朱陳萍，葉志弘，項偉嵐，潘紅英，徐凌麗

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

標準化管理是在現代管理理論指導下，以統一、簡化、協調、優(yōu)化等標準化原理為基礎，以提高技術和質量為核心，推動醫(yī)院全面建設的現代化管理方法[1]。標準化管理以制定標準為起點，以貫徹執(zhí)行標準為管理過程，以達到標準為目的。目前，國內醫(yī)院在質量管理方面實施標準化管理較多，但存在不少問題，如管理體系不健全、標準不完善、職責和權限不明確、評價標準不科學等。護理單元作為醫(yī)院重要的臨床服務部門，其完善的管理制度及工作流程最大程度地體現了醫(yī)院的服務質量。故構建護理單元管理體系，是醫(yī)院提升核心競爭力及適應醫(yī)療服務市場的客觀要求。本院在中西方結合的垂直護理管理模式下，制定了護理單元標準化管理規(guī)范，現報告如下。

1 方 法

1.1 制定護理單元標準化管理制度 本院護理部在2009年制定了護理實踐指南(以下簡稱指南)，包括護理制度、護理操作規(guī)程、護理常規(guī)，作為臨床護理人員的專業(yè)實踐標準，規(guī)范了以循證為基礎的臨床護理服務，使護理人員在臨床實踐中有據可依。各護理單元根據各自?？铺攸c細化制度，作為醫(yī)院制度和指南的補充，主要內容涵蓋部門服務計劃、部門制度、部門應急預案和?？谱o理常規(guī)等，相關制度主要包括物品管理、病房環(huán)境管理、儀器管理、藥物管理、消毒隔離、科內重要管道管理、科會制度、病歷書寫、健康教育、質量管理委員會制度、員工分階段培訓制度等，制度時效性定位3年，保證標準切實可行。

1.2 規(guī)范對患者的系統評估 以循證為依據、醫(yī)院制度和指南為基礎、護理程序為框架，按護理評估、護理診斷、護理計劃、實施和評價，設計護理單元相關的護理表單，如護理入院評估單、系統評估單、醫(yī)囑護囑執(zhí)行單、健康教育單等，總體涵蓋患者生理、心理、精神、社會和文化各方面情況及需求，護士每班對患者各系統進行充分評估，找出護理關鍵點，確定護理目標，實施措施并定期評價目標達成情況。

1.3 護理單元床位中心化管理 護理單元的床位由醫(yī)院床位管理中心統一管理。床位管理中心以住院單病情分類為依據，統一安排患者入住合適的護理單元，首先保證急診、手術預約患者入院，普通患者入院采取預約制。需住院患者醫(yī)生開具住院單，住院單上設有病情分級和病區(qū)收治選擇，床位安排原則依次為專科收治、就近收治和全院收治。術前患者入院當天統一在床位管理中心完成術前各項檢查和入院宣教，患者入護理單元后護士通知醫(yī)生，并在2 h內完成初始評估，核查術前檢查有無完成，在醫(yī)生開具醫(yī)囑后完成各項術前準備及患者的集中術前教育。

1.4 標準化急救支持系統 設立急救管理委員會和急救小組。急救管理委員會的職責主要是進行流程、標準的制定，并負責對臨床的支持、監(jiān)督、評價及改進。急救小組成員主要由危重醫(yī)學科二喚、麻醉師、呼吸治療師、急診科護士和監(jiān)護室護士共5人組成，各位成員分工明確，在護理單元有危及生命的急癥發(fā)生時能保證及時到場并參與搶救，保證醫(yī)院的應急機制24 h順利進行。制度規(guī)定護理單元發(fā)現需搶救(心肺復蘇) 的患者，第一目擊者撥打9或3999告知總機，總機通知急救小組成員，立即組織搶救。全院護理單元搶救設備均一體化配置，搶救車放置在固定區(qū)域，不使用時用一次性塑料鎖扣鎖緊。每次搶救使用后以及每月由2名護士進行清點，所有急救物品的有效期確保在2個月以上。

1.5 確立標準化交流模式 SBAR交流模式是4個單詞首字母縮寫而成，包括狀態(tài)(Situation)、背景(Background)、評估(Assessment)、建議(Recommendation)，涉及了信息交流的各個環(huán)節(jié)，是患者信息交接的有效模式[2,3]。根據SBAR模式，統一設計護理單元間交接表、病情匯報表，如護理單元間交接表中S包括患者一般資料、目前主要狀況，B包括簡要病史、治療、檢查、引流管、隔離、約束等特殊要求，A包括目前的特殊狀況，R指特殊關注點和護士間聯系方法。各表單使用的關鍵點主要集中在各護理單元間的患者交接、護士匯報病情。

1.6 護理單元給藥追溯系統的建設 根據醫(yī)囑處理流程構建了藥物醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統，將醫(yī)囑錄入、處方審核及護士給藥作為流程的關鍵步驟，對藥物醫(yī)囑是否及時執(zhí)行、由誰執(zhí)行、執(zhí)行結果如何，進行實時監(jiān)控管理和追溯。此系統2006年9月投入使用并不斷完善[4]。藥物執(zhí)行流程中利用條形碼進行藥物的發(fā)送和接收，各護理單元護士通過掌上電腦(PDA)進行藥物接收和患者身份核對，同時通過條形碼識別詳細的藥物執(zhí)行任務并確保執(zhí)行時間的正確性，形成可追溯的記錄系統。制定標準化給藥流程，醫(yī)生電子化錄入醫(yī)囑→護士核查后發(fā)送至藥房→藥師審核電子處方→配置中心進行藥物收費及配置→藥房工人送藥物至病房→護理單元護士刷碼接收藥物→護士掃碼核對后執(zhí)行用藥→掃描后執(zhí)行時間自動記錄?？诜幬飭尾桶b(其中餐前及高風險藥物再進行單包裝)，護士按執(zhí)行時間段掃碼核對后給藥。

2 效 果

2.1 床位資源利用情況 2010年至2012年，在不加床的前提下，全院護理單元年床位使用率在95.58%～96.20%，平均住院日7.5～8.7 d，年床位周轉次數39.95～50.00次。

2.2 護理管理質量檢查情況 通過執(zhí)行閉環(huán)式給藥追溯系統與系統使用前相比，護士使用PDA刷碼核對患者身份，使醫(yī)囑執(zhí)行正確率和藥物宣教記錄符合率均>99%，給藥錯誤發(fā)生率由2010年0.51次/千床日降至2011年0.42次/千床日。SBAR交流模式進一步規(guī)范了護士間的交接流程，保證了溝通的快速和有效性，以一普外科病房患者置管交接為例評價效果，檢查實施后的護理單元間交接表，交接完整性由實施前2009年的68%(34/50)提升至2010年的90%(54/60)。各年度全面護理質量巡查結果見表1。

表1 各年度全面護理質量巡查結果

2.3 持續(xù)質量改進 2011年本院各護理單元共完成持續(xù)質量改進項目29項，如預防導管相關性尿路感染、呼吸科危重患者目標化管理、改善骨科手術的術前禁食時間、標準化健康教育電子共享平臺的建立及應用等，這些質量改進項目均基于各護理單元在護理質量監(jiān)控體系中找出的改進點，通過立項改進來實現質量的穩(wěn)定和提升。

3 體 會

3.1 完善的制度是質量保證的前提 制度是精心安排的質量線索，可行性是至上的，護理標準化管理是確保質量提升的有效途徑。制度規(guī)范下的多部門合作、工作流程不斷優(yōu)化、護士角色拓展等實踐，均對護理單元的標準化管理起到積極的推進作用，保證了各護理單元管理有章可循，相互監(jiān)督和相互促進。各護理單元在醫(yī)院及護理部的領導下始終以患者為中心進行制度和流程的設計，護理質量巡查得分的持續(xù)提升及各護理單元監(jiān)控數據的穩(wěn)定性，標識著標準化制度下的管理成效初顯。

3.2 標準化的時效性是管理質量有效的關鍵 隨著醫(yī)學科學的進步、技術的改進、醫(yī)院管理水平的提高、資源配置的變更等因素，必然造成標準具有時效性，沒有時效性的標準，必然是失去控制能力的標準[1]。在臨床實踐過程中，需要注意標準的時效性，護理單元對各項工作標準進行追蹤和及時的修訂，保證其時效性。

3.3 護理單元實施標準化管理的優(yōu)勢

3.3.1 提升了護理質量 在質量管理過程中，醫(yī)院努力進行標準化的流程設計，努力為患者創(chuàng)建安全的醫(yī)療環(huán)境，這是提高質量的關鍵切入點。在管理過程中結合實踐開展流程的合理化改進，完善標準化監(jiān)測，以此持續(xù)改善工作效率，彰顯優(yōu)質護理的內涵，體現護理工作的價值，最終達到護理質量的提升。本文資料顯示，建立標準化急救支持系統保證了各護理單元搶救的有序性和搶救流程的標準化，為患者提供更及時、有效的搶救，也為各護理單元心肺復蘇患者搶救的標準化提供有力的保障，2010年至2012年危重病搶救成功率由87%上升至91%；標準化交流模式的引入，促進了醫(yī)護人員之間正確、快速的傳遞患者信息，減少了錯誤發(fā)生。

3.3.2 降低了給藥錯誤發(fā)生率 美國醫(yī)療機構評審聯合委員會國際部(Joint Commission International,JCI)醫(yī)院評審標準第四版藥物管理的最新標準提及，確保在正確的時間把正確的劑量發(fā)放給正確的患者。條形碼作為一種可印制的計算機語言，是迄今為止在自動識別、自動數據采集中應用最普遍、最經濟的一種信息識別技術[5]。護理單元給藥追溯系統的建立，使給藥流程通過條形碼執(zhí)行形成了可追溯的過程，從而確保了患者的用藥安全，給藥錯誤發(fā)生率由0.51次/千床日降至0.42次/千床日。

3.3.3 床位資源得到充分利用 本院打破國內傳統醫(yī)院按?？破矫媸兆』颊叩哪Ｊ?，建立并逐漸完善了立體收住患者模式—護理單元床位中心化管理。此模式對醫(yī)院床位資源及患者信息進行整合，根據病情輕重緩急，合理有序地安排患者到最適宜的病區(qū)治療，緊密的各部門銜接，使患者需求與床位資源達到最優(yōu)化匹配。資料顯示，全院護理單元年床位使用率從95.58%上升至96.2%，平均住院日從8.7 d減少至 7.5 d，年床位周轉次數由39.95次上升至50.00次，提示護理單元標準化管理促進醫(yī)院床位的中心化管理，同時床位的中心化管理也進一步促進了護理的同質化。

3.3.4 提高了患者滿意度 標準化的護理管理充分體現了全人護理的理念。各護理單元根據專科特點及全科技能，細化制度、護理常規(guī)，規(guī)范了以患者為中心的各項服務流程，系統評估患者，護士充分和患者產生互動，從而穩(wěn)步提升患者滿意度。本文資料顯示，近幾年患者滿意度均保持在96%以上，每年呈穩(wěn)步上升趨勢，充分顯示了護理單元標準化管理已顯示成效。

參考文獻：

[1] 陳慶利，徐迪雄.論醫(yī)院標準化管理現代化[J].重慶醫(yī)學,2007,36(1):9-12.

[2] John ST.SBAR Communication Standardization in Arizona [EB/OL].[2010-05-19].http.//www.azhha.org/patient_safety/documents/sbar toolkit_001.pdf.

[3] 徐曉曉,秦建芬,呂婷婷.SBAR交流模式在外科護理單元間的交接及匯報病情中的應用[J].護理與康復,2011,10(9):805-806.

[4] 潘紅英,鄭三偉,鐘芳芳,等.藥物醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統的設計及應用[J].中華護理雜志,2012,47(9):818-820.

[5] 劉影剛.醫(yī)院藥品條碼化管理系統的設計與實踐[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2008,25(2):216-217.