馬峭屹

杭州市余杭區(qū)婦幼保健院，浙江杭州 311100

風(fēng)險是指發(fā)生不良后果的可能性，在臨床醫(yī)療護理中對患者可能損壞稱為臨床風(fēng)險，這種風(fēng)險最終可能出現(xiàn)不發(fā)生、僥幸脫險和出現(xiàn)臨床風(fēng)險事件三種情況。風(fēng)險管理是指如何在一個肯定有風(fēng)險的環(huán)境里把風(fēng)險減至最低的管理過程。風(fēng)險管理水平直接關(guān)系到患者的安全，直接影響醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益、醫(yī)院功能的直接發(fā)揮及醫(yī)護人員的自身安全。由于產(chǎn)科護理風(fēng)險高，尤其是涉及產(chǎn)科用藥和早產(chǎn)兒圍生期護理，藥物治療是產(chǎn)科臨床護理工作的主要內(nèi)容之一，因此對護理質(zhì)量要求很高，如何保證產(chǎn)科護理人員承受最小的治療風(fēng)險而使產(chǎn)婦獲得最大的治療效果是當(dāng)前產(chǎn)科護理管理的重點。國家衛(wèi)生計生委公布的數(shù)據(jù)顯示，2010～2013年我國與用藥安全相關(guān)的缺陷占所有護理缺陷的30%左右，其中造成缺陷的原因中，50%是可以提前預(yù)防和規(guī)避風(fēng)險的。本研究以2011～2013年引入風(fēng)險管理后，在杭州市余杭區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)科就診的孕婦生產(chǎn)用藥情況為調(diào)查內(nèi)容，通過比較風(fēng)險管理前后產(chǎn)科護理及藥品管理中出現(xiàn)問題的頻次和效果，以消除患者隱患，防范用藥差錯，提高護理人員對風(fēng)險的識別能力，提出完善相關(guān)管理的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2012年1月開始正式實施產(chǎn)科護理藥品風(fēng)險管理制度，在產(chǎn)科護理的各個環(huán)節(jié)中均設(shè)有風(fēng)險管理方案及預(yù)防措施。按照隨機抽樣的原則，選擇2010年1月～2013年12月在我院產(chǎn)科就診的孕產(chǎn)婦600例，其中，實施風(fēng)險管理前（2010年1月～2011年12月）300例，實施風(fēng)險管理后（2012年1月～2013年12 月）300 例；年齡 21～41 歲，平均（28.23±4.27）歲；學(xué)歷：初中以下21例，初中60例，高中/中專學(xué)歷415例，大專及以上104例，所有受訪者資料及心理均無異常。參與本研究的我院產(chǎn)科護理人員27人，年齡20～46 歲，平均（27.59±5.14）歲；學(xué)歷：大專 10 人，本科 14 人，研究生3人；職稱：護士3人，護師15人，主管護師7人，副主任護師2人。

1.2 方法

主要采用回顧性分析法，對2010年1月～2013年12月入住我院產(chǎn)科的孕產(chǎn)婦護理用藥不良事件18例，即在按規(guī)定劑量正常應(yīng)用藥品的過程中產(chǎn)生的有害而非所期望的、與藥品應(yīng)用有因果關(guān)系的反應(yīng)，主要是事先未與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通和解釋導(dǎo)致；用藥隱患61例進(jìn)行分析，即在孕產(chǎn)婦診療和護理中發(fā)生藥物配伍不當(dāng)、用藥時間不當(dāng)、藥物保存不當(dāng)、醫(yī)囑處理不當(dāng)、藥物副作用未告知等情況，若處理不及時增加診療風(fēng)險引起醫(yī)患糾紛。

2 結(jié)果

查閱2010年1月～2013年12月入住我院產(chǎn)科的600例孕產(chǎn)婦護理檔案，發(fā)現(xiàn)用藥不良事件18例，用藥隱患61例；其中，2010年1月～2011年12月300例孕產(chǎn)婦護理檔案中發(fā)現(xiàn)用藥不良事件14例，用藥隱患52例。產(chǎn)科護理通過引入風(fēng)險管理后，用藥不良事件從實施風(fēng)險管理前的4.67%下降至1.33%；用藥隱患由17.33%下降至3.00%。見表1。

3 討論

3.1 產(chǎn)科護理用藥不安全因素分析

3.1.1 藥物配伍不當(dāng) 在實施產(chǎn)科護理風(fēng)險管理前的300例產(chǎn)科護理檔案中，研究者發(fā)現(xiàn)藥物配伍不當(dāng)有10例，占抽查檔案總數(shù)的3.33%，其主要原因是護理人員的責(zé)任心不強，注意力分散，未按照藥物使用前消毒和配伍程序進(jìn)行操作，造成部分藥品受污染或發(fā)生配伍禁忌；部分護理人員浪費藥品現(xiàn)象比較突出，導(dǎo)致用藥劑量不足，影響孕產(chǎn)婦和嬰兒康復(fù)時間和效果。實施風(fēng)險管理后，藥物配伍不當(dāng)事件發(fā)生率明顯下降，說明實施風(fēng)險管理有助于提高護理人員的責(zé)任心，減少護理差錯的發(fā)生。

表1 風(fēng)險管理實施前后產(chǎn)科護理用藥不良事件分析[n（%）]

3.1.2 用藥時間不當(dāng) 部分護理人員提前30 min以上配制注射類藥品或針劑，影響藥物效價；部分護理人員未向孕產(chǎn)婦或新生兒監(jiān)護人交代清楚準(zhǔn)確的用藥時間；部分護理人員未嚴(yán)格按照靜脈滴注要求掌控滴注速度，導(dǎo)致患者不適臨床反應(yīng)加劇。

3.1.3 藥物保存不當(dāng) 部分護理人員未對藥物的儲存方式引起重視，如將需要冷藏使用的嬰兒使用的疫苗暴露在常溫或者高溫環(huán)境下，導(dǎo)致注射后藥效明顯降低或者無效；部分護理人員未及時發(fā)現(xiàn)和有效處理極個別過期或者失效的藥品，導(dǎo)致臨床中存在威脅患者生命的風(fēng)險。

3.1.4 醫(yī)囑處理不當(dāng) 部分護理人員因醫(yī)護間溝通不暢，導(dǎo)致護理人員在執(zhí)行中遺漏；部分護理人員未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，未檢查出醫(yī)生開立醫(yī)囑中可能存在的藥物配伍等問題，或存在疑問但仍然執(zhí)行等。其主要原因是護理人員對醫(yī)囑認(rèn)識模糊，或?qū)λ幬镌\療知識欠缺，缺乏自我防范意識，導(dǎo)致護理差錯或過失，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。實施風(fēng)險管理后，護理人員明顯加強了對臨床用藥知識的學(xué)習(xí)，提升了醫(yī)囑執(zhí)行力，遇到疑問也會及時與醫(yī)生或患者溝通，減少醫(yī)護矛盾和醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

3.1.5 藥物副作用未告知 部分孕產(chǎn)婦在生產(chǎn)前服用部分助產(chǎn)藥品或生產(chǎn)后服務(wù)緩解宮縮等癥狀的藥品會引起身體不適，護理人員未及時告知，導(dǎo)致患者及其家屬產(chǎn)生誤解或不信任，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.1.6 用藥不良反應(yīng) 部分藥品出現(xiàn)患者不良反應(yīng)后，護理人員未及時向醫(yī)生反饋和參與替換藥物，未耐心向患者及其家屬解釋相關(guān)原因，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾升級。

3.2 產(chǎn)科護理用藥不安全原因

3.2.1 產(chǎn)科護理人員藥物安全使用等相關(guān)法律意識淡薄 產(chǎn)科護理人員在護理工作中應(yīng)該始終將孕產(chǎn)婦和新生兒的身體健康和生命安全放在首位，尤其是針對分娩過程中可能出現(xiàn)的急癥或急救等工作進(jìn)行嚴(yán)格訓(xùn)練，忽略了對孕產(chǎn)婦及其家屬的知情權(quán)等相關(guān)法律問題重視不夠，容易造成醫(yī)（護）患糾紛和孕產(chǎn)婦個人隱私泄露。由于孕產(chǎn)婦和新生兒的用藥和護理工作壓力大，容易產(chǎn)生煩躁情緒。當(dāng)護理人員服務(wù)意識不足、耐心解釋不夠、服務(wù)預(yù)見性差，患者及其家屬容易產(chǎn)生不信任感或者不配合，若溝通不夠、態(tài)度生硬，則極其容易產(chǎn)生糾紛。

3.2.2 產(chǎn)科護理人員專業(yè)水平不高，責(zé)任心不強 產(chǎn)科護理相比較其他臨床科室復(fù)雜，對護理人員的綜合素質(zhì)要求較高。若在護理過程中對高危孕產(chǎn)婦和新生兒觀察不仔細(xì)不及時，病情進(jìn)展掌握不夠的話，極容易給診療和臨床護理工作帶來風(fēng)險。產(chǎn)科診療技術(shù)發(fā)展速度較快，新技術(shù)、新設(shè)備和新藥物的臨床應(yīng)用日益增多，這對護理人員綜合素質(zhì)的要求較高，若對新技術(shù)、新設(shè)備和新藥物的使用與不良反應(yīng)認(rèn)識不夠，則極易引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險和糾紛。

3.2.3 藥物不良反應(yīng)損傷 產(chǎn)科用藥對醫(yī)護人員要求較高，若藥物劑型劑量使用不當(dāng)，未按照醫(yī)囑用藥，用藥中發(fā)現(xiàn)問題未及時反饋給醫(yī)生，或者發(fā)生配伍禁忌處理不及時，容易產(chǎn)生藥物副作用、毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)和致畸作用，從而產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)損傷，甚至發(fā)生延誤臨床治療和患者病情，引發(fā)醫(yī)療糾紛和矛盾。

3.2.4 孕產(chǎn)婦自身體質(zhì)和心理原因 孕產(chǎn)婦屬于特殊群體，一般病情較復(fù)雜，且涉及孕產(chǎn)婦和胎兒的健康和安全，在生產(chǎn)過程中，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的心理狀態(tài)是存在明顯差異的。若孕產(chǎn)婦自身體質(zhì)不佳且心理承受能力不足，則容易在分娩、康復(fù)和治療過程中出現(xiàn)相對復(fù)雜的情況，甚至加重病情和臨床護理的難度，因此，護理人員必須在孕產(chǎn)婦住院分娩期間做好心理疏導(dǎo)工作，減輕心理壓力，消除心理負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦做好產(chǎn)后康復(fù)和護理工作。

3.2.5 產(chǎn)科護理管理及其規(guī)范執(zhí)行不到位 醫(yī)院制訂的產(chǎn)科護理管理制度及其相關(guān)規(guī)范“上墻”但是沒有“入心”，且很多涉及護理安全的規(guī)范未能及時更新和補充，不能及時指導(dǎo)臨床護理人員；部分護理人員對臨床護理規(guī)范不重視，不嚴(yán)格遵照執(zhí)行，尤其是涉及無菌操作部分，往往以方便為由；針對用藥環(huán)節(jié)的“三查七對”工作，有時候護理人員也因為工作繁忙而忽略核查，對護理記錄內(nèi)容也保存不完整，使得產(chǎn)科護理管理制度流于形式、形同虛設(shè)。本研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，個別產(chǎn)科護理人員在交接班時過于簡單，未能及時掌握不同患者的病情進(jìn)展情況，在配藥時延誤時間和配錯計量；部分護理人員未認(rèn)真查對孕產(chǎn)婦病情而在使用藥物時發(fā)生差錯，導(dǎo)致醫(yī)生未能在第一時間掌握患者病情，從而延誤診療的最佳時機，從而引起患者諸多不適，造成不良后果。

3.3 建議

3.3.1 應(yīng)強化護理人員安全用藥管理意識 產(chǎn)科護理包括產(chǎn)前保健、正常分娩、妊娠期合并癥等護理，其護理工作強度大、風(fēng)險高，為保證產(chǎn)科護理的質(zhì)量，應(yīng)強化護理人員安全用藥行為，實行彈性制度，及時調(diào)整護理人員的休息時間，調(diào)動護士的工作熱情和積極性，避免因護士疲勞而發(fā)生用藥差錯。同時，應(yīng)加強護士的責(zé)任感和自我約束力[1]，加強職業(yè)道德教育，強化自我管理意識，避免用藥錯誤后出現(xiàn)緩報和瞞報的情況。由于產(chǎn)科護理涉及孕產(chǎn)婦及其胎兒的身體健康和生命安全，因此，在使用藥物進(jìn)行護理過程中，要加強專業(yè)知識和藥理學(xué)知識，尤其是產(chǎn)科常用藥的商品名、通用名、劑型、用法及不良反應(yīng)等[2]。應(yīng)完善藥品儲存和保養(yǎng)制度，及時改善升級藥房、藥庫的硬件設(shè)施，注意庫房內(nèi)溫度、濕度及通風(fēng)，并按藥品的性質(zhì)分類儲存，防止藥品霉變、蟲蛀、過期。在安全用藥方面，避免因藥物使用不當(dāng)對患者造成不良影響。尤其懷孕期間用藥，許多藥物能通過胎盤對胎兒造成不同程度的先天性損害，嚴(yán)重者可致胎兒畸形、流產(chǎn)或死胎，給個人、家庭及社會帶來精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此安全合理用藥備受關(guān)注。在使用藥物前，要弄清楚病情，了解患者有沒有對藥物的過敏史以及近期的用藥情況，做到對癥用藥。在用藥前，應(yīng)注意了解藥物的性能、作用、副作用、使用禁忌證等。要掌握藥物的劑量和用法。通常在藥物的說明書中，都說明了用藥的極量，極量是指藥物治療的劑量限制，即安全用藥的極限，超出了這個極量，便會中毒。按常規(guī)劑量用藥既能發(fā)揮藥物的治療作用，又能減少和避免出現(xiàn)副作用，必須嚴(yán)格遵守。在用藥前，檢查藥品是否過期，對于過期或失效以及無法確定的藥品千萬不能使用。有些藥物可產(chǎn)生打瞌睡、困倦、頭痛、頭昏等副作用，服藥后不能做集中注意力或有危險的工作，如駕車、開機床、登高作業(yè)等。用藥不能憑經(jīng)驗，藥物一般都是對某一癥狀有效果，既不能憑感覺吃藥，也不要把藥物隨便推薦給別人使用，避免發(fā)生危險[3]。由于藥物之間產(chǎn)生物理吸附或化學(xué)絡(luò)合作用形成配位化合物，聯(lián)合用藥不當(dāng)時會影響藥物的療效，不良反應(yīng)的發(fā)生率亦隨之增高。例如部分抗生素與鈣、鎂、鋁等無機鹽類抗酸藥或含鐵的抗貧血藥合用，會生成配位化合物，影響藥物的吸收，降低抗菌效果；因而在服用抗菌素期間，應(yīng)暫停服用鈣片等藥品。

3.3.2 應(yīng)提高護理人員安全用藥水平 首先，產(chǎn)科護理人員一定要遵循按時服藥的原則，根據(jù)藥物的性質(zhì)、患者的病情等多方面因素決定用藥。例如，某藥4 h服用1次，是因為該藥在血液中維持有效治療濃度的時間只有4 h，超過這一時間，藥效會降低。另外，有些對胃腸道刺激性較強的藥物及助消化藥，應(yīng)在飯后服用。其次，護理人員要合理掌握劑量，不管以哪一種方式服藥，藥物進(jìn)入血液后必須達(dá)到“有效血藥濃度”才有治療效果。與此同時，藥物的毒副作用也會隨著血藥濃度的升高而逐漸增加。第三，護理人員要根據(jù)患者病情緩急、用藥目的以及藥物本身的性質(zhì)選擇合適的給藥途徑。如果口服療效好，應(yīng)首先采用口服。若遇到容易被胃腸道中的液體破壞和有強烈刺激性的藥物，則不宜口服。如果肌內(nèi)注射和靜脈滴注能獲得同樣的療效，宜采用肌內(nèi)注射。靜脈滴注的缺點是易產(chǎn)生輸液反應(yīng)，另外，藥液如果漏出血管時還有可能引起靜脈炎，嚴(yán)重者可引起局部組織壞死。第四，在護理過程中一定要注意孕產(chǎn)婦和新生兒忌服過期藥品。例如，貯存了12個月的維生素C片會發(fā)生變質(zhì)，其藥效將減少50%，而且會分解產(chǎn)生出能引起糖尿病和腎結(jié)石的多種化學(xué)物質(zhì)。第五，孕產(chǎn)婦不要長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥。長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥易導(dǎo)致人體對藥物的依賴，并可損害人體的腎功能，特別是復(fù)方止痛藥，其毒性比用單劑所產(chǎn)生的毒性更為嚴(yán)重。國內(nèi)已有因長期服用去痛片、復(fù)方阿司匹林而引起腎臟受損的病例。第六，孕產(chǎn)婦和新生兒避免多種藥物同時服用。新生兒用藥品種應(yīng)盡量減少，能用一種藥物治療的，就不用兩種或更多的藥，一般合用藥品種以不超過3～4種為宜。

3.3.3 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全用藥基本制度 產(chǎn)科醫(yī)院要通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）建立適合醫(yī)護人員用藥特點和安全的用藥工作流程與制度。建立一整套由臨床醫(yī)師、藥師、護理人員共同構(gòu)建的安全給藥及其排查系統(tǒng)。同時在患者使用藥品時告知其種類、數(shù)量、服用方法、時間、注意事項等。臨床護理人員必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，依照醫(yī)囑準(zhǔn)確掌握不同患者的用藥劑量、濃度、方法、時間、注意事項、常用劑量、適應(yīng)證、禁忌證，及時掌握不同藥物的不良反應(yīng)和配伍禁忌，密切觀察孕產(chǎn)婦和新生兒在使用藥物后的藥效及不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)有過敏、不適、中毒或其他不良反應(yīng)，應(yīng)該及時停用該藥，并上報醫(yī)生，做好相關(guān)護理記錄。根據(jù)臨床護理的需要，盡量減少聯(lián)合用藥，保證用藥安全有效，及時向患者說明藥物使用及安全用藥的相關(guān)知識，做好宣教和觀察。同時醫(yī)院還要成立產(chǎn)科靜脈治療小組，建立靜脈治療質(zhì)量評價指標(biāo)體系，定期梳理常用的高危藥物，確保臨床用藥和護理的安全[4]。

新生兒護理用藥也應(yīng)該慎重選擇，不可簡單地參照成人用藥品直接減量服用，宜選用新生兒或者小兒專用藥品。例如在使用解熱鎮(zhèn)痛藥時，成人用的去痛片中部分成分易使兒童出現(xiàn)再生障礙性貧血和紫癜；新生兒使用阿司匹林易在胃內(nèi)形成黏膜糜爛；感冒通可能造成兒童血尿。再比如12歲以下的小兒尤其要注意禁用或慎用的抗生素：四環(huán)素可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良和牙齒著色變黃；諾氟沙星可引起負(fù)重骨關(guān)節(jié)組織的損傷，抑制骨骼生長；慶大霉素可致兒童永久性耳聾及腎臟損害；新生兒使用氯霉素和磺胺類可引起灰嬰綜合征和溶血。

3.3.4 應(yīng)強化護理人員的風(fēng)險意識 實施風(fēng)險管理有助于護理人員的風(fēng)險危機意識提高，有助于提高產(chǎn)科護理藥品管理質(zhì)量。通過每月例會、護理差錯事故教育，強化護理人員風(fēng)險意識，強調(diào)各項護理操作嚴(yán)格按照操作流程，護理態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，避免僥幸心理。組織全院護士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條理》、《護士管理辦法》、各種規(guī)章制度；邀請法律專家講解有關(guān)法律、法規(guī)知識、講解典型案例，增強護士法律意識，用法律規(guī)范護士的行為；制訂新入院人員?？谱o理安全培訓(xùn)等制度，提高護士防范風(fēng)險的意識[5]。通過產(chǎn)科護理大小查房、護理病例討論，尤其是參與產(chǎn)科醫(yī)生的巡查，不斷提高護理人員的專業(yè)知識，對日常護理操作中的易發(fā)風(fēng)險具有預(yù)見性，有效提高護理質(zhì)量。根據(jù)產(chǎn)科護理特點及存在的風(fēng)險隱患，定期組織護理人員進(jìn)行安全知識培訓(xùn)，增強自我保護意識，培養(yǎng)樹立正確的醫(yī)療風(fēng)險意識，最大限度地控制護理風(fēng)險[3]。在遵守規(guī)范制度的同時，建立常見風(fēng)險告知制度，護理操作中高風(fēng)險的項目如吸痰、導(dǎo)尿、特殊用藥、重癥患者壓瘡的防治、抑郁患者的防自殺等相關(guān)護理項目的注意事項、風(fēng)險因素告知患者及家屬，取得理解和配合。通過加強護理風(fēng)險的管理，提高護理人員的法律意識及風(fēng)險防范意識，增強護理人員自律學(xué)習(xí)和掌握風(fēng)險處理預(yù)案的主動性，在一定程度上可以增強護理人員的責(zé)任心及自律性，避免潛在的護理風(fēng)險，減少護理糾紛與差錯的發(fā)生[6]。

3.3.5 應(yīng)強化安全預(yù)防與管理干預(yù) 首先要嚴(yán)格產(chǎn)科護理用藥“三查七對”制度，藥物使用前要認(rèn)真辨認(rèn)藥品是否存在沉淀、渾濁、變質(zhì)或標(biāo)簽不清；其次，使用藥品前應(yīng)詢問患者有無過敏史，查看有無過敏記錄和皮試結(jié)果；再次，使用毒麻限制藥品時，要經(jīng)過反復(fù)核對，若用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。最后，若是患者體腔內(nèi)用藥，需要稀釋濃度的，要按照正確的配置方式、比例、給藥方法進(jìn)行操作[4]。制訂護理差錯事故的防范措施以及意外事故緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序、住院患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序、重要護理操作前后的告知程序等[5]?？傊?，護理人員應(yīng)詳細(xì)閱讀藥物的使用方法、副作用、用藥禁忌等，并與患者反復(fù)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。

3.3.6 應(yīng)強化患者的用藥安全教育 應(yīng)使產(chǎn)科護理對象了解合理用藥、安全用藥、健康飲食等基本常識，提高患者的食品藥品安全防范意識和自我保護能力，促進(jìn)科學(xué)用藥合理用藥，營造全員參與、健康安全的飲食用藥環(huán)境。要使孕婦認(rèn)識到可能受到藥品不良反應(yīng)的危害，部分藥物可能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，損害胎兒的生長發(fā)育[6-7]。若孕產(chǎn)婦在使用藥品過程中發(fā)現(xiàn)藥物性質(zhì)發(fā)生改變，患者及其家屬容易對護理人員的工作產(chǎn)生質(zhì)疑，護理人員應(yīng)積極主動向患者及其家屬講解用藥基本常識和健康教育[8]。

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