張紹剛, 吳均超, 符秋宗

(廣西壯族自治區(qū)浦北縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 廣西 浦北, 535300)

頸動脈粥樣硬化(AS)是全身動脈硬化的重要組成部分，研究[1]表明，血清尿酸(SUA)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及脂蛋白(LP)(a)與頸動脈粥樣硬化斑塊的形成存在明顯相關(guān)性。本研究旨在探討SUA、hs-CRP、LP(a)與頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)之間的關(guān)系，以更好地揭示三者對腦梗死發(fā)生的預(yù)示價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年3月—2012年9月本院收治的急性腦梗死患者64例，其中男38例，女26例，年齡60～86歲，平均(72.3士5.1)歲。入選患者均符合《中國腦血管病防治指南》腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者心、肺、肝、腎功能異常，均排除急性腦出血、痛風(fēng)、腫瘤、炎癥免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 分組

根據(jù)頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)將64例患者分為A、B、C組。A組: 17例, IMT正常，IMT<1.0 mm, 年齡61～85歲，平均(70.2±6.1)歲; B組: 20例, IMT增厚, IMT 1.0～1.2 mm, 年齡61～86歲，平均(70.5±6.1)歲; C組: 27例，斑塊形成, IMT>1.2 mm, 年齡63～86歲，平均(69.5±5.9)歲。3組間年齡、性別等一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.3 方法

所有患者空腹12 h后，次日清晨抽取肘靜脈血6 mL，離心后分離血清，全自動生化分析儀檢測SUA、hs-CRP、LP(a)水平。SUA測定采用尿酸酶比色法; hs-CRP測定采用免疫熒光定量測試技術(shù)(干化學(xué)層析法); LP(a)測定采用免疫透射比濁法。頸動脈超聲檢查采用美國PHILIPS公司的iU-22彩色超聲儀(探頭頻率為5-10MHz), 檢查患者雙側(cè)頸動脈IMT, 在頸總動脈結(jié)構(gòu)顯示最清楚處測量管壁IMT, 測量3次，取平均值。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者SUA、hs-CRP、LP(a)水平比較

各組患者SUA、hs-CRP、LP(a)水平檢測結(jié)果顯示: B、C組SUA、hs-CRP、LP(a)水平均明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); C組SUA、hs-CRP、LP(a)水平明顯高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者SUA、hs-CRP、LP(a)水平的比較

2.2 B、C組hs-CRP、LP(a)和SUA濃度的相關(guān)性分析

由表2可見，SUA與hs-CRP、LP(a)呈顯著正相關(guān)(P<0.05); hs-CRP與LP(a)呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。

表2 B、C組hs-CRP、LP(a)和SUA濃度的相關(guān)性分析

3 討 論

缺血性腦卒中的重要病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化，在此過程中，頸動脈為最容易發(fā)生病變的大血管。動脈硬化的主要特征為斑塊形成，其可以明確反映出動脈粥樣硬化的程度。研究[2]表明，缺血性腦血管病的最常見病因在頸動脈顱外段，而不在顱內(nèi)。形成的頸動脈斑塊可以凸入管腔。斑塊內(nèi)富含脂質(zhì)，管壁壓力增大容易導(dǎo)致粥樣斑塊發(fā)生破裂，脂質(zhì)和膠原纖維暴露，進(jìn)而激活血小板，啟動凝血系統(tǒng)形成血栓。當(dāng)斑塊發(fā)生潰瘍、出血、脫落時，也會導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[3]。粥樣斑塊的形成還會導(dǎo)致動脈管腔的狹窄，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦血流處于低灌注狀態(tài)，進(jìn)而引起血栓形成。研究[4]表明，腦梗死患者中頸動脈粥樣斑塊的發(fā)生率為70.9%。目前，比較常用的無創(chuàng)檢測周圍動脈動脈粥樣硬化主要是通過超聲測量頸動脈IMT和粥樣斑塊[5]。頸動脈IMT增厚的早發(fā)現(xiàn)及早預(yù)防對腦梗死病的預(yù)防有積極的意義。

動脈粥樣硬化的重要危險因素之一是高尿酸血癥，主要發(fā)病機(jī)制有如下幾個方面: ① 高尿酸血癥容易引起血尿酸結(jié)晶析出，析出的尿酸結(jié)晶沉積于血管壁上，直接損傷血管內(nèi)膜[6]; ② 在尿酸的代謝過程中會生成氧自由基，氧自由基能通過損傷線粒體和溶酶體功能、促進(jìn)粒細(xì)胞聚集于血管內(nèi)皮等環(huán)節(jié)導(dǎo)致粥樣硬化的發(fā)生[7]; ③ 尿酸水平升高，會導(dǎo)致血小板聚集，促進(jìn)血小板血栓的形成; ④ 血尿酸水平的增加還可以促進(jìn)脂質(zhì)氧化和低密度脂蛋白-膽固醇氧化，對內(nèi)皮細(xì)胞有毒性作用，促進(jìn)血管平滑肌凋亡，導(dǎo)致血管局部炎癥的形成，粥樣斑塊不穩(wěn)定性增加[8], 是腦梗死發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)?？梢姡ㄟ^測定尿酸水平可推測頸動脈粥樣硬化及腦梗死發(fā)生的風(fēng)險。高尿酸水平有可能成為頸動脈動脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險因素。

采用超敏感檢測技術(shù)檢測的CRP稱為hs-CRP, 流行病學(xué)研究表明, hs-CRP水平升高的人群發(fā)生急性腦卒中的概率是正常健康人的2倍。肝臟是合成hs-CRP的主要器官，平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞也可以產(chǎn)生hs-CRP, 產(chǎn)生的hs-CRP與脂蛋白結(jié)合后，能進(jìn)一步激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，進(jìn)而造成血管內(nèi)膜損傷、不穩(wěn)定斑塊脫落；加重動脈粥樣硬化所致的管腔狹窄以及腦梗死的發(fā)生[9-10]。研究[11]表明，人血清hs-CRP水平與急性腦梗死及動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展、嚴(yán)重程度、預(yù)后密切相關(guān)。動脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應(yīng)是斑塊破裂和不穩(wěn)定的重要原因。有學(xué)者的研究結(jié)果[12-13]顯示，在急性腦梗死老年患者中, hs-CRP水平升高患者的預(yù)后較差; hs-CRP與梗死面積、神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)，是腦梗死患者病變程度的指標(biāo)之一。

研究證實(shí)，脂質(zhì)代謝紊亂在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，缺血性腦血管病的重要危險因素之一是高脂血癥。LP(a)為一種特殊類型的低密度脂蛋白，遺傳因素是影響其血漿水平的重要因素。目前，LP(a)與腦血管病的關(guān)系為臨床研究的熱點(diǎn)，有學(xué)者[4]的研究表明, LP(a)是動脈硬化性腦梗死的獨(dú)立危險因素，與其他血脂水平無相關(guān)性，其病理生理學(xué)機(jī)制主要有以下幾個方面: ① LP(a)的促進(jìn)血栓形成作用[14]: LP(a)具有與纖溶酶原相似的遺傳基因，能與纖溶酶原競爭性地結(jié)合纖維蛋白，還可以競爭性地與纖溶酶原受體結(jié)合于內(nèi)皮細(xì)胞表面，促進(jìn)纖溶酶原激活體抑制物l的合成，從而抑制纖溶系統(tǒng)激活，促進(jìn)血栓形成; ② LP(a)的至動脈硬化作用[15]: LP(a)能與低密度脂蛋白競爭結(jié)合低密度脂蛋白受體，還可以進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞，與介質(zhì)形成復(fù)合物并與巨噬細(xì)胞膜上的低密度脂蛋白受體相結(jié)合，經(jīng)巨噬細(xì)胞吞噬后，轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，導(dǎo)致動脈粥樣斑塊的形成。LP(a)還可以通過促進(jìn)動脈平滑肌細(xì)胞的生長，沉積在動脈壁構(gòu)成粥樣斑塊，該過程與頸內(nèi)、外大中動脈及其大分支粥樣損害有關(guān)[16]。

本研究結(jié)果表明，隨著頸動脈IMT增厚，hs-CRP、LP(a)和SUA水平相應(yīng)增加，提示hs-CRP、LP(a)和SUA水平與腦梗死患者頸動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度密切相關(guān)。三者之間進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明任意兩者呈正相關(guān)關(guān)系，提示三者之間相互作用參與促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程。

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