徐建華

(山東省青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院 泰山醫(yī)學(xué)院附屬青島醫(yī)院 耳鼻喉科, 山東 青島, 266109)

鼻咽癌(NPC)是中國(guó)最常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，其對(duì)放療較敏感，5年總生存率達(dá)76%, 其中Ⅰ、Ⅱ期患者可高達(dá)90%[1]。NPC患者因腫瘤壓迫咽鼓管及侵犯愕帆張肌或相應(yīng)的神經(jīng)，常使患者合并分泌性中耳炎(OME)，而放療造成的咽鼓管功能障礙又進(jìn)一步影響并加重OME的發(fā)生。研究[2]表明NPC患者接受放療后出現(xiàn)OME累積發(fā)病率高達(dá)78.30%。因此, OME及其相應(yīng)臨床癥狀成為NPC放療患者生活質(zhì)量的最主要原因。隨著對(duì)NPC放療前后合并OME機(jī)制的認(rèn)識(shí)的不斷深入，耳鼻喉科醫(yī)師正在努力探索治療NPC合并OME的有效方法，在提高患者生存期的前提下改善患者的生存質(zhì)量。本科采用不同時(shí)間段內(nèi)鼓室注射曲安奈德的方法對(duì)放療前已合并OME的患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2012年12月本院耳鼻喉頭頸外科放療前合并OME的NPC患者48例(共78耳)，其中男32例(52耳)，女16例(26耳)，年齡34～76歲，平均(47.1±7.3)歲，均經(jīng)病理確診為NPC，并符合分泌性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患耳聲導(dǎo)抗均為B型及C型圖，平均聽(tīng)閾(45.4±11.3) dBHL。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并上呼吸道感染、化膿性中耳炎、中-重度感音神經(jīng)性耳聾的患者; ② 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者; ③ 1月內(nèi)接受抗生素、糖皮質(zhì)激素治療者; ④ 不能如期進(jìn)行并完成放療者。將48例患者隨機(jī)分為A組和B組，每組24例、39耳。2組患者年齡、性別、腫瘤情況、放療劑量及氣導(dǎo)聽(tīng)閾值比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均接受常規(guī)放療, 1.8～2.0 Gy/次，總放療量小于70 Gy。A、B組患者從放療開(kāi)始前分別至第7周及12周每周行鼓室注射曲安奈德治療，注射方法：將外耳道清洗、消毒后將蘸有1%丁卡因溶液的棉簽貼附于鼓膜表面，5 min后取出并經(jīng)鼓膜前下象限注入稀釋的曲安奈德注射液2 mL(曲安奈德40 mg+生理鹽水50 mL稀釋)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均于放療前、放療后7周及放療后13周采用測(cè)聽(tīng)儀及聲導(dǎo)抗測(cè)試儀檢測(cè)氣導(dǎo)聽(tīng)閾及聲導(dǎo)抗，取0.5、1、2、4 KHz時(shí)的氣導(dǎo)值的平均值。放療后第13周進(jìn)行療效判斷：顯效，氣導(dǎo)聽(tīng)閾提高15 dB和或聲導(dǎo)抗由B或高負(fù)壓C型圖變?yōu)锳型圖；有效，氣導(dǎo)聽(tīng)閾提高>5 dB和或聲導(dǎo)抗由B型圖或高負(fù)壓C型圖變?yōu)榉歉哓?fù)壓C型圖；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

治療后A組顯效7耳，有效12耳，總有效率48.72%(19/39); B組顯效12耳，有效15耳，總有效率為69.43%(27/39)。B組總有效率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。放療7周時(shí), 2組氣導(dǎo)聽(tīng)閾均較同組治療前顯著降低(P<0.05), 但2組組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 放療后13周，B組氣導(dǎo)聽(tīng)閾明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同時(shí)間氣導(dǎo)聽(tīng)閾比較 dBHL

3 討 論

鼻咽癌是中國(guó)的高發(fā)腫瘤之一，以廣東、廣西兩省尤為多見(jiàn)，約98%的鼻咽癌患者為低分化鱗狀細(xì)胞癌[4], 其治療主要以放射治療為主。該病患者由于鼻咽腫物壓迫引起咽鼓管的機(jī)械性阻塞，且部分患者鼻咽腫瘤可侵犯腭帆張肌并影響腭帆張肌功能，進(jìn)而引起OME[5]。鼻咽癌患者接受放射治療時(shí)，無(wú)論常規(guī)放療或調(diào)強(qiáng)放療，高劑量的照射區(qū)均會(huì)覆蓋兩側(cè)咽鼓管及其咽鼓管旁肌，因此患者放療后可導(dǎo)致外、中、內(nèi)耳的損害及相應(yīng)的并發(fā)癥出現(xiàn)，尤其是放療后分泌性中耳炎可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的耳鳴、頭痛、耳內(nèi)閉塞或悶脹感、聽(tīng)力下降甚至耳聾等癥狀，治療不及時(shí)可發(fā)展為化膿性及粘連性中耳炎，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。Young等[6]研究指出，鼻咽癌放療后分泌性中耳炎在放療前無(wú)分泌性中耳炎的患者中發(fā)生率可超過(guò)50%。目前一般認(rèn)為放療后OME發(fā)生的機(jī)制包括[7-8]: ① 電離輻射造成咽鼓管軟骨損傷及咽鼓管黏膜的損傷，降低其彈性進(jìn)而引起咽鼓管功能障礙，以及咽鼓管咽口黏膜的腫脹、粘連、狹窄; ② 放射線損傷了腭帆肌及其支配的神經(jīng)，造成咽鼓管順應(yīng)性降低; ③ 電離輻射引起中耳血管和淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞的改變，引起組織液滲出及淋巴回流障礙，并損傷纖毛黏液系統(tǒng)，阻礙了分泌物的排除。目前OME的治療主要包括應(yīng)用抗生素、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管及行鼓膜置管、和鼓膜穿刺抽液等方法[9]。鼓室抽液注射激素通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞分裂增生、鼓室黏膜細(xì)胞反應(yīng)和炎癥因子合成，進(jìn)而抑制鼓室腔粘連纖維化起到治療OME的作用。常規(guī)多采用地塞米松，但是因藥物吸收快、作用時(shí)間短，因而需要反復(fù)多次注射[10]。本研究所用曲安奈德為長(zhǎng)效的皮質(zhì)類固醇激素，其抗炎作用強(qiáng)而持久，抑制炎癥反應(yīng)，增高血管敏感性，減少局部充血及體液外滲作用。經(jīng)鼓室注射曲安奈德，通過(guò)咽鼓管向鼻咽部自然排空，使藥物迅速、均勻地分布于咽鼓管內(nèi)壁表面，能對(duì)抗局部黏膜的放射損傷[11]。本研究通過(guò)氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)定、聲導(dǎo)抗檢查作為放療前后中耳傳導(dǎo)功能及咽鼓管功能改變的重要依據(jù)，治療后B組總有效率為69.43%，顯著高于A組的48.72%(P<0.05)；放療7周時(shí)，2組氣導(dǎo)聽(tīng)閾均較同組治療前顯著降低(P<0.05)，但2組組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；放療后13周，B組氣導(dǎo)聽(tīng)閾明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果表明，放療開(kāi)始前直至放療后12周每周行鼓室注射曲安奈德治療是防治NPC放療前后OME更為有效的方法，其原因可能與放療后3 個(gè)月內(nèi)是放射性損害最大的時(shí)間段[12]有關(guān)。

[1]陳冬平, 齊斌, 余意, 等. 鼻咽癌遠(yuǎn)期生存率及預(yù)后因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(12):1999.

[2]Glynn F, Keogh I J, Ali T A, et al. Routine nasopharyngeal biopsy in adults presenting with isolated serous otitis media: is it justified[J]. J Laryngol Otol, 2006, 120(6): 439.

[3]董學(xué)武. 兒童與成人分泌性中耳炎的診斷與治療對(duì)策[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志, 2007, 35(7): 3.

[4]徐敏. 缺氧誘導(dǎo)因子-1α在鼻咽癌中的表達(dá)及與臨床病理的關(guān)系[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(19): 35.

[5]謝華. 分泌性中耳炎的形成機(jī)制與鼻咽癌放療的相關(guān)性及治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(9): 1610.

[6]Young Y H, Lin K L, Ko J Y. Otitis media with effusion in patients with nasopharyngeal carcinoma, postirradiation[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1995, 121(7): 765.

[7]Wang S Z, Wang W F, Zhang H Y, et al. Analysis of anatomical factors controlling the morbidity of radiation-induced otitis media with effusion[J]. Radiother Oncol, 2007, 85(3): 463.

[8]張明潔, 劉業(yè)海, 李慧, 等. 鼻咽癌放療后并發(fā)分泌性中耳炎的臨床分析[J]. 中華耳科學(xué)雜志, 2013, 11(2): 256.

[9]韓淼. 階梯法治療分泌性中耳炎的療效評(píng)價(jià)[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(13): 73.

[10]張政, 熊素芳, 趙端儀, 等. 分泌性中耳炎患者鼓室內(nèi)注射地塞米松治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)分析[J]. 聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志, 2013, 21(2): 189.

[11]薛蓮, 周建榮. 鼓室注射曲安奈德聯(lián)合鹽酸氨溴索治療分泌性中耳炎的Meta分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(27): 3219.

[12]邵焱. 鼻咽癌放療前后分泌性中耳炎76例臨床觀察[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2008, 28(3): 223.