黃劍芬，吳愛琴，胡慧英，陳銀仙，張蓮萍，何黎波

(1.桐廬縣第二人民醫(yī)院，浙江桐廬 311519；2.桐廬縣衛(wèi)生局，浙江桐廬 311500)

自2005年全國推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來，區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院患者迅速增加，但護理管理工作滯后，護理質(zhì)量存在較多問題?！耙钥h帶鄉(xiāng)”依托式幫促是依托縣醫(yī)院先進的管理理念和較為強大的技術(shù)力量，對區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院進行全方位的指導(dǎo)、帶教，以提高區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護理質(zhì)量和技術(shù)水平。2010年6月至 2011年10月，由桐廬縣第二人民醫(yī)院(以下簡稱縣二院)護理部牽頭，縣衛(wèi)生局醫(yī)政科、縣護理質(zhì)控中心協(xié)調(diào)桐廬縣第一人民醫(yī)院(以下簡稱縣一院)、桐廬縣中醫(yī)院(以下簡稱縣中醫(yī)院)和桐廬縣婦幼保健院(以下簡稱縣婦保院)護理部對全縣13家區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的護理工作質(zhì)量實施了“依托縣醫(yī)院、以縣帶鄉(xiāng)”的幫助和促進工作，取得了較好成效。筆者總結(jié)一年多來幫促工作的體會，以期為各地同行提供借鑒和參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 13家區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院有護士70人，均為女性；年齡20～54歲，其中20～30歲29人、31～40歲25人、>40歲16人；學(xué)歷：本科4人，大專20人，中專45人，初中1人；職稱：主管護師20人，護師12人，護士31人，未評定職稱7人；護理工作年限：≤5年27人，6～10年8人，11～20年22人，>20年13人；培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況：社區(qū)護士培訓(xùn)29人次，急診、醫(yī)院感染培訓(xùn)5人次，縣級及以上醫(yī)院進修15人次，目前在讀大專22人、本科14人；注冊執(zhí)業(yè)護士63人，非注冊執(zhí)業(yè)護士7人；正式在編39人，編外13人，合同工18人；13人兼職醫(yī)院感染管理、藥房、收費等工作，10人在非護理工作崗位。除2家衛(wèi)生院未設(shè)床位外，11家區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院共有床位216張，但只有2家衛(wèi)生院在收治住院患者；3家衛(wèi)生院開展護理質(zhì)量自查。

1.2 方法

1.2.1 區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護理管理現(xiàn)狀調(diào)查 為更好實施幫促，對區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護理管理現(xiàn)狀進行調(diào)查。自設(shè)區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院管理現(xiàn)狀調(diào)查表，內(nèi)容包括護理管理體系、人力資源配置、規(guī)章制度、護理質(zhì)量、護理人員知識結(jié)構(gòu)5維度42條目。調(diào)查結(jié)果如下。

1.2.1.1 護理管理體系不健全 92.3%衛(wèi)生院沒有獨立的護理管理體系，管理人員不知道如何進行護理質(zhì)量管理；69.2%無正式任命的護士長及相應(yīng)待遇，由院長口頭指派，負責(zé)日常事務(wù)；所有管理人員與其他護士一樣輪班，工作內(nèi)容沒有區(qū)別，主要精力放在治療護理與領(lǐng)用物品等一般性事務(wù)上，工作重心偏移，無暇顧及護理管理工作，且均未參加過系統(tǒng)的管理知識培訓(xùn)。

1.2.1.2 人力資源匱乏和管理不到位 除未設(shè)床位的2家衛(wèi)生院外，11家衛(wèi)生院均存在未達到國家規(guī)定的床位與護士比1∶0.4或浙江省護理中心規(guī)定的搶救床位與在崗護士數(shù)之比1∶2～2.5的編制標(biāo)準(zhǔn)，有近一半的護士為編外或院聘合同工，護士更換頻繁、臨床經(jīng)驗不足、護理技術(shù)水平低；存在兼職、從事非護理工作及無執(zhí)業(yè)證人員單獨上崗現(xiàn)象，護理業(yè)務(wù)范圍界定不規(guī)范，人員分工不明確。

1.2.1.3 規(guī)章制度不完善 13家衛(wèi)生院的護理管理制度不健全，無護理工作流程、護理操作程序與標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)衛(wèi)生院的工作制度和職責(zé)陳舊，無護理質(zhì)量及安全分析討論例會。

1.2.1.4 護理質(zhì)量管理滯后 護理環(huán)節(jié)質(zhì)量的過程控制不到位，沒有明確統(tǒng)一的終末質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。10家衛(wèi)生院未開展護理質(zhì)量自查，3家開展護理質(zhì)量自查但不規(guī)范，普遍存在的護理質(zhì)量問題主要有搶救藥品使用與管理不規(guī)范、安全防范工作落實不到位、健康教育未切實開展、基礎(chǔ)護理不規(guī)范、護理文書書寫不規(guī)范、應(yīng)急能力差、操作合格率低及消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)等問題。

1.2.1.5 護理人員知識結(jié)構(gòu)不合理 13家衛(wèi)生院的70名護士中有46名為初中、中專學(xué)歷，61.4%為初級職稱，10%護士未評定職稱，不具備執(zhí)業(yè)資格。13家衛(wèi)生院均無護士“三基三嚴(yán)”[1]培訓(xùn)計劃及記錄，護士接受系統(tǒng)培訓(xùn)的機會很少，不能及時了解和掌握護理學(xué)科的動態(tài)信息和相關(guān)新技術(shù)、新理論，不論是在數(shù)量上、質(zhì)量上都無法滿足社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作職能的需要。

1.2.2 “以縣帶鄉(xiāng)”幫促模式的實踐

1.2.2.1 延伸縣醫(yī)院護理部管理鏈 由桐廬縣護理質(zhì)控中心、縣衛(wèi)生局醫(yī)政科協(xié)調(diào)，根據(jù)縣醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢、功能定位及13家區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的地理位置和服務(wù)范圍，4家縣醫(yī)院分別對口托管3～4家衛(wèi)生院，建立護理業(yè)務(wù)指導(dǎo)體系，形成傳、幫、帶、教指導(dǎo)鏈，構(gòu)建“以縣帶鄉(xiāng)”的幫促模式，對被托管單位在業(yè)務(wù)管理、人才培養(yǎng)、技術(shù)扶持及資源共享等方面進行全方位托管，以提高衛(wèi)生院的護理服務(wù)質(zhì)量和效能。以縣二院為研究主體，負責(zé)幫助建立和完善規(guī)章制度、工作流程、護理操作程序與標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，完善崗位職責(zé)。

1.2.2.2 建立資源共享平臺 建立緊密的協(xié)作關(guān)系，采取“請上來、沉下去”的培訓(xùn)模式。各區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院可隨時聯(lián)絡(luò)縣醫(yī)院各科室護士長，咨詢相關(guān)?？谱o理或管理問題；各縣醫(yī)院護理部定期派護士長或護理骨干下鄉(xiāng)，開展各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)、健康教育指導(dǎo)，為被托管衛(wèi)生院引入先進的護理管理理念，進行臨床護理質(zhì)量管理指導(dǎo)，開展護理人員“三基”培訓(xùn)和考核；利用移動e管家信息平臺、電話、公共郵箱發(fā)布信息，通知各衛(wèi)生院下載相關(guān)資料，組織學(xué)習(xí)，區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院派人員參加縣醫(yī)院定期組織的操作培訓(xùn)、專題講課及研討，及時了解和掌握護理學(xué)科新動態(tài)；區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院有計劃地安排新上崗及在職護士或骨干到托管醫(yī)院免費學(xué)習(xí)進修或崗位培訓(xùn)1～3個月；在職縣醫(yī)院護士在晉升職稱前到衛(wèi)生院進行社區(qū)護理實踐3個月，使護理人力資源得到共享，同時也加強了交流，有利于共同提高。

1.2.2.3 建立護理質(zhì)量控制體系 由區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院質(zhì)控員、護士長及縣醫(yī)院護理部組成三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，明確各自職責(zé)，把好護理質(zhì)量關(guān)。根據(jù)衛(wèi)生院的工作內(nèi)容，把護理工作劃分為6大項目進行質(zhì)控，包括基礎(chǔ)護理、護理文書書寫、護理技術(shù)操作、消毒隔離、急救物品管理、健康教育，均按浙江省二級乙等綜合性醫(yī)院護理質(zhì)控檢查評分標(biāo)準(zhǔn)[2]進行檢查，根據(jù)《桐廬縣護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，縣醫(yī)院每項目合格分≥90分，要求衛(wèi)生院按縣醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量控制。各衛(wèi)生院每月對質(zhì)控項目進行自查，每季度大檢查；縣護理質(zhì)控中心、縣衛(wèi)生局醫(yī)政科及各縣醫(yī)院護理部每2～3個月對13家區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的護理質(zhì)量進行抽查，了解護理質(zhì)量控制狀況，存在問題當(dāng)場反饋并幫助制定和落實整改措施，每半年對托管的區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院進行1次全面的護理質(zhì)量檢查，檢查后召開全縣護理質(zhì)控會議，對檢查情況進行匯總通報、分析和討論。

1.2.3 評價指標(biāo)及方法

1.2.3.1 評價指標(biāo) 護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：按浙江省二級乙等綜合性醫(yī)院護理質(zhì)控檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護理、護理文書書寫、護理技術(shù)操作、消毒隔離、急救物品、健康教育每個項目100分制；患者滿意度：自行設(shè)計調(diào)查表，內(nèi)容包括輸液時護士向您告知輸液的注意事項、當(dāng)您靜脈輸液時護士經(jīng)常來巡視、護士為您簡要說明需要做的檢查操作及用藥指導(dǎo)、護士告訴您遇到緊急情況時如何呼叫醫(yī)務(wù)人員、當(dāng)您需要時能否隨時找到護士、當(dāng)您需要時護士能否給您協(xié)助、您對護士的服務(wù)態(tài)度是否滿意、您對護士的護理技術(shù)是否滿意、您對護士的儀表儀容和舉止是否滿意共9條目，總分100分，≥90分為滿意；管理人員管理知識：參考有關(guān)文獻[3]自擬管理知識試題，內(nèi)容包括管理概念、管理職能、溝通與沖突、護理質(zhì)量控制、法律法規(guī)等，總分100分，≥60分為合格，≥90分為優(yōu)秀。

1.2.3.2 評價方法 在實施幫促前1月及實施幫促后6月、12月分別對13家衛(wèi)生院進行護理質(zhì)量及患者滿意度、管理人員管理知識測評。

2 結(jié) 果

實施幫促前1月及實施后6月、12月，13家衛(wèi)生院護理質(zhì)量檢查及患者滿意度和管理人員管理知識測評結(jié)果見表1。

表1 13家衛(wèi)生院不同時間護理質(zhì)量檢查及患者滿意度和管理人員管理知識測評(次，%)

3 體 會

3.1 “以縣帶鄉(xiāng)”模式可提高區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的護理工作質(zhì)量 多樣化管理模式是護理管理發(fā)展趨勢[4]。利用縣醫(yī)院先進的管理理念以及豐富經(jīng)驗，針對調(diào)研結(jié)果及區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的特點，協(xié)助建立一套系統(tǒng)、科學(xué)的規(guī)章制度，通過嚴(yán)格執(zhí)行制度實施有效的管理；利用縣醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的人力資源及資源共享平臺，將護理工作知識、信息及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)技能輻射到各區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院；建立縣-區(qū)鄉(xiāng)質(zhì)控體系，按高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求定期檢查評估護理工作質(zhì)量，形成縣-區(qū)鄉(xiāng)聯(lián)動的護理管理機制，使衛(wèi)生院護理工作持續(xù)改進。本文資料顯示，實施幫促后第6月、第12月，13家衛(wèi)生院護理質(zhì)量檢查及患者滿意度和管理人員管理知識測評均有提高；護理文書書寫質(zhì)量在幫促前后比較改善不明顯，分析原因與樣本量少有關(guān)，因區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院患者少，84.6%衛(wèi)生院沒有收治住院患者。實踐證明，依托縣醫(yī)院是全面提高區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護理質(zhì)量行之有效的好方法。

3.2 對區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院實施護理工作幫促的啟示 “以縣帶鄉(xiāng)”幫促模式的實踐對護理工作有以下幾方面啟示：護理工作幫促宜采取縣醫(yī)院護理部-區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護士長垂直管理模式，同時不斷完善各項規(guī)章制度及評價體系，定期對區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護士長工作進行考核；根據(jù)對口支援單位需要，縣醫(yī)院選派技術(shù)好、能力強、有責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度好的護理骨干到基層掛職，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等；加大縣醫(yī)院對區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院人、財、物的投入，成立培訓(xùn)中心，制定各級各類人員培訓(xùn)計劃，衛(wèi)生院新招聘護士先經(jīng)縣醫(yī)院輪訓(xùn)1～2年后再調(diào)派到各區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院，每年有計劃地安排護士和管理人員到縣醫(yī)院進修、學(xué)習(xí)，以提升區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院護士的護理能力和水平；縣醫(yī)院高年資護士已基本具備社區(qū)護士素質(zhì)者[5]，可考慮下鄉(xiāng)工作，在待遇上實行優(yōu)惠，繼續(xù)發(fā)揮其傳、幫、帶作用，并積累社區(qū)護理工作經(jīng)驗，更好地指導(dǎo)教學(xué)；在職縣醫(yī)院護士在晉升職稱前輪流下鄉(xiāng)[6]，進行社區(qū)護理培訓(xùn)和實踐，工作3～5年后可輪流到衛(wèi)生院工作，并可作為晉升晉級的硬性條件，既提高了護士的社區(qū)護理理論水平和工作能力，也有利于人力資源的共享和合理調(diào)配；鼓勵護理專業(yè)畢業(yè)生到農(nóng)村工作[7],制定優(yōu)惠政策，合同制護士與在編護士一視同仁，想方設(shè)法留住護士，穩(wěn)定護理隊伍；為護士提供更多的學(xué)習(xí)機會，鼓勵自學(xué)或函授學(xué)歷教育，采取各種形式的多學(xué)科技能培訓(xùn)，加強職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，以適應(yīng)人民群眾不斷增長的護理需求。

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