錢金花

(江蘇省儀征市人民醫(yī)院 超聲科, 江蘇 儀征, 211400)

下肢深靜脈血栓是血管系統(tǒng)常見疾病，該病早期易并發(fā)肺栓塞，可危及患者生命，后期常并發(fā)下肢深靜脈血栓后綜合征，影響患者的生活質量，故早期診斷、及時治療對預后有重要意義。近年來彩色多普勒超聲作為無創(chuàng)檢查，成為下肢深靜脈血栓首選的影像學方法。本研究對54例下肢深靜脈血栓患者溶栓治療前后超聲資料進行分析，探討其臨床應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取2007年1月—2011年12月本院收治的下肢深靜脈血栓患者54例，其中男26例，女28例，年齡19～89歲，平均62歲; 45例有明顯誘因(創(chuàng)傷及大手術后18例，長期臥床13例，惡性腫瘤8例，高血壓糖尿病5例，妊娠1例), 9例無明顯誘因。

采用GE LOGIQE9型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5～5.0 MHz, 線陣式探頭頻率7.5～10 MHz。血流方向與聲速夾角小于60度，患者取仰臥位，從腹股溝處往下探查髂外靜脈，股靜脈全程。俯臥位或側臥位探查靜脈，脛后靜脈及小腿肌肉靜脈叢，當髂外靜脈有病變時使用3.5 MHz探頭逆行向上探查髂靜脈全程及下腔靜脈。用二維超聲觀察病變血管的部位、形態(tài)、范圍、管腔內血栓回聲特點，用彩色多普勒觀察血流通暢情況，靜脈瓣功能及血流信號的有無，通過擠壓試驗或Valsalva試驗判斷返流持續(xù)時間(正常小于500 ms), 雙下肢相同部位對照探查。

下肢深靜脈血栓根據(jù)發(fā)病部位分為3型：中央型，即髂—股靜脈血栓；周圍型，即股靜脈以下部位的血栓；混合型，即全下肢深靜脈血栓。

2 結 果

下肢深靜脈血栓發(fā)生于左下肢36例，右下肢18例。左下肢深靜脈血栓發(fā)病率高于右下肢。血栓以中央型和周圍型為主，混合型發(fā)病率以左下肢多見。見表1。

表1 不同部位下肢深靜脈血栓類型分析[n(%)]

不同性質下肢深靜脈血栓的分布及病變管腔圖像特點如下: ① 急性血栓(2周內)包括左下肢21例、右下肢12例，病變管腔圖像特點為受累靜脈管徑明顯增寬，腔內實性低回聲或無回聲，加壓探頭不能壓癟，完全栓塞段無血流信號。血栓近端血流減弱或消失，而遠端靜脈頻譜變?yōu)檫B續(xù)性，泛氏動作反應減弱或消失; ② 亞急性血栓(2周～6月)包括左下肢15例、右下肢6例，病變管腔圖像特點為血栓回聲較急性期增強，體積縮小且固定，靜脈管徑也隨之變細，探頭加壓管腔不能完全壓癟，由于血栓溶解和吸收，部分血栓段可見條狀血流信號。經(jīng)正規(guī)溶栓治療1個月后復查超聲顯示，急性血栓患者中有29例不同程度的再通和改善，其中有8例患者病變處管徑恢復正常，腔內無回聲，血流通暢，擠壓遠端肢體血流信號增多；21例患者病變處靜脈直徑縮小，管腔狹窄，彎曲的無回聲通道，管壁增粗，內膜顯示欠清，腔內呈中等或增強回聲，再通的管腔周邊或中央有血流信號，可測及低速、連續(xù)的靜脈頻譜。亞急性血栓患者中有12例得到不同程度的再通和改善，仍有9例閉塞。6個月后復查超聲，有32例急性血栓及15例亞急性血栓患者不同程度再通。7例混合型血栓形成者藥物治療后仍閉塞，后經(jīng)手術取栓結合溶栓、抗凝治療。正規(guī)溶栓治療1個月后和6個月后急性血栓的再通率均高于亞急性，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 溶栓治療后血栓再通分析[n(%)]

3 討 論

下肢深靜脈血栓是下肢較常見的靜脈血管阻塞性疾病，近年來發(fā)病率有逐年上升趨勢，據(jù)報道發(fā)病率高達7%～58%[1-2]。下肢靜脈造影是診斷深靜脈血栓的“金標準”，但屬有創(chuàng)檢查，不能重復進行，不利于對病情監(jiān)測及血栓治療后隨訪。隨著高頻探頭問世及超聲診斷技術的迅速發(fā)展，超聲診斷肢體血管疾病已經(jīng)成為現(xiàn)代影像學不可或缺也不能替代的部分，國內、國外文獻[3]報道，多功能彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性為88%～98%, 特異性為97%～100%, 準確性為97.8%。本研究顯示，無論急性或亞急性下肢深靜脈血栓病例均以左側多見，相關文獻[4]報道原因主要為右髂總動脈在骶骨處跨越左髂總靜脈，使左髂總靜脈受到一定程度的壓迫，同時后方又受腰骶部前凸的推擠使得管腔相對狹窄，血流速度緩慢，造成了血栓形成的有利條件[5]。本組病例多見于創(chuàng)傷、大手術后、長期臥床、惡性腫瘤、糖尿病等患者，其病理變化與血管內膜損傷，血流速度的緩慢，血液的高凝狀態(tài)有關。此類高?；颊甙l(fā)現(xiàn)下肢(尤其是單下肢)腫脹、疼痛，應高度重視，早期就診，首選彩色多普勒超聲檢查，一旦確診深靜脈血栓形成，如無禁忌證應及時進行溶栓治療。本研究結果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)正規(guī)溶栓治療1個月后和6個月后復查超聲，提示急性血栓的再通率均高于亞急性，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因急性深靜脈血栓擴延、栓塞迅速，故快速可靠的診斷非常重要[6], 能有效預防危及生命的肺栓塞，降低了死亡率，減少了血栓后期綜合征的發(fā)生，提高患者遠期的生活質量。彩色多普勒超聲在治療過程中還可動態(tài)觀察血栓的演變及用藥后再通情況，有針對性的指導臨床治療。因此彩色多普勒超聲不僅能早期診斷血栓的形成，而且對療效的評估有獨特的優(yōu)越性[7]。

應用彩色多普勒超聲檢查下肢深靜脈血栓，作者體會如下: ① 對早期血栓表現(xiàn)為無回聲或弱回聲，易被忽略，探頭加壓靜脈不能壓癟可以鑒別是否深靜脈血栓形成，但此時應格外小心，對于自由漂浮的不穩(wěn)定性血栓，應避免加壓探頭，以防血栓脫落引起肺栓塞; ② 對于下肢腫脹、肥胖患者靜脈位置深，需要調節(jié)儀器設備、探查深度、角度，對血流顯示不良的情況，可通過管徑增寬，分段加壓后管腔和彩色信號的變化進行診斷，并應用彩色能量多普勒顯像，不受角度的影響，可提高深部小血管的顯示率[8]; ③ 檢查前詳細詢問病史，了解下肢腫脹疼痛的部位，快速、準確找到血栓，一般小腿腫脹常為靜脈，股靜脈血栓，若整個下肢明顯腫脹應注意觀察股深靜脈是否有血栓，同時探查范圍要向上延伸，觀察髂外靜脈、髂總靜脈、甚至下腔靜脈是否形成血栓，以防漏診; ④ 脛前、脛后靜脈及腓靜脈因多為二條靜脈伴行與動脈兩旁，血栓往往存在于其中一條，探查時易漏診，小腿肌肉靜脈叢分支很多，需要耐心觀察，以免漏診，肌肉靜脈叢血栓形成呈低回聲帶狀，需與肌肉病變形成的低回聲鑒別。

[1]李松霖, 鐘躍, 陳國宏. 彩色多普勒超聲檢查下肢深靜脈血栓的診斷意義[J].臨床合理用藥, 2012, 5(2): 111.

[2]Knudson M M, Lkossi D G, Khaw L, et al. Thromboembolism after trauma, an analysis of 1602 episodes from the American college of Surgeons National Trauma Databank[J]. Am Surg, 2004, 240(10): 490.

[3]何文. 下肢深靜脈血栓形成的超聲檢查[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2008, 83(7): 615.

[4]宋剛, 潘美玲. 彩超在下肢深靜脈血栓中的應用[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2011, 13(5): 158.

[5]周永昌, 郭萬學. 超聲醫(yī)學[M]. 5版. 北京: 科學技術文獻出版社, 2006: 587.

[6]俞秋雨. 彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓46例影像分析[J]. 蚌埠醫(yī)學院學報, 2012, 37(5): 576.

[7]雷聲鳴, 童燕, 林繼平. 彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈急性血栓的臨床價值[J]. 安徽醫(yī)學, 2011, 32(6): 780.