劉卓　鐘帆

[摘要] 目的 探討采用聯(lián)合手術(shù)治療老年青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果。 方法 選取2009年10月～2013年10月于柳州市人民醫(yī)院眼科接受手術(shù)治療的原發(fā)性青光眼合并老年性白內(nèi)障的96例患者作為研究對象，分成三組，每組各32例，A組行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療；B組先行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，待間隔1個月以上后再行青光眼濾過術(shù)；C組先行青光眼濾過術(shù)，待間隔1個月以上后再行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。術(shù)后隨訪時間為6個月，期間觀察手術(shù)前后視力和眼壓的變化、術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后滿意度和患者自我評價術(shù)后視覺質(zhì)量。 結(jié)果 與術(shù)前比較，三組患者術(shù)后1周、1、3、6個月的視力和眼壓明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；但三組患者術(shù)后視力和眼壓并無顯著區(qū)別，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。A組患者的術(shù)后滿意率（93.8%）明顯高于B組（78.1%）和C組（78.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；A組患者的術(shù)后視覺質(zhì)量自我評價滿意率（90.6%）明顯高于B組（75.0%）和C組（71.9%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 聯(lián)合手術(shù)治療老年青光眼合并白內(nèi)障患者是療效顯著的手術(shù)方法，具有進(jìn)一步研究優(yōu)化的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 老年青光眼；白內(nèi)障；聯(lián)合手術(shù)；小梁切除術(shù)；超聲乳化術(shù)

[中圖分類號] R776.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）07（a）-0031-04

青光眼合并白內(nèi)障是患者視力下降的主要原因，尤其在老年人中更為多見[1]。兩者之間相互存在關(guān)聯(lián)，長期使用降眼壓藥物會加速晶狀體變性渾濁，而白內(nèi)障發(fā)展到了一定程度又會并發(fā)青光眼，兩者相互促進(jìn)致使視力下降而致盲[2]。任何單一疾病的治療均未能解決疾病，因此在治療青光眼合并白內(nèi)障患者上可實(shí)施聯(lián)合治療，效果已得到肯定，在此基礎(chǔ)上，分別比較先行單一疾病治療，待間隔一段時間恢復(fù)后，再行另一疾病治療。本研究選擇柳州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）眼科接受治療的青光眼合并白內(nèi)障的96例患者作為研究對象，分三組分別對其實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)和分步手術(shù)，以其術(shù)前術(shù)后的視力和眼壓、患者的術(shù)后滿意度和視力質(zhì)量自我評價作為指標(biāo)分別評價三種手術(shù)方案的臨床療效和安全性，結(jié)果表明：聯(lián)合手術(shù)臨床效果理想、安全性較高，具進(jìn)一步研究優(yōu)化的價值?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月～2013年10月我院接受手術(shù)治療的原發(fā)性青光眼合并老年性白內(nèi)障的96例患者作為研究對象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會眼科制訂的《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男35例，女61例；年齡58～80歲，平均（68.2±7.4）歲；視力為0.05～0.3，平均（0.15±0.10）；眼壓16～40 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），平均（27.2±8.8）mm Hg；晶體核硬度Ⅱ級27例，Ⅲ級54例，Ⅳ級15例；病程3～12年，平均（6.2±2.9）年；病理分期：急性閉角型青光眼慢性期患者32例，慢性閉角型青光眼進(jìn)展期至晚期患者28例，原發(fā)性開角型青光眼合并白內(nèi)障36例。所有患者均排除糖尿病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、眼部外傷、眼部手術(shù)史等繼發(fā)因素影響，且均簽訂接受本研究手術(shù)治療的自愿承諾書。

1.2 方法

將96例患者分為3組，每組各32例患者，A組行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，B組先行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，待間隔1個月以上后再行青光眼濾過術(shù)，C組先行青光眼濾過術(shù)，待間隔1個月以上后再行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。術(shù)后隨訪時間6個月。三組患者在年齡、性別及臨床癥狀等一般資料比較，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

所有患者術(shù)前完成視力、光定位、視野、色覺、眼壓等檢查，并于術(shù)前3 d行0.3%氧氟沙星滴眼液滴眼，qid，使術(shù)前眼壓降至25 mm Hg以下（如術(shù)前眼壓仍高于30 mm Hg，則于術(shù)前30 min靜滴20%甘露醇注射液250 mL），術(shù)眼予以復(fù)方托品酰胺眼液充分散瞳后，給予0.5%鹽酸利多卡因、0.75%布比卡因加0.1%腎上腺素2滴，行術(shù)眼局部結(jié)膜下浸潤麻醉及表面麻醉。

青光眼聯(lián)合白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)方法即在局部結(jié)膜下浸潤麻醉及表面麻醉后采用不同手術(shù)切口先行青光眼小梁切除術(shù)，后行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)方法即在眼球表面麻醉后，在顳上方作角鞏膜緣作階梯狀切口，而另從角膜鼻側(cè)作一輔助切口，前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，做連續(xù)環(huán)狀撕囊，形成囊膜下水分離。超聲乳化吸出晶狀體核并徹底清除皮質(zhì)后于囊袋內(nèi)植入人工晶體，抽吸干凈粘彈劑，前房內(nèi)注入少量卡米可林注射液縮瞳。必施液（balanced salt solution，BSS）液置換前房液體。術(shù)畢結(jié)膜囊涂典必舒眼膏包扎。常規(guī)青光眼濾過手術(shù)-小梁切除術(shù)方法即在局部結(jié)膜下浸潤麻醉及表面麻醉后，先做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，再做鞏膜瓣，70歲以下患者行結(jié)膜囊下絲裂霉素敷貼，對鞏膜床、結(jié)膜囊和結(jié)膜、角膜表面行徹底沖洗，如術(shù)前高眼壓難控制者應(yīng)預(yù)先在前房穿刺放液，隨后行深層角鞏膜組織及周邊虹膜切除，密縫合鞏膜瓣，前房注入BSS形成前房，水密縫合球結(jié)膜。術(shù)畢結(jié)膜囊涂典必舒眼膏包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

主要通過臨床癥狀改善情況、患者滿意度和術(shù)后視覺質(zhì)量自我評價三方面進(jìn)行臨床療效評價分析，包括：觀察A、B、C三組不同手術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后1周、1、3、6個月的視力變化、術(shù)前、術(shù)后的眼壓變化和術(shù)后并發(fā)癥以及不良反應(yīng)發(fā)生情況（發(fā)生次數(shù)和嚴(yán)重程度）。

患者滿意度和術(shù)后視覺質(zhì)量自我評價的數(shù)據(jù)均通過問卷調(diào)查的形式進(jìn)行采集。其中，采用李克特（Likert）標(biāo)度法對患者滿意度進(jìn)行綜合測評，滿意率=[（很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)]×100%；患者從視力、清晰度、舒適度、穩(wěn)定性等指標(biāo)方面自我評價術(shù)后視覺質(zhì)量，滿意率=[（非常好例數(shù)+好例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況

96例患者均能全部完成整個療程，入組后至術(shù)后6個月的觀察期內(nèi)，A組患者發(fā)生角膜水腫7例，應(yīng)用藥物治療后2周消失；前房滲出虹膜炎性反應(yīng)3例，發(fā)生率為9.40%；房水閃輝2例，發(fā)生率為6.25%，同樣在應(yīng)用藥物治療2周后消失。上述不良反應(yīng)發(fā)生程度均屬輕度，患者在觀察期內(nèi)均能通過藥物和休息自行恢復(fù)，且未見術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)前及術(shù)后視力和眼壓的比較

三組手術(shù)患者術(shù)后1周，1、3、6個月的視力均明顯比術(shù)前改善，三組患者術(shù)前與術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；但對于術(shù)后的視力和眼壓方面，三組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。三組患者術(shù)后眼壓控制正常，穩(wěn)定在10.4～20.5 mm Hg，與術(shù)前相比較均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；但術(shù)后三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后滿意度的比較

采用Likert標(biāo)度法設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表于術(shù)后1周內(nèi)同時派發(fā)，且三組患者的調(diào)查內(nèi)容完全相同。結(jié)果顯示：A組患者對治療的滿意度顯著高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；而B、C兩組無顯著區(qū)別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后視覺質(zhì)量自我評價情況

結(jié)果顯示：A組術(shù)后視覺質(zhì)量自我評價明顯高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；而B、C兩組并無顯著差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

3.1 青光眼合并白內(nèi)障治療發(fā)展趨勢

隨著社會的發(fā)展，我國人口老年化加劇，老年性白內(nèi)障發(fā)病率近年有增高趨勢，老年患者青光眼合并白內(nèi)障作為在臨床最為常見的眼科疾病之一[4]。青光眼合并白內(nèi)障包含兩種疾病，青光眼：主要是由于任何原因引起的前房角關(guān)閉而發(fā)生。急性閉角型青光眼的慢性期或慢性閉角型青光眼的進(jìn)展期至晚期病程時間長、房角粘連可能較牢固，采用單純晶狀體摘除治療青光眼，因無外濾過通道術(shù)后眼壓水平取決于房角開發(fā)程度、小梁網(wǎng)是否恢復(fù)排出房水功能。采用單純?yōu)V過手術(shù)治療青光眼可能引起一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如淺前房、虹膜損傷、虹膜后粘連等，使瞳孔不易散大而增加二期白內(nèi)障手術(shù)的難度。此外，很多研究表明，小梁切除術(shù)后白內(nèi)障發(fā)展明顯加快，11年內(nèi)78%的患者需要接受白內(nèi)障手術(shù)以改善視力[5]。白內(nèi)障：單純處理青光眼可行濾過手術(shù)治療，若不處理白內(nèi)障，術(shù)后視力難以提高，且手術(shù)的打擊加劇了白內(nèi)障的發(fā)展，當(dāng)白內(nèi)障發(fā)展到成熟期時會再次加劇青光眼的發(fā)展。故對于患有青光眼合并白內(nèi)障者分兩次手術(shù)做非但不能有效降低手術(shù)風(fēng)險，反而增加手術(shù)難度和風(fēng)險，同時也加重了患者心理上的負(fù)擔(dān)[6-7]。青光眼和白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)具有肯定的降眼壓效果，有國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)能使患者術(shù)后1年平均眼壓下降14 mm Hg[8]，與本文研究結(jié)果相吻合。故目前超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合青光眼濾過術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障已廣泛應(yīng)用于臨床。

3.2 青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢與存在的問題

本研究應(yīng)用聯(lián)合手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障患者，效果已得到肯定，分別與B、C兩組比較，A組在術(shù)后滿意度和術(shù)后視覺質(zhì)量自我評價這兩方面均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。但有研究認(rèn)為青光眼壓高于40 mm Hg，且用藥降壓無效的患者，先行青光眼濾過手術(shù)降壓，再行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)相對于聯(lián)合手術(shù)效果好。有相關(guān)研究顯示分部手術(shù)易導(dǎo)致并發(fā)癥角膜水腫的發(fā)生[9]。聯(lián)合手術(shù)由于手術(shù)時間長，同樣對角膜內(nèi)皮造成一定損傷，易發(fā)生角膜水腫[9]。本研究發(fā)生角膜水腫7例，應(yīng)用藥物治療后2周消失，主要是剛開始展開手術(shù)時對操作不熟練，長時間手術(shù)操作引起的組織水腫。前房滲出虹膜炎性反應(yīng)3例，發(fā)生率為9.4%，房水閃輝2例，發(fā)生率為6.25%，同樣在應(yīng)用藥物治療2周后消失。故聯(lián)合手術(shù)應(yīng)注意的問題主要包括：

3.2.1 切口的選擇 白內(nèi)障手術(shù)切口選擇在角膜緣鼻、顳側(cè)或鼻、顳下緣，可避開青光眼手術(shù)濾過功能的手術(shù)部位，保存了濾過泡的濾過功能的完好性。

3.2.2 術(shù)中小瞳孔處理 長期青光眼患者因用藥時間較長，造成瞳孔縮小固定，而或由炎癥引起虹膜后粘引起虹膜血管閉鎖梗塞出現(xiàn)扇形萎縮均可造成瞳孔縮小，未能充分散大，故需分離虹膜粘連、放射狀瞳孔切開或前房內(nèi)注射腎上腺素等擴(kuò)瞳治療[10-11]。

3.2.3 殘留皮質(zhì)、囊膜破裂玻璃體溢出、粘彈劑殘留 均可影響術(shù)后降眼壓效果，需有熟練的白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)。

3.2.4 聯(lián)合手術(shù)時機(jī)的選擇 白內(nèi)障達(dá)中期、晚期患者，且影響患者生活質(zhì)量可行聯(lián)合手術(shù)治療，在行聯(lián)合手術(shù)前應(yīng)積極控制眼壓、局部炎性反應(yīng)及熟練的手術(shù)操作，均可盡量降低術(shù)后并發(fā)癥（如虹膜與瞳孔的粘連、眼壓高等）發(fā)生可能，獲得良好的手術(shù)效果[9，11-15]。

綜上所述，聯(lián)合手術(shù)是治療老年青光眼合并白內(nèi)障安全、有效的手術(shù)方法，但由于其操作復(fù)雜、難度大、組織損傷重，需嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前控制眼壓，術(shù)中、術(shù)后及時對癥處理，以達(dá)到減輕患者痛苦、取得良好療效的目的。

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（收稿日期：2014-04-14 本文編輯：蘇 暢）

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（收稿日期：2014-04-14 本文編輯：蘇 暢）

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（收稿日期：2014-04-14 本文編輯：蘇 暢）