括六站：①婦科檢查（婦檢）；②產(chǎn)科檢查（產(chǎn)檢）；③口試；④SP問診；⑤產(chǎn)程圖繪制；⑥胎心監(jiān)護無激惹試驗評分[10]。作者在教學(xué)實踐中體會，我院內(nèi)外婦兒各專業(yè)統(tǒng)一采用生產(chǎn)實習(xí)階段五站式考核，即問診、查體、輔助檢查、書寫病歷、口試五項內(nèi)容，該模式在各專業(yè)通用與可行，但尚未能夠體現(xiàn)出外科學(xué)的實踐性強的特點。基于考試是教學(xué)的指揮棒的觀點，作者在小范圍內(nèi)進行嘗試，希望達到強化教師進行基本技能操作教學(xué)的意識，促進醫(yī)學(xué)生規(guī)范、熟練地掌握基本技能操作，有意識地幫助醫(yī)學(xué)生完成由理論向?qū)嵺`跨越的一個轉(zhuǎn)換。

甲組和乙組醫(yī)學(xué)生的第三次理論考試和五站式考核成績沒有統(tǒng)計學(xué)上的差異，說明兩組醫(yī)學(xué)生通過12周的實習(xí)在筆試反映的外科理論水平和問診、查體、輔助檢查、書寫病歷、口試水平方面一致，可以認為兩組醫(yī)學(xué)生源于相同的總體。但是在臨床技能競賽中甲、乙組醫(yī)學(xué)生成績出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)上的差異，表現(xiàn)在甲組成績的中位數(shù)和最低分均高于乙組，兩組成績之間獨立樣本t檢驗結(jié)果P<0.05，可以認為甲組醫(yī)學(xué)生的成績優(yōu)于乙組。作者認為差異的出現(xiàn)與五站式考核同時進行的實際操作考核有關(guān)。

教育心理學(xué)認為在人類行為的習(xí)得過程中，強化是一項必不可少的因素。在學(xué)校中的強化，可以是外部強化，也可以是內(nèi)部強化。外部強化是由教師施予學(xué)生身上的強化手段，內(nèi)部強化則是自我強化[11]。在甲組進入外科實習(xí)后，即向帶教老師和醫(yī)學(xué)生明確提出出科考試時進行外科技能操作考核及考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。在12周的實習(xí)期間內(nèi)，教師在教學(xué)大綱的指導(dǎo)下，認真完成外科技能操作的教學(xué)，督促醫(yī)學(xué)生反復(fù)嚴格進行實際操作。同時醫(yī)學(xué)生為順利通過考核，則有意識地強化學(xué)習(xí)，規(guī)范操作，并進行強化練習(xí)。在外科技能操作考核時均獲得良好的成績。在乙組進入外科實習(xí)后，未提出考核事宜，在相同的實習(xí)期間內(nèi)，教師與醫(yī)學(xué)生進行相同的外科技能操作的教學(xué)內(nèi)容。在臨床技能競賽成績上，兩組醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)顯著差異。作者認為其原因在于甲組教學(xué)過程中的強化。首先，教師為使醫(yī)學(xué)生順利通過考核，進行了外部強化；另一方面，醫(yī)學(xué)生在明確考核評價的指導(dǎo)下進行強化學(xué)習(xí)，此外在努力學(xué)習(xí)后通過考核，得到應(yīng)有的成績，則是進一步加強了內(nèi)部強化。故而，兩組醫(yī)學(xué)生在臨床技能競賽成績上存在顯著的差異。甲組醫(yī)學(xué)生在實際操作考核和臨床技能競賽成績差異無顯著性，提示經(jīng)過強化學(xué)習(xí)后甲組醫(yī)學(xué)生的實際操作技能得以鞏固。

在實習(xí)期間，對教師和醫(yī)學(xué)生均明確考核范圍，但不知道具體考核項目，即考核項目為“X”，此時不存在投機取巧的可能。在考核時隨機抽取考試項目，在規(guī)定的時間內(nèi)，按照相同的考核標(biāo)準(zhǔn)，完成一樣的考核內(nèi)容，成績客觀，有可比性。

此外，在目前的醫(yī)療環(huán)境和法律政策的框架下，作者認為適度的選擇患者進行外科技能操作可行，甲組醫(yī)學(xué)生均按操作規(guī)范順利完成患者傷口換藥，患者亦無臨床不良反應(yīng)。作者認為，臨床實習(xí)中的操作訓(xùn)練不同于臨床操作教學(xué)，故不宜采用模擬器材進行操作和考核，因此合理的選擇外科技能操作項目是考核準(zhǔn)備工作中的難點，必須在保證醫(yī)療安全的前提下，在遵守各項法規(guī)、操作制度的范圍內(nèi)，才能順利進行考核，同時監(jiān)考教師必須準(zhǔn)備好適當(dāng)?shù)奶幹靡馔馇闆r的預(yù)案[12，13]。

[參考文獻]

[1] 鄭玉，劉力戈，王秀華，等. 對醫(yī)學(xué)生課間實習(xí)全過程監(jiān)控效果的分析及探討[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16：817-819.

[2] 首都醫(yī)科大學(xué)臨床基本技能操作要點. 首都醫(yī)科大學(xué)臨床第四臨床醫(yī)學(xué)院，2014，內(nèi)部資料.

[3] 首都醫(yī)科大學(xué)外科臨床技能考核. 首都醫(yī)科大學(xué)臨床第四臨床醫(yī)學(xué)院，2014，內(nèi)部資料.

[4] Margery H. Davis. OSCE：The Dundee experience[J]. Medical Teacher，2003，25：255-261.

[5] Davis EA，EscobarA，Ehrenwerth J，et al. Resident teaching versus the operating room schedule：An independent observer-based study of 1558 cases[J]. Anesth Analg，2006，103：932 -937.

[6] 訾秀娟，夏玲玲，王萍. 我院五年制臨床本科生畢業(yè)技能多站式考試方法的探討[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007， 29：567-569.

[7] 吳文華，樓季莊. 醫(yī)學(xué)畢業(yè)生臨床技能的多站式考核[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29：347-348.

[8] 鄒菁，吳蔭梅，蔣健，等. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能考核的改革與實踐[J]. 上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008， 22：15-17.

[9] 憲瑩，田杰，于潔，等. 兒科醫(yī)學(xué)生多站式臨床技能考核的實踐[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6：342-343.

[10] 薛月珍，史之峰，李萍，等. 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試對婦產(chǎn)科臨床實習(xí)的評估及指導(dǎo)作用[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，28（Suppl）：55-58.

[11] 朱文斌，趙淑文. 高等教育心理學(xué)[M]. 首都師范大學(xué)出版社，2010：71-75.

[12] 郭偉，蔣耀光，王如，等. 新醫(yī)患關(guān)系形勢下外科臨床實習(xí)帶教思考[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（10）：1315-1316.

[13] 朱建軍. 醫(yī)與法結(jié)合預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生[J]. 實用醫(yī)藥雜志，2010，27（5）：480.

（收稿日期：2015-02-06）